CHAPITRE IV

Ï. — [lisrorioue.

De: tout temps on: essaya de réduire les attitudes vicieuses des fractures anciennes du cou-de-pied mal consolidées, par le procédé le plus simple, qui: est la réduetion manuelle. [1 ne faudrait pas: penser que ce soit, à un procédé de rebouteux et de petits praticiens; encore: au siècle dernier Dupuytren, Pausson utilisèrent: ce moyen pour corriger les mauvaises attitudes des vieilles fractures. Comme bien l'on pense, ce n'est pas chose facile que de redresser un cal déjà ancien; aussi, pour augmenter la prise du chirurgien et sa force, on inventa des instruments : ce fut l’ostéoclasie instrumentale. On eut les ostéoclastes de Trélat, de Robin, de Collin, qui furent employés avec succès par Duplay, Kirmisson et Le Dentu.

Malgré les bons résultats obtenus dans certains cas par ces procédés, il y avait encore bien des échecs. Ainsi que le faisaient remarquer Lucas-Championnière et Verneuil en 1880, ces modes d'action devaient céder le pas à l'opération. L’intervention sanglante, seule, permet au chirurgien d'attaquer directement l'articulation, de voir la cause de la déviation et par conséquent de faire une correction satisfaisante.

Les différents procédés opératoires employés dans le traitement des fractures anciennes de Dupuytren vicieusement con-

solidées. peuvent être rangés sous trois types: la ténotomie, l’ostéotomie et la résection tibio-tarsienne. Tous ont été pratiqués simultanément, évoluant; se transformant ensemble et. souvent se complétant l'un l’autre. Nous prendrons chacun de ces types d'opération pour en faire l'historique séparé, en commençant par le plus simple d'entre eux, la ténotomie.

Ce fut Diffenbach qui, le premier, préconisa la ténotomie. pure pour corriger les attitudes vicieuses dans les anciennes: fractures de Dupuytren. et bien des chirurgiens le suivirent dans cette voie. Pour lutter contre l’équinisme, Roux, Gerdy, Campbell, de Morgant, Bryant et Moore firent la section dur. tendon d'Achille. En 1842, Bérard la tenta encore, et après lui. Laugier et Lavacherie. Contre le valgus. Bérard encore, en 1844, essaya la ténotomie des tendons des péroniers latéraux; c'est ce que fit Cléever en 1877, en Angleterre. En France. nous voyons de nouveau ce procédé défendu. par Verneuil dans la thèse de Bide; mais plis tard Verneuil luimême: dans une autre thèse, celle de Neupveu, disait l'abandonner.

Au heu de faire la section du tendon, on essaya d’en faire l’élongation; c'est ce que Bayer, de Prague, proposa en 1891 pour le: tendon d'Achille. C'est d’ailleurs. à l'élongation des tendons des péroniers latéraux qu'eut recours J.-L. Faure dans l'observation qui fut rapportée par Kirmisson en 1898.

Mais bien souvent cé procédé était insuffisant pour redresser les attitudes vicieuses, et depuis longtemps déjà on pensa à aider la ténotomie par l’ostéotomie, qui reproduisait la fracture. C'est ainsi que Bérard, en 184%, fit l’ostéotomie du péroné et la section des péroniers. Smith, en 1850, et Syme, en 1854, pratiquèrent l’ostéotomie du péroné avec ténotomie du tendon d'Achille, et en 1892 Gérard-Marchant publhait un cas semblable.

Naturellement, où employa aussi l'ostéotomie seule. On la pratiqua même uniquement sur le péroné, et ce procédé fut défendu et utilisé par Langenbeck, de Berlin, Mayer, de

Wurtzhbourg, Smith, de Dublin, et en France par Richet et Malgaigne. Nous trouvons même un cas suivi de succès publié par Terrillon en 1886, et deux par Régnier en 1887.

Dans certains cas, on s’adressa au tibia seulement. En 1893, Warren, de Boston, tenta le premier une ostéotomie cunéiforme du tibia sans toucher ni au péroné, ni aux tendons. D'ailleurs, plus tard les règles de cette opération furent précisées par Clémot, de Rochefort. Et en 1879, Duplay défendit cette méthode et Jalaguier la pratiqua avec succès.

Mais après 1887, presque tous les chirurgiens s’accordaient pour trouver que l’ostéotomie portant sur un seul os était presque toujours insuffisante et qu'il fallait faire une ostéotomie double. Là encore plusieurs procédés furent préconisés et pratiqués.

