CHAPITRE T

Sous l'influence des idées de Dupuytren et de Tillaux, on a vécu pendant un certain temps dans un grand optimisme et

lon. pensait que toute fracture de Dupuüvytren bien traitée se

consolidait toujours en bonne position et que la fonction était

rendue ad integrum. En 1906, M. Chaput, dans un rapport qu'il

donna à la Société de Chirurgie, préeisa l'opinion qui, peu à

peu, s'était établie dans la Société depuis les deux grands chirurgiens, à savoir que bien souvent les résultats fonctionnels étaient médiocres ou même mauvais dans le traitement de la fracture de Dupuytren, dans les deux tiers des cas, disait même M. Chaput. Ce même pessimisme se retrouve plus tard dans les travaux de Quénu, Destot et Tanton et dans les dernières discussions de la Société de Chirurgie.

| Pourquoi ces résultats si décourageants. et pourquoi voit-on les infirmes du Dupuytren si nombreux, plus nombreux que pour les autres fractures? Quand on lit les observations publiées traitant de fractures anciennes de Dupuytren vicieusement consolidées, on s'aperçoit qu'il y a de nombreuses causes qui peuvent les expliquer. Les unes sont imputables au malade, d'autres au médecin, d’autres enfin dépendent de la variété de fracture

que l’on à à traiter. C’est ce que nous allons essayer de .montrer.

Parfois on voit des malades venir consulter qui ont eu une fracture et n'ont jamais voulu se faire soigner; ils ne s'y rési-

gnent que parce qu'ils deviennent de plus en plus infirmes et ne peuvent plus vaquer à leurs occupations. Il arrive aussi que la malléole interne saillante a causé une escarre et que le blessé vient à l'hôpital pour se faire panser. Mais, de plus en plus, cette catégorie de malades tend à disparaître, à mesure que se développent les secours médicaux et que la population apprend à venir consulter.

Il y à aussi toute une classe de malades dont on ose à peine dire à qui ils doivent leur infirmité. Mais cela encore disparaîtra. L'ignorance du médecin en matière de fracture a de trop graves conséquences et le développement des syndicats ouvriers fera payer trop cher au docteur son incompétence médicale, pour qu'il puisse longtemps encore se désintéresser de cette question. Toujours est-il qu'actuellement on peut encore voir des fractures qui n'ont pas été soignées pour telles, mais pour de simples entorses. Ou bien la fracture a été diagnostiquée, mais le médecin a méconnu la présence d’un fragment osseux ou d’un diastasis qui s’opposaient à la réduction ou à la contention, soit par ignorance, soit parce qu'il a négligé de faire faire des radiographies. Les déformations ont réapparu dès les premiers pas et sont devenues définitives.

D'après ce que nous avons dit du traitement de la fracture récente, on peut prévoir toutes les erreurs qui pourront être commises au cours de cette période : mauvaise position du pied dans le plâtre, absence de contrôle radiographique pendant la consolidation, absence de soins après enlèvement de l'appareil (massages, mobilisation des articulations), marche trop rapide, etc... Ce sont parfois ces fautes d'attention, ces erreurs de traitement qui sont les causes des grosses déformations que l’on voit apparaître plus tard.

Destot a signalé aussi des cas où Je médecin, ayant lu les bons résultats du massage dans certaines fractures, l'applique à tort dans ces grosses fractures du cou-de-pied et arrive à des désastres. Mais c’est une rareté maintenant.

Disons aussi, à la défense des médecins, qu'il y a des

malades très bien soignés qui se rendent seuls responsables de leur infirmité par leur indocilité. Soit qu'ils ne veuillent pas supporter le plâtre, soit qu'ils veuillent marcher trop tôt sans soutien sur un cal encore très malléable.

En dehors de ces causes qui sont imputables au malade ou au médecin, 1l en est qui tiennent à la fracture et avec lesquelles les chirurgiens les meilleurs et les plus expérimentés ont eu à lutter. Causes qui rendent la réduction de la fracture de Dupuytren souvent très difficile et parfois même impossible sans intervention sanglante, et cela sitôt après l'accident. C’est l'irréductibilité primitive, que nous allons étudier maintenant.

