CHAPITRE TITI

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES FRACTURES ANCIENNES DE DUPUYTREN VICIEUSEMENT CONSOLIDÉES

Dans une ancienne fracture de Dupuytren : vicieusement: consolidée, le pied est dévié, soit dans le sens latéral, — c'est le pied. plat valgus ou varus traumatique, — soit dans le sens: antéro-postérieur. En clinique, on pourra trouver des cas purs: où le pied n’est dévié que dahs un sens, mais bien souvent on trouvera une association d'une déviation latérale avec une luxation dans le sens antéro-postérieur. C’est ainsi que fréquemment on voit un pied plat valgus traumatique avec luxation postérieure dans les Dupuytrens vicieusement consolidés.

C'est surtout à la radiographie que l’on doit toutes les connaissances d'anatomie pathologique que l’on possède sur ces fractures anciennes et à l'étude desquelles sont attachés les noms: de Quénu, Chaput, Duplay, Kirmisson et surtout de Destotet : Tanton. |

Le plus grand nombre des consolidations vicieuses des fractures de Dupuytren se présentent sous l’aspect d'un pied plat valgus douloureux traumatique ; aussi commencerons-nous cette étude par celle de ces cas-là. Cliniquement, on observe tous les degrés, depuis les cas légers à peine remarqués par le malade; tant la gène estinsignifiante, et que seul un:examen attentif peut déceler, jusqu’à la luxation du pied en dehors telle que le pied: peut être à angle droit sur la jambe, comme on en observe parfois à la suite des Dupuytrens bas mal consolidés. Dans tous

ces cas l'examen montre un valgus plus ou moins accentué, un élargissement du cou-de-pied avec agrandissement du diamètre bimalléolaire. On retrouve aussi, comme dans la fracture récente, le coup de hache péronier, la saillie interne du tibia et le ballottement de l’astragale. En somme, ce qui caractérise le pied plat valgus traumatique, c'est la déviation de l'axe du pied et l’affaissement de la voûte plantaire, comme le faisait remarquer Tanton. |

Dans cette catégorie de déformation après Dupuytren consolidé en mauvaise position, la radiographie a fait discerner plusieurs variétés. :

1° La malléole interne n’est pas fracturée, mais le ligament latéral interne a cédé, ce qui est équivalent; la malléole externe est déviée en dehors: il y a élargissement de la mortaise, donc translation de l’astragale en dehors. Le maximum de pression sur l’astragale se fait en dedans du centre normal, comme l’a démontré Destot; ainsi l’astragale bascule en: bas et en dedans, la voûte plantaire s’éverse et le pied se déplace en dehors et se dévie en valgus.

9 La malléole interne est déviée en dedans et la malléole externe en dehors. L'élargissement de la mortaise est encore plus considérable et l’astragale « tend à se coucher en dedans » (Destot).

3° Les deux malléoles sont déviées en dehors. La malléole interne est reportée sous la surface articulaire tibiale et elle est réunie au tibia par un cal volumineux; d’ailleurs, elle est souvent elle-même très hypertrophiée par effet des tiraillements qu'occasionne tout effort de marche. L’astragale est déplacé en dehors et est maintenu dans cette position par la malléole interne. C’est surtout dans cette variété de déformation que l’on observe des hyperostoses: considérables au niveau des bords antérieur et postérieur du tibia, causées aussi par une suractivité du périoste, qui est incessanmment tiraillé.

4° À ces déformations peut s'ajouter le diastasis, qui donne encore plus de jeu à l’astragale. Le déplacement de l’astragale

peut aller jusqu’à l’incarcération de son angle externe entre le tibia et le péroné. On peut, en outre, trouver entre ces deux os des ostéophytes qui comblent le diastasis.

Destot ajoutait encore une variété. Il disait que dans les cas où le mouvement de réduction ne s’est pas passé dans l’articulation tibio-tarsienne, on a amené la malléole externe en avant. Ainsi les deux malléoles, au lieu d’être par rapport à l’astragale dans un axe oblique, sont dans un axe transversal. L'’astragale se trouve encore flottant dans une mortaise qui ne le serre plus.

Le pied plat valgus douloureux traumatique n’a pas toujours la même évolution. Parfois, il se fait des exostoses de compensation, comme l'a montré Destot. Une se produit à la partie antéro-externe du bord supérieur de l’astragale en regard du scaphoïde, pour empêcher la plongée de l’astragale vers la voûte plantaire; une autre se produit à la partie postéro-interne du col de l’astragale, sous la malléole interne dans les cas rares où cette malléole est déviée en dehors. Quand ces exostoses se produisent, on voit la douleur s’atténuer, l'adaptation fonctionnelle se faire progressivement, et le malade est guéri. Ce sont les cas heureux; mais souvent les déviations s’accentuent sous l'effet de la marche, et grâce aux phénomènes d’arthrite on arrive à une ankylose en mauvaise attitude.