Diederich, de Bonn, proposa en 1899 l’ostéotomie transversale sus-malléolaire linéaire. Duplay, lui, défendit l'ostéotomie oblique du péroné et cunéiforme du tibia. Et Hennequin vint rapporter une observation de Labbé où ce chirurgien avait fait une ostéotomie oblique du péroné et cunéiforme longitudinale du tibia. Certains chirurgiens faisaient non seulement une excision cunéiforme du tibia et une ostéotomie du péroné au niveau du foyer de fracture, toutes deux en général au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne, mais encore, à l'exemple de Doyen, une deuxième ostéotomie de la malléole externe au niveau de l'interligne articulaire. Certains autres, même, se contentaient de cette dernière ostéotomie sur la malléole externe.

En 1898, l’ostéotomie double était donc acceptée comme étant l'opération de choix dans le traitement des fractures anciennes de Dupuytren vicieusement consolidées. Poirier, Schwartz, Reynier, Lucas-Championnière et Tuffier vinrent à cette époque en témoigner à la Société de Chirurgie. Pourtant la résection libio-tarsienne avait déjà été pratiquée et avait quelques bons résultats à son actif.

La résection tibio-tarsienne est le troisième procédé opéra

toire dont nous ayons à faire l’histoire. Nous ne ferons que signaler, pour ne pas manquer à l’ûsage, la résection tibiotarsienne typique qui fut préconisée par Hippocrate. Mais cette opération a le gros inconvénient de supprimer les deux malléoles. Quand on est amené par les lésions à la faire, comme dans l'observation de Terrier et Hennequin, on est obligé de retailler une mortaise dans l'extrémité inférieure du tibia.

Pourtant la première résection tibio-tarsienne qui fut faite en France fut totale, et c'est Moreau père, de Bar-le-Duc, qui l’exécuta en 1792. Dans les années qui suivirent jusqu’en 1808, son fils refit quelquefois cette opération et il a dit avoir eu de bons résultats. Les Anglais, en 1819, avec Read, puis White et Cooper, firent la résection totale du péroné, du tibia et d’une partie de l’astragale; mais le résultat fut mauvais. En Allemagne, Langenbeck, en 1874, s'élève contre la résection totale; il dit qu'il faut tout faire pour conserver les malléoles et il résèque une partie de l’astragale. On trouve déjà le même jugement dans Volkmann en 1872, et plus tard on le retrouve dans Gurlt en 1879.

À nouveau, la résection revient en France. En 1881, Polaillon fait une communication à l’Académie de Médecine sur une opération qu'il avait été amené à faire pour une fracture ancienne de Dupuytren vicieusement consolidée. Il avait réséqué 2 centimètres de péroné au-dessus de la base de la malléole externe, qu'il laissa en place. Il avait aussi réséqué 2 centimètres de l'extrémité inférieure du tibia et avait ruginé la surface articulaire de l’astragale. Le résultat fut bon.

Nous avons déjà parlé de l’opération de Doyen que Schwartz présenta à la Société de Chirurgie en 1886. Il avait fait une double ostéotomie péronière et une résection curviligne du tibia dans le but de ménager la malléole interne. Il avait ôté € un copeau curviligne intéressant la partie articulaire de la malléole interne et la moitié interne de la mortaise tibio-péronière et finissant en rien en dehors ».

En 1888, Chauvel rapporta une observation de Charvot où

ce dernier avait réséqué 5 centimètres de l’épiphyse tibiale et fait l’ostéotomie du péroné. Il avait fait une résection souspériostée; aussi quand il constata des mouvements dans l’articulation tbio-tarsienne, il pensa que les os avaient régénéré et qu'ainsi la mortaise s'était reconstituée. Chauvel douta de cette régénération osseuse chez un adulte.

L'école lyonnaise donna en 1892 un travail important sur cette question dans le 7railé des résections et des opérations conservatrices qu'on peut faire sur le système osseux, d'Ollier. Ce chirurgien conseillait de faire les résections sous-périostées ; il était surtout partisan des résections totales, mais il admettait aussi ce qu'il appelait les hémi-résections, soit supérieures, ne touchant qu'à la mortaise, soit inférieures, portant sur l'astragale. . |

Lejars, en 1893, s’adressa directement et uniquement à l'articulation. Il tailla un coin osseux à base interne aux dépens de la malléole interne, de l'astragale et du squelette du bord interne du pied, sans toucher au péroné.