En premier lieu vient la contracture. C’est elle qui gêne toujours dans toute réduction de fracture. Même, chez un sujet fortement musclé ou très nerveux, elle peut exister à un tel degré que le pied semble figé dans son attitude vicieuse et que l’on ne peut arriver à le corriger. C’est surtout dans des cas de ce genre que l’anesthésie sera d'un grand secours et indispensable. |

Comme nous l'avons déjà vu, le mauvais état de la peau peut gêner la réduction et la contention. Le chirurgien n'a plus de prise sur un cou-de-pied couvert de plaies, et nous avons vu, dans l'observation de M. Quénu, l'avantage de l'appareil de Lambret dans des cas de ce genre.

Parfois, 1l s’est fait un tel épanchement de sang et de sérosité dans l'articulation tibio-tarsienne ou entre les fragments osseux, que la coaptation de ces fragments ne se fait plus, ce qui. retardera d'autant la consolidation. Dans ces cas-là, le cal reste longtemps malléable, et si le malade marche trop tôt, les déformations se reproduiront très vite sous l'effet du poids du corps. Même, M. Quénu a vu dans l’hématome une cause possible de non-réduction du diastasis tibio-péronier inférieur. Pour produire ce diastasis, 1l y a non seulement des déchirures ligamenteuses, mais le périoste aussi est déchiré, ce qui donne lieu à un hématome intertibio-péronier. Il peut être assez important pour empêcher primiivement le péroné de revenir

dans sa loge tibiale. Aussi M. Quénu a-t-1l pensé que, dans les fractures de Dupuytren avec diastasis, 1l serait peut-être bon dé mettre un pansement compressif sur le cou-de-pied pendant trois à quatre jours pour aider à la résorption de l’hématome: On ne ferait la réduction qu'à ce moment, comme le conseillait Destot.

L'irréductibilité immédiate peut tenir aussi à une interposition ligamenteuse ou musculaire. On comprend que cette interposition empêche la parfaite coaptation des fragments et: elle peut même empêcher les os ou les fragments déviés ou luxés de reprendre leur place normale. C’est une cause rare d’irréductibilité primitive; on ne ete que le cas de Verneuil. Mais peu à peu ces fragments ligamenteux et musculaires subiront une transformation fibreuse et rendront la correction de plus en plus difficile, comme dans un cas rapporté à la Société de Chirurgie par M. Quénu : une lame fibreuse empêchait l'astra- gale de réintégrer sa place. Cette lame s'était sûrement formée aux dépens de débris ligamenteux ou musculaires.

Non seulement la déchirure des ligaments peut être, par interposition d'un fragment, une cause d'irréductibilité, mais M. Kirmisson pense que cette déchirure très étendue peut permettre aux différentes pièces osseuses constituant l'articulation tibio-tarsienne de glisser les unes sur les autres avec la plus grande facilité. Ainsi toute réduction et surtout toute contenüon est rendue impossible.

Verneuil et Duplay avaient déjà vu qu'il existait encore une autre cause d'irréductibilité, qui était l'interposition d'un fragment osseux. Nous citerons à ce sujet cette observation de Vignard où la réduction n'avait pu être obtenue. On dut recourir à l'opération, qui montra l'existence d'un peut fragment osseux gros comme un pois, situé contre la face articulaire de la malléole interne et qui empéchait l'astragale de rémtégrer sa loge.

Cette in terposition d'un fragment osseux peut être Le résultat d'une fracture parcellaire du bulbe tibial où de Fune des

malléoles, fractures qui ont, été bien étudiées et classées en ces dernières années par Destot, Quénu et Chaput.

Nous commencerons l'étude de ces fractures, qui viennent compliquer la fracture de Dupuytren et la rendre souvent irréductible, par l'exposé des lésions que peut présenter la malléole interne. Nous avons déjà vu que l’arrachement du ligament latéral interne équivalait séméiologiquement à la fracture de la malléole interne; la réduction n’est pas rendue plus difficile par ce fait; tout au plus, la cicatrisation ligamenteuse étant lente, cela pourra-t-il agir comme cause favorisante de la déviation secondaire. Mais la malléole interne en général est fracturée au sommet, à sa partie moyenne ou à sa base, et, séparée ainsi du tibia, elle se déplace. Elle peut être rejetée en dedans, ce qui produit un élargissement de la mortaise, ou. plutôt déviée en dehors; quelquefois même, elle vient se placer sous la surface articulaire du tibia et empêche ainsi l’astragale de reprendre sa place. La malléole interne peut encore être refendue verticalement par un trait de fracture qui en même temps sépare la lèvre postérieure du tibia du reste de l'épiphyse. Mais cette dernière variété de fracture tient plus sa gravité immédiate du fait qu'il y a un fragment marginal postérieur que de la fracture de la malléole interne elle-même.