Le pied plat varus traumatique est rare. D'abord, parce qu'il n'accompagne que les fractures bimalléolaires basses et qu'il est facilement réduit et maintenu réduit, et d’autre part, parce qu'un léger varus ne gêne pas la marche, le pied s’y adaptant nant On ne note seulement qu'une saillie anormale de la malléole interne.

On trouve plutôt du varus dans les anciennes fractures de Dupuytren compliquées d’un éclatement du pilon tibial; mais dans ce cas 1l y a aussi une déviation dans le sens antéro-postérieur; c'est elle qui domine la scène et ramène le malade au chirurgien par l'arthrite, la douleur et l’impotence qui s’ensuivent.

Les déviations que nous venons d'étudier sont liées aux lésions malléolaires: mais si, à la fracture de Dupuytren vient s'ajouter une fracture du pilon tibial, la déviation aura lieu dans le sens antéro-postérieur. On peut dans les fractures anciennes retrouver ce déplacement sans qu'il s’y ajoute de valgus ni de varus comme dans la fracture récente. C'est que la déviation latérale a pu, facilement, être corrigée, tandis que le déplacement antéro-postérieur a été parfois méconnu ou s’est reproduit dans le plâtre ou plus tard encore.

Si le déplacement est postérieur, on a ce qu'on appelle un pied équin traumatique. Comme nous l'avons déjà dit, M. Quénu pense que dans la majorité des cas la luxation postérieure du pied dépend d’une fracture marginale postérieure.

Dans ces cas-là, cliniquement on remarque un raccourcissement de l’avant-pied, une chute du talon en arrière et de l’équinisme. Le bulbe tibial saille en avant: 1l « fait la moue ». Le péroné fait un angle ouvert en arrière et l’on peut prendre pour la malléole l'extrémité inférieure de la diaphyse péronière. Les gouttières rétro-malléolaires sont élargies, le tendon d'Achille est éloigné du cou-de-pied. Quelquefois, on peut même sentir le fragment postérieur tibial. Les orteils sont parfois en griffe par irritation des tendons fléchisseurs. La marche est douloureuse, les mouvements sont limités.

La radiographie de ces cas et l'examen des pièces ont montré que le tibia ne repose plus sur l’astragale que par le tranchant du trait de fracture postérieure, soit sur le sommet de la poulie astragalienne, soit au niveau du col de l’astragale. Le bulbe tibial fait donc avec l'astragale un angle ouvert en avant, et la surface articulaire tibiale bute contre l’astragale. Le fragment marginal postérieur est souvent remonté le long du tibia. Des ostéophytes provenant des déchirures périostiques font une coulée osseuse rétro-tibiale, qui fixe définitivement ce fragment. Ainsi fixé, 1l forme un chevalet sur lequel sont tendus les tendons des muscles fléchisseurs.

La malléole externe est fortement oblique en bas et en arrière,

parfois remontée le long dela diaphyse péronière, ce qui double et triple son diamètre ‘transversal. La malléole interne suit le pied dans son déplacement. Parfois elle est considérablement élargie dans le sens antéro-postérieur, quand elle a été refendue verticalement par le trait de fracture qui a déjà séparé la marge postérieure de lépiphyse tibiale.

Naturellement on trouve sur l'astragale et sur le tibia des lésions du cartilage : elles peuvent aller par place Jusqu'à sa disparition. Entre les surfaces articulaires anormalement distantes, se sont produits des trousseaux fibreux, conséquences de l’arthrite.

En général, l'évolution de ces cas conduit à l’ankylose fibreuse; mais al arrive qu’elle aboutisse à une ankylose complète osseuse.

Dans les déviations du pied dans le sens antéro-postérieur, nous venons d'étudier l'anatomie pathologique des luxations postérieures du pied consécutives à une ancienne fracture de Dupuytren; mais on peut aussi observer la luxation antérieure du pied, dont nous allons maintenant montrer l'aspect clinique el les lésions anatomo-pathologiques.

La luxation antérieure s’observe, comme nous l'avons dit, dans les fractures de Dupuytren compliquées de fracture marginale antérieure ou d’éelatement du pilon tibial.

À l'examen clinique de ces cas, on note un allongement de l'avant-pied, le talon semble & avalé ». Il y a souvent un équinisme plus ou moins accentué.

Les pièces et la radiographie montrent que le bord tranchant antérieur du tibia repose sur le sommet de la poulie astragalhienne. Le fragment marginal antérieur est souvent remonté sur la face antérieure du tibia et fixé dans cette situation: quelquefois, ce fragment fait butoir contre le col astragalien et gène la flexion. Dans quelques cas, on trouve aussi une. déformation de l'astragale, qui est aplati et allongé; mais c’est la séquelle d'une fracture astragalienne qui, souvent, accompagne la fracture marginale antérieure.

Quand la luxation antérieure est la conséquence d’un éclatement du pilon übial, on remarque que le füt-de la jambe est -considérablement augmenté de volume, qu'il est en € colonne », selon -l'expression de Destot.- En général, l’évolution de ces fractures conduit à une ankylose complète, souvent en équi- nisme.