M. Delbet, comme il l’a rappelé à la Société de Chirurgie en juin dernier, a préconisé il y a une vingtaine d'années une opération qui tendait à remettre tout dans le même état qu'au moment de l'accident ; il réséquait le cal fibreux au niveau du péroné et de la malléole interne, faisait l'ablation de toutes les hyperostoses qui gènaient les mouvements, et souvent 1l était amené à faire unallongement du tendon d'Achille pour corriger l’équinisme. |

L'idée de faire la toilette de l'articulation lésée (ce terme, toilelle a été consacré par la-chirurgie de guerre) se trouve déjà chez Gangolphe qui, en 4891, faisait une ostéotomie du péroné à 5 ou 6 centimètres de la pointe et de la malléole interne, qu'il débarrassait des ostéophytes et qu'il fixait à sa place normale par un.fil métallique. Enfin, il réséquait une rondelle de 1 à 2 centimètres de tibia.

Ainsi de plus en plus on s'attaquait directement à l’articulation, et pourtant, comme nous le faisions remarquer, en 1898

la ‘plupart des chirurgiens se ralliaient à l'ostéotomie sus-articulaire. Aussi quand M. Kirmisson vint rapporter une observation de J.-L. Faure ‘en février 1898, ne trouva-t-il. que MM. Quénu et Picqué de son avis pour soutenir qu'il faHait escompter de meilleurs résultats de la résection que de l'ostéotomie. Ils le trouvaient parce que la résection, disaient-ils, s'attaque à la cause même du délit, à l'articulation. M. Kirmisson faisait remarquer que l'opération :supramalléolaire de Trendelenburg n'agissait pas’ sur la cause de la déviation, qui siège dans l'articulation tibio-tarsienne et dans celle de Ghopart. Avec juste raison, il disait que bien souvent un fragment osseux empêchait la réduction ou que :la malléole interne ellemême, déviée en dehors. s'interposait entre l’astragale et le tibia. Si l’on ne va directement à l'articulation, on ne peut Ôter cet obstacle ; aussi M. Kirmisson concluait-il qu'il fallait faire une résection tibio-tarsienne avec conservation dela malléole externe. comme le conseillaient Richet et Polaillon.

À la séance suivante, M. Picqué apportait une observation que nous donnons d'ailleurs un peu plus loin. Dans ce cas, les lésions et l'absence de tout mouvement dans l'articulation tibiotarsienne, avaient amené ce chirurgien à réséquer la malléole interne, l’astragale, et à faire une ostéotomie du péroné et'une section du tendon d'Achille. Il concluait «que si l'articulation est mobile, on peut et l’on doit se contenter de l’ostéotomie simple, mais que si elle est immobile, c'est à la résection qu'il faudra recourir ». M. Quénu se ralliait tout-à-fait à cette opinion d'autant mieux qu'ayant été amené à opérer six fractures anciennes de Dupuytren vicieusement consolidées, il avait pratiqué l’ostéotomie dans les six cas et n'avait eu qu'un seul résultat satisfaisant.

Depuis lors, les avis se sont toujours partagés entre l’ostéotomie et les résections totales ou partielles de l'articulation. Ainsi qu'Ollier l'avait conseillé et, bien avant lui, les Anglais avec: Read et les Allemands avec Langenbeck, on fit l'astragaleetomie dans certains cas à partir de 1898 et nous avons trouvé

ho FRACTURES ANCIENNES DE DUPUYTREN

quelques observations que nous donnons dans le chapitre suivant. On fit aussi quelques opérations atypiques comme celle que rapporta Souliguoux en novembre 1912 à la Société de Chirurgie. C'était dans le cas d’une fracturede Dupuytren avec luxation du pied en arrière et qui datait de deux ans. La soudure de l’astragale au calcanéum l’empêcha de faire l’astragalectomie comme il le pensait et il enleva au tibia la quantité d’os nécessaire pour permettre au pied d’être à angle droit sur la jambe et pour réduire la luxation postérieure.

Mais grâce à la radiographie, l'attention fut attirée vers le diastasis tibio-péronier et on tenta d'y rémédier primitivement en réséquant tout fragment osseux qui pourrait s opposer au retour du péroné dans la loge tibiale et en fixant la malléole externe au tibia par une vis, comme le fit Île premier M. Quénu.

De même, on vissa des fragments marginaux antérieurs ou postérieurs pour les maintenir en place. Riche fut amené ainsi à le faire dans un cas où le trait de fracture de la marginale postérieure avait refendu la malléole interne et dont on ne pouvait maintenir la réduction.