Dans l'étude de l'anatomie pathologique des variétés de fractures de la malléole externe dans le Dupuytren, nous allons trouver beaucoup plus de causes d'irréductibilité que du côté de la malléole interne.

Dans le Dupuytren bas, le fragment inférieur du péroné est souvent complètement indépendant, flottant, et nest plus retenu à l'astragale et au calcanéum que par les ligaments latéraux externes. Ainsi rien ne s'oppose à la déviation du pied en dehors, et si cette déviation est facile à réduire, il est par contre très difficile de la maintenir réduite, car l’astragale n'est plus retenu et se dévie à nouveau.

Dans le Dupuytren haut, un autre cas se présente, sur lequel a particulièrement insisté M. Quénu. Quand il ny a pas de

» m) BONNET-PAPILLAULT, lractures. El

diastasis tibio-péronier inférieur, les ligaments n'ayant pas cédé, il peut se produire une bascule du fragment inférieur du péroné, l'articulation tibio-péronière ‘inférieure en étant le pivot. Le sommet de la malléole est fortement dévié en dehors, tandis que la partie supérieure du fragment est déjetée en dedans. Il'en résulte un élargissement de la mortaise difficile à corriger dans la fracture récente et qui peut être la cause d’une déviation secondaire au moment des premiers pas, comme l'ont démontré Sebileau et Blaise, Nélaton, Quénu et Broca.

Si dans le Dupuytren le fragment inférieur du péroné est libéré, soit par arrachement des ligaments tibio-péroniers inférieurs, soit par la place même du trait de fracture, on conçoit que cette malléole libre puisse remonter le long du péroné et que l’astragale non retenu par laitelle externe soit comme flottant. Difficilement on arrivera à maintenir le pied dans une bonne attitude, et dès que le malade essaiera de marcher, le pied, de nouveau, se remettra en valgus.

Ilest encore une variété de trait de fracture du péroné signalée ‘par Destot et qui parfois complique la fracture de Dupuytren et la rend difficilement réductible : c’est le trait de fracture très oblique qui crée un diastasis spécial interosseux et dont nous parlerons plus loin ainsi que du diastasis provenant d'une fracture de la marge antérieure du péroné. Ces deux formes de diastasis peuvent être un obstacle à la réduction immédiate.

Nous savons aussi que la fracture de Dupuytren peut se compliquer d'une fracture du bulbe tibial, qui peut être une cause d’irréductibilté primitive. Nous ne nous étendrons pas ici sur les fractures de la lèvre antéro ou postéro-externe de Ja goutüère péronière du ‘bia, ni sur le fragment externe de Tillaux, nous réservant d'en parler au sujet du diastasis. Dès maintenant, nous pouvons déjà dire que ces fractures libèrent des fragments osseux qui s'interposent entre le tibia et le péroné et rendent toute réduction impossible.

Nous avons dit qu'à la fracture de Dupuytren pouvait s'ajouter encore une fracture du bulbe tibial. Fréquemment,

une fois sur dix, a dit Destot, c’est une fracture de la lèvre postérieure ‘du tibia. Si le: fragment est petit, 1l peut ne provoquer ‘aucune déformation spéciale et passer ‘inaperçu au moment de l'accident; toutefois, plus tard, 1l pourra être le siège d'exostoses qui seront douloureuses, gênantes dans l'extension du pied sur la jambe et qui ramèneront le malade vers son chirurgien. Mais le fragment marginal postérieur peut être gros et emporter avec lui une partie de la surface articulaire inférieure du tibia, jusqu’à la moitié de cette surface. On comprend les troubles que cette fracture peutapporter dans la sustentation : l’astragale glisse en arrière, n'étant plus retenu par le butoir que forme la lèvre postérieure du tibia. M. Quénu a bien démontré que la marginale postérieure n'était pas suffisante à elle seule:pour produire la duxation du pied en arrière; mais il a conclu qu’on devait y penser dans l'immense majorité des cas où l’on observe cette luxation. L’astragale glisse d'autant plus en arrière que, bien souvent, le fragment postérieur remonte le long de la face postérieure du tibia parfois jusqu'à 7 ou 8 centimètres au-dessus de l'interligne tibio-tarsien. Quand on essaye de réduire ces fractures, on voit la luxation postérieure du pied se reproduire dès qu'on relâche un peu la traction; c’est le type de la luxation récidivante primiive. La récidive se produit, dit Destot, grâce à la contracture du triceps sural, la moitié antérieure: du plateau tibiai glisse invinciblement sur la poulie astragalienne., le bulbe tibial vient. faire saillie en avant. C’est dans ces cas où le ch1rurgien ne peut arriver à un bon résultat que l’on a pensé à l'intervention sanglante prinutive : ablation ou vissage du fragment: mais ceci sort de notre sujet.