Dans le courant de la clinique journalière, on voit les dévia- Lions que-nous venons d'exposer à l’état pur ; mais bien souvent on les trouve associées, et le type que l’on rencontre le plus fréquemment est sans aucun doute le-pied plat valgus équin avec luxation postérieure. Nous n'en exposerons pas à nouveau l'anatomie pathologique ; ce serait répéter ce que nous avons dit à propos du pied plat valgus douloureux traumatique, en y ajoutant les caractères particuliers au déplacement postérieur du pied.

On a vu que ceslésions en général, aboutissaient à une ankylose fibreuse et parfois même à une ankylose osseuse qui est un processus de guérison. Mais cette ankvylose se produit en attitude vicieuse, qui gêne la marche et détermine des arthrites dans les articulations voisines, et par conséquent des phénomènes douloureux. La douleur est en effet un gros symptôme de la fracture mal consolidée.

Ces consolidations vicieuses s’accompagnent aussi de troubles trophiques. Ce sont les œdèmes qui sont durs et oecupentles. goultières rétro ou sous-malléolaires ou s'étendent à toute

-cou-de-pied et le pied. Quelquefois, on peut rattacher ces œdèmes à une cardiopathie ou à une albuminurie, au diabète ou tout simplement à des varices. D'autres fois, ils sont sous la dépendance d'une lésion nerveuse définie ou sont dus à un cal exubérant qui gène la circulation.

On note aussi des troubles trophiques du côté de la peau. A la suite des phlyctènes, il peut persister des taches noires ou brunes, des varicosités. La peau prend parfois un aspect lisse avee ‘perte des poils ou, au contraire, avec hyperthricose,

quelquefois aussi avec hypersudation. Les ongles peuvent être

déformés. On trouve souvent des escarres, surtout au niveau des saillies osseuses anormales.

Des troubles vaso-moteurs s’observent aussi : cyanose du pied et de la jambe. On note aussi parfois des troubles de la sensibilité : sensation de froid ou de chaud, dissociation des divers types de la sensibilité.

Rarement, les troubles trophiques déterminent l'apparition d’un mal perforant plantaire. Par contre, on note toujours une atrophie musculaire plus ou moins considérable et qui est satellite de l’arthrite tibio-tarsienne. Les synoviales tendineuses ne sont que bien rarement indemnes, vu l'irritation incessante dont elles sont le siège; aussi y trouve-t-on des adhérences fibreuses qui limitent les mouvements ou des épanchements.

Du côté du squelette on trouve parfois des lésions atrophiques qui sont considérables : c’est l’atrophie de Südeck. Elle peut aller de la légère diminution de densité jusqu'à ces cas extrêmes où 1l n'y a plus qu’une mince coque osseuse qui limite les os et qui contient un tissu spongieux à mailles très raréfiées et infiltrées de graisse. C'était l’état des os du tarse dans une pièce que M. Mocquot a présentée à la Société Anatomique en 1910. Destot en a aussi cité un cas où les os & s'écrasaient entre les doigts comme du sucre mouillé ». D'ailleurs, ces lésions squelettiques peuvent atteindre l'extrémité inférieure du tibia, du péroné et tous les os du pied; elles peuvent aller même jusqu'à la résorption, comme dans un cas de Terrier et Hennequin où la malléole interne était complètement résorbée.

Ces atrophies osseuses s’accompagnent souvent de douleurs qui peuvent être très violentes: D'ailleurs, les malades qui ont une ancienne fracture de Dupuytren vicieusement consolidée souffrent toujours soit de talalgie, soit d’une douleur siégeant dans le sinus du tarse ou à la pointe des malléoles. Elle est spontanée ou provoquée par les mouvements ou la pression. Elle est quelquefois si forte qu'elle empêche le sommeil; d’autres fois elle n'apparait qu'à la marche.

On ne peut parler de l'anatomie pathologique de ces consolidations vicieuses du Dupuytren sans citer ces cas d’hypertrophies osseuses, parfois considérables, qui sont liées à un état général spécial. Il en est qui tiennent à l’âge du malade; on a parfois chez des sujets jeunes une très grosse hypertrophie malléolaire à la suite d’une fracture du cou-de-pied. Destot a rapporté le cas d'un tabétique qui présentait après une fracture bimalléolaire une hypertrophie considérable avec désossification concomitante. Chaput a signalé le cas d’un diabétique où le cal était énorme et les fragments épaissis.

Ainsi la déformation du cou-le-pied, l'impotence et la douleur ramènent le malade vers le chirurgien et souvent lui font demander une opération, tant 1l souffre et tant son impotence est grande. Les chirurgiens, sur l'instance même des malades, ont donc été amenés à tout tenter pour vaincre l’infirmité acquise. Chacun a proposé un procédé opératoire. Les résultats n’ont pas toujours répondu à l'attente; aussi at-on continué à chercher, à perfectionner chaque mode opératoire. Cet effort chtrurgical a déjà une longue histoire, que nous allons exposer maintenant. |

BONNET-PAPILLAULT, {’raclures. 3