Ainsi le chirurgien que vient consulter le malheureux infirme du Dupuytren, a beaucoup de procédés opératoires qui s'offrent à lui. Tous ont donné de bons résultats et des échecs, et bien souvent le choix ne se fera qu’au cours de l'opération, selon l'étendue et la variété des lésions ou selon la difficulté de réduction. Parfois même le chirurgien fera l'opération en deux ou trois temps, commençant par un procédé et, devant le résultat médiocre obtenu, faisant une deuxième opération pour parachever la première. Il est à souhaiter que les connaissances anatomo-pathologiques acquises en ces dernières années permettent d'éviter ces tâtonnements et qu’un chirurgien ne vienne plus répéter ce que disait Poirier en 1898, qu Q1l vaut mieux commencer par l'ostéotomie du péroné, car si cela réussissait on éviterait ainsi celle du tibia ». Le chirurgien, actuellement, doit tâcher de dresser son plan opératoire avant

TRAITEMENT hx

d'intervenir, pour éviter toute hésitation et surtoutune deuxième opération.

Tanton, le premier, a donné les indications opératoires selon l'anatomie pathologique: mais maintenant tous les chirurgiens sont d'accord pour baser leur technique opératoire, dans ces cas d'anciennes fractures de Dupuytren vicieusement consolidées, sur l'étude des lésions avant l'opération, et la radiographie à l'heure actuelle nous permet cette étude. Nous allons voir maintenant quelles sont les raisons qui déterminent le chirurgien à choisir tel procédé opératoire de préférence à tel autre.

IT. — InpicarTIoNs THÉRAPEUTIQUES.

Avant de commencer l'exposé des indications opératoires d'après l'anatomie pathologique, nous tenons à préciser ce qu’il faut entendre par fracture ancienne. À priori, cela semble superflu; mais en matière de fracture vicieusement consolidée, nous avons vu que la gravité des lésions augmentait avec le temps et que plus une fracture était vieille, plus la correction en était rendue difficile par les ostéophytes, les ankyloses, les adhérences fibreuses et l’exagération des attitudes vicieuses. La question de temps a donc une grosse valeur pronostique et influe sur le choix du traitement.

Aussi nous distinguons les fractures fraîchement consolidées et les fractures anciennement consolidées.

Les fractures fraîchement consolidées datent au plus de deux à trois mois, car il faut penser encore que l’âge, l’état général et la variété de fracture peuvent faire varier le temps de consolidation d’un malade à Fautre. Dans ces cas-là, le cal est plus ou moins malléable et l’on peut tenter une réduction manuelle sous anesthésie générale; la réduction obtenue, on la maintient par un plâtre. En somme, on agit comme devant une fracture récente. Malgré la malléabihité du cal, il est impossible parfois

h2 FRACTURES ANCIENNES DE DUPUYTREN PL

d'obtenir la correction de l'attitude vicieuse.du pied; äl faut alors recourir à l'intervention sanglante. L'ostéotomie suffira dans ces cas de fractures fraîchement consolidées, qu'elle porte sur le péroné seul ou sur les deux malléoles.

Les fractures anciennement consolidées datent donc au moins de trois mois. C'est leur traitement qui va maintenant nous retenir, car le choix de l'opération est plus difficile, plus délicat à faire, et il nécessite une connaissance exacte des lésions. Aussi avant de prendre une décision, fautl faire faire une bonne radiographie de face et de profil.

- Le chirurgien doit aussi se rappeler que l'opération qu'il va choisir doit avoir pour but de ramener la concordance des axes de la jambe et du pied et de reconstituer la mortaise tibio-péronière dans son intégrité, autant qu'il est possible. Il ne faut pas non plus qu'il oublie l'importance de la malléole externe dans l'articulation du cou-de-pied et qu'il doit toujours tout tenter pour conserver cette malléole.

Nous avons dit que les indications thérapeutiques étaient données par l'étude de l'anatomie pathologique; nous reprendrons donc la classification que nous avons déjà adoptée pour l'étude des lésions des fractures anciennes vicieusement consohidées et nous verrons quel est le traitement qui convient à chaque type.

1" Fractures anciennement consolidées avec déviation du pied dans le sens latéral.

À. — Déviation en valgus.

Il est des cas où le valgus est si peu: accentué qu'une chaussure orthopédique peut suffire au malade. Mais ces cas sont rares, et nous voulons surtout nous occuper de ceux qui réclament une intervention sanglante.