Moins souvent on constate une fracture de la lèvre antérieure du tibta. Si le fragment est petit, 1l ne sera gênant que plus lard, parce qu'il sera le point de départ d'une exostose qui gènera la flexion, provoquera par irritation une exostose sur le col de l’astragale el ainsi sera la cause d’une arthrite. Mais si

le fragment est gros, d'emblée il aggravera la fracture. L'astra-

gale, n'étant plus retenu en avant, glisse, d’où subluxation du pied en avant, récidivante aussi. Naturellement la fracture marginale antérieure est d’un pronostic d'autant plus grave que le fragment est plus gros et détruit le € pilon tibial ».

L'extrémité inférieure du tibia peut, non seulement présenter des fractures parcellaires, mais aussi un éclatement de toute l’épiphyse, soit qu'il y ait trois fragments : un antérieur, un postérieur et un troisième médian représenté par la diaphyÿse, soit qu'il y ait un éclatement véritable de toute l'épiphyse avec engrènement des fragments. On conçoit que si de telles lésions s'ajoutent à une fracture de Dupuytren, il est difficile de faire une bonne réduction et que le mieux soit de laisser consolider dans la meilleure attitude possible, quitte à corriger plus tard.

Outre l’interposition ligamenteuse, musculaire ou osseuse, il y à encore une lésion qui peut venir compliquer la fracture de Dupuytren et gêner sa réduction : c'est le diastasis de l’articulation tibio-péronière inférieure. C’est une complication des plus graves, car il est difficile et parfois même impossible de réduire ce diastasis. C’est une cause d'irréductibilité primitive et de déviation secondaire, car, s’il n’est corrigé, l’astragale flottant se déviera à nouveau sous l'effet du poids du corps.

M. Quénu, en 1907, dans la Revue de Chirurgie, en a le premier donné la définition et a dit que & le diastasis est l’écartement permanent de deux surfaces articulaires habituellement en contact ». Le diastasis tibio-péronier inférieur peut aller de quelques millimètres à 3°%,5.

Difficilement, le chirurgien réduit le diastasis, et c’est d’une telle gravité pour Favenir fonctionnel du cou-de-pied, que l’on ne saurait trop y veiller et faire radiographier le malade après la réduction pour s'assurer qu'elle est bien obtenue. Le diastasis est grave, car c'est une véritable dislocation de la mortaise, dont les joues écartées ne retiennent plus l’astragale. Ainsi, on pourra aisément corriger le valgus, mais non moins facilement, il pourra se reproduire, car rien n’empèchera

l'astragale de se dévier à nouveau.

La difficulté de réduction du diastasis tibio-péronier inférieur vient de ce que l’on a peu de prise sur le fragment péronier inférieur et qu'il est très difficile d'agir efficacement sur un cou-de-pied bien souvent très œdématié. C’est pour cela que Destot conseillait de mettre les premiers jours un pansement compressif sur le cou-de-pied pour diminuer l'œdème; ensuite on pouvait tenter la réduction ; mais pour corriger le diastasis, il faisait mettre une bande d'Esmarch autour du cou-de-pied, avant l'application du plâtre.

Ainsi le diastasis seul est déjà difficile à réduire; mais bien souvent la difficulté est augmentée par le fait d'une autre lésion qui se surajoute au diastasis et le complique. Pour parler d’abord des cas les plus simples, nous signalerons l'hématome intertibio-péronier, dont nous avons déjà parlé. Il peut empècher le péroné de réintégrer sa loge tibiale; mais un pansement compressif pendant quelques jours le fait disparaître et on se retrouve en présence d'un d'astasis pur.