Envisageons d'abord les cas de petit valgus où seule la malléole externe est fracturée, où l’arrachement du ligament latéral interne remplace la fracture dela malléole interne. L'ostéotomie du péroné peut à elle seule suffire pour corriger

l'attitude vicieuse du pied. On cite le cas de Vignard où il fallut en plus aller enlever un petit fragment osseux sur la face interne de la malléole interne et qui empêéchait l’astragale de reprendre sa situation normale. | Le plus souvent les deux malléoles sont fracturées et déviées. La malléole interne subit parfois un tel déplacement en dehors, qu'on la trouve soudée à la face articulaire inférieure du tibia par un cal presque toujours considérable. Il faut alors agir sur les deux malléoles pour rétablir la mortaise dans ses dimensions et sa forme anatomique normale. On peut faire une ostéotomie linéaire ou, à la façon de Duplay. faire une ostéotomie oblique double du péroné et cunéiforme du tibia. On peut essayer de maintenir la malléole externe en place soit par enchevillement (Delbet et Leuret), soit par vissage (Lambotte). Quant à la -malléole interne, on a tenté de la fixer à sa place par un vissage perdu ou par agrafage (Viannay); mais, comme le fait remarquer M. Quénu, Q il est plus simple et plus sûr de réséquer d'emblée la malléole interne que de s'ingénier à la sectionner, à la mobiliser et à la fixer dans sa Situation supposée normale. » L’anatomie pathologique de ces fractures anciennes consolidées en attitude vicieuse nous a montré qu'il y avait non seulement déviation des malléoles, mais encore altération du cartilage, déformation des surfaces articulaires et lésions ankylosantes. L’ostéotomie n’est plus suffisante; il faut aller directement à l'articulation. Kirmisson et ses élèves ont préconisé la résection tibio-tarsienne atypique, orthopédique, dans laquelle ils résèquent la surface articulaire du tibia et celle de la poulie astragalienne. On obtient ainsi une ankylose complète; aussi, pour y obvier, Kirmisson a-t-1l proposé de creuser la surface articulaire du tibia sans toucher à l’astragale, de façon à donner du jeu aux liens qui fixent l’astragale en dehors. On peut alors corriger la bascule de cet os tout en espérant conserver quelques mouvements tibio-tarsiens. À ce propos nous citerons ce cas de Souliguoux dont nous avons déjà parlé, où, par soudure de l’astragale au ealcanéum, il fut impossible d’énucléer l’astragale ;

on fut réduit à enlever au tibia la ‘quantité d’os nécessaire pour obtenir une bonne correction de l'attitude vicieuse du pied. Mais ces opérations sont difficiles, compliquées, et surtout elles ne donnent aucun jour sur l'articulation. Pour que l’action du chirurgien soit vraiment efficace, il faut qu'il puisse se rendre compte de visu de ce qui peut empêcher la correction de l'attitude vicieuse du pied. L’astragalectomie semble alors s'imposer par sa simplicité et par ce fait qu’elle permet au chirur-

gien de faire l'inspection de la mortaise et d'agir aisément sur

elle.

C’est à l’astragalectomie que M. Houzel a eu recours en second lieu, sur les conseils de M. Quénu, dans un cas dont notre Maître a rapporté l'histoire à la Société de Chirurgie en juin 1919. C’est cette observation que nous donnons maintenant avec les radiographies et les empreintes plantaires qui ont été prises au cours de l’évolution de cette fracture.

Obs. III. — Four... (Albert), âgé de vingt-quatre ans, maréchal des logis d'artillerie. entre à l'hôpital Cochin, salle Boyer, le 29 mai 1918.

Ce sous-officier, a été blessé le 28 mai 1918, à quinze heures trente, à Chivres (N.-E, de Soissons), au cours d’une mission volontaire pour récupérer en pleine retraite du matériel d’artillerie abandonné. Projeté de cheval par l’éelatement d'un 210, cet homme perd connaissance, est traîné sur 2 ou 300 mètres par sa monture; il est amené à l’ambulance n° 13 à Vierzy.

Évacué immédiatement avec un train de grands blessés sur Cochin, ayant un pansement simple sans immobilisation.

Arrivé le 29 mai dans le service qui fonctionne d’une façon intense comme H. O. E., il est examiné par le chef de l’équipe chirurgicale de renfort.

Reconnu atteint d'une fracture de Dupuytren avec luxation postérieure du pied, le blessé est anesthésié et l'on pratique la réduction antéro-postérieure de la fracture. Le pied replacé dans l'axe est posé sur une attelle de Bækel. Une radiographie faite le jour de l'entrée enregistre les lésions tibio-tarsiennes à cette date (fig. 6).

Le blessé reste cinquante jours sur son attelle de Bœkel sans être contrôlé périodiquement par son chirurgien surmené par les arrivages du front. Seulement deux mois après le redressement initial, ce dernier vérifie l’état du membre et constate que l'attelle de Bæœkel n’a pas main-