Il est une complication du diastasis que l’on comprendra aisément si l'on admet que l'un des ligaments tibio-péroniers peut ne pas céder mais arracher sa surface d'implantation, soit sur le tibia, soit sur le péroné. Il y aura ainsi, entre le tibia et le péroné, interposition d’un fragment osseux, qui rendra le diastasis irréductible d'emblée. C’est ce qui se trouve réalisé dans le cas où le ligament tibio-péronier antérieur arrache la marge antérieure du péroné, ce qui est rare : c’est la fracture de Wagstaffe, étudiée aussi par Leroux et Lefort. C'est ce qui s'était produit dans le cas de Voillemier, dont on peut voir la pièce au Musée Dupuytren. Mais ce ligament peut aussi arracher la lèvre antérieure de la gouttière péronière du tibia : c’est la fracture en coin d’Astley Cooper. Le ligament tibio-péronier postérieur arrache parfois la lèvre postérieure de la gouttière péronière du tibia. Quant au fragment externe de Tillaux, on peut considérer qu'il est l’arrachement de la gouttière péronière du tibia en totalité.

Jusqu'ici nous avons supposé que l’un ou l’autre des liga-

ments tibio-péroniers avait cédé, créant de ce fait un diastasis vrai, Mais, ainsi que l'ont fait remarquer Quénu, Clermont, Chaput, Destot et Volkmann, il peut se faire que les ligaments restent indemnes et qu’il ne se produise que l’une des fractures précitées. C’est ce qu'on a appelé le diastasis intraosseux. Comme on le voit, 1l peut se produire soit dans le tibia, soit dans le péroné. On conçoit facilement qu'il sera presque impossible de coapter : exactement les fragments et que dans ces cas-là on n'arrive bien souvent qu'à de médiocres résultats.

À propos du diastasis intraosseux, nous ferons remarquer que ce diastasis peut tenir uniquement à la direction du trait de fracture péromier. C’est ce qui arrive dans le cas où ce trait de fracture est très oblique, séparant un fragment inférreur malléolaire plus ou moins fixé par le ligament tibio-péronier et un fragment supérieur qui reste solidement fixé à la gouttière tibiale. °

: Nous avons dit que le diastasis pouvait atteindre 3,5. Il n'est pas rare, alors, de voir le bord externe de la poulie astra- ‘galienne s'engager entre le tibia et le péroné, comme dans l’observation de Polaillon, et la réduction est impossible.

Naturellement, plus on attend pour réduire le diastasis, plus la difficulté augmente. Grâce aux arrachements périostiques, il se forme des ostéophytes, et les brides ligamenteuses devenues fibreuses sont autant d'obstacles qui empêchent le péroné de reprendre sa place.

Pour en finir avec les causes d'irréductibilité primitive, nous citerons encore les fractures du tarse, qui peuvent s'ajouter à là fracture de Dupuytren et compliquer sa réduction. Ce sont les fractures de l’astragale que l’on rencontre souvent associées à la fracture marginale antérieure. C’est là un élément qui assombrit le pronostic et que nous retrouverons comme complication importante de la fracture ancienne: Mais l’astragale non fracturé, cause, par sa seule déviation, une gêne à la réduction de la fracture de Dupuytren, parce qu'il entraîne

avec lui la malléole externe et de ce fait cause un élargissement de l’écartement malléollaire.

Souvent des chirurgiens ont publié des observations de fracture de Dupuytren qu’ils avaient bien réduites au moment de l'accident et dont ils avaient vu les déformations, les déviations réapparaître dans le plâtre ou à la sortie de l'appareil, ou parfois de longs mois après l'accident. Ce sont les déviations secondaires, dontnous allons nous occuper maintenant.

Nous ne nous attarderons pas aux déviations qui réapparaissent dans le plâtre et qui tiennent à ce que l’œdème ayant disparu et l’atrophie musculaire s'étant vite produite, le plâtre, devenu trop grand, ne maintient plus le membre fracturé en bonne. position. Après ce que nous avons dit de la facilité de récidive de la luxation postérieure du pied dans le cas de fracture marginale postérieure, on comprendra aisément, que cette luxation se reproduise dans un plâtre devenu trop grand et que l’on sortira de l'appareil un pied dévié comme au jour de l'accident.

Mais ce qui est bien plus intéressant et ce qui d’ailleurs a été Le sujet d’un grand nombre d'études, ce sont les déviations qui apparaissent après la sortie du plâtre, parfois longtemps après, quand la consolidation semblait obtenue et en bonne attitude.

Il faut tout d’abord éliminer les cas où le malade fait une. nouvelle chute et fracture à nouveau son cou-de-pied au niveau des cals anciens, comme dans l'observation de Routier rapportée par Chaput à la Société de Chirurgie en 1906.

Pour expliquer les déviations secondaires, on a invoqué un retard de consolidation et l’on a pu citer à l'appui le cas de Louart où une fracture bimalléolaire a mis quinze mois à se consolider. IL est bien certain que chez un syphilitique, un cachectique ou un phosphaturique, la consolidation est plus lente. L'état général du malade ne peut pas toujours faire penser à un retard de consolidation. On a dit alors que les déformations réapparaissaient au niveau du cou-de-pied plus

facilement que partout ailleurs, parce que le cal restait mou. Dans ces cas la correction avait été bonne et bien maintenue, mais quand le malade essayait de marcher, le poids du corps faisait fléchir son cal trop malléable et le pied se déviait à nouveau.

Plusieurs théories furent émises pour expliquer cette flexibilité spéciale du cal à ce niveau, Lucas-Championnière invoquait la décalcification par l’immobilisation. Delbet a fait remarquer que la petitesse des fragments empêchait qu'ils fussent suffisamment vascularisés, donc nourris. D'autre part, la synovie, le sang épanché s'interposent entre ces fragments et viennent encore retarder la consolidation. Mais on fait remarquer que les conditions sont les mêmes pour les fractures de la rotule, qui cependant se consolident très bien et rapidement. Mally et Richon ont donné de la flexibilité du cal une tout autre explication. Ils ont montré que la fracture de Dupuytren déterminait une arthrite traumatique de l'articulation tibio-târtienne, qui, par réflexe, occasionnait des lésions des cellules médullaires au niveau des cornes antérieures. Ces lésions du système nerveux expliquent l’amyotrophie, le relàchement ligamentaire, le manque de calcification du cal et par conséquent les déviations secondaires.

Destot et Chaput ont montré, par l'étude de l’histoire de nombreux cas de fractures anciennes de Dupuytren vicieusement consolidées, qu'il fallait bien souvent incriminer une réduction primitive mauvaise, et aujourd’hui, de l'avis de presque tous les chirurgiens, dans l'immense mayJorité des cas, la mauvaise réduction est le résultat de l'insuffisance chiruürgicale.

En étudiant les causes d'irréductibilité primitive, nous avons signalé en cours de route toutes les causes qui pouvaient favoriser plus tard l'apparition de déviations secondaires. Nous rappellerons encore cette erreur qui consiste à croire que l’on a corrigé le valgus quand tout le mouvement de correction s’est passé dans les articulations sous-astragalienne et médio-

tarsienne. Mais souvent la difficulté vient de la fracture ellemême : déviation des fragments, malléole interne déviée en dehors ou en dedans, malléole externe déviée en dehors ou remontée le long du péroné, déviations qui détruisent la mortaise; mauvaise coaplation des fragments tibiaux, qui rend la surface articulaire inférieure du tibia très irrégulière, par suite déplace le centre de pression sur l’astragale, et de ce fait crée la dislocation tibio-tarsienne. Il ne faut pas oublier, comme cause de déviation secondaire, le diastasis vrai ou intraosseux, qui élargit la mortaise et permet ainsi la bascule de l’astragale.

Pour éviter ces déviations secondaires, il faut essayer de bien coapter les fragments pour que le cal puisse se produire rapidement, Surtout il faut bien se rappeler que l'idéal est de rétablir la mortaise dans son intégrité et de remettre l’astragale sous son centre de pression normal, car « l'équilibre plantaire est fonction de l’appui normal de la jambe sur le pied » (Sigaud).

En dehors de toutes ces causes fi en est une qui ne tient nt à la variété de fracture, mi à un défaut de correction, mais simplement à ce fait que les ligaments ont une cicatrisation lente. Une fois sur cinq, a dit Chaput, il y a arrachement du ligament latéral interne, et il est long à se cicatriser; la laxité de ce ligament prédispose au renversement du pied en dehors. D'autre part, il y a même lenteur de cicatrisation des ligaments tibio-péroniers inférieurs, ce qui amènera une persistance du diastasis, et le diastasis commande la déviation en dehors.

Que la réduction de la fracture de Dupuytren ait été primitivement mauvaise, par ignorance du malade ou du médecin ou par irréductibilité immédiate, ou que, bien réduite, la déviation se soit reproduite secondairement, le malade revient au chirurgien avec une fracture ancienne vicieusement consolidée. C'est elle que nous allons maintenant étudier au point de vue anatomo-pathologique, après en avoir étudié les causes.