TRAITEMENT DT

et le système fibreux astragalo-calcanéen; l’astragale ainsi isolé de son système ligamenteux et des adhérences qui l'enclavaient à l’aide de la rugine et du couteau, on le saisit fortement avec le davier de Farabeuf et on l’énuclée de sa mortaise,

Après cette opération assez délicate faite très habilement par le D'Morestin, on put ramener sans difficulté le pied dans sa position normale.

On procéda ensuite à la suture des plaies et on plaça un drain de petit calibre dans l'angle inférieur de la plaie externe. On laissa pendant quatre jours le membre dans une gouttière ouatée; le cinquième jour, on retira le drain et l’on procéda à l'application d'une gouttière-plâtrée, en ayant bien soin de maintenir le pied dans son attitude normale et à angle droit avec le tibia. Quand le plâtre fut enlevé, le trente-huitième jour, le pied avait conservé la position qu'on lui avait donnée.

Après plusieurs séances de massage, le malade quitta le service avec un membre en très bonne attitude et presque complètement guéri.

Nous lui avons recommandé de revenir en cas de souffrance; mais nous ne l'avons pas revu depuis son départ. !

Obs. V. — Menier (Thèse de Paris, 1900) (Morestin). Fracture de Dupuytren vicieusement consolidée, astragalectomie.

G... Auguste, âgé de quarante-deux ans, mécanicien.

Aucune particularité intéressante à signaler dans les antécédents héréditaires et personnels de ce malade.

Il raconte que le 8 juin 1896, il fit une chute en descendant d’un tramway, dans laquelle son pied droit tourna brusquement en dehors. Au moment de l'accident, il ressentit une douleur très vive qui le mit dans l'impossibilité de se relever. Deux agents appelés à la hâte le transportèrent de suite à l'hôpital Beaujon, où, après un examen sommaire, on fit le diagnostic de fracture bimalléolaire

Pour une raison que j'ignore et que je ne puis m'expliquer, la jambe du malade fut simplement enveloppée d'ouate et mise dans une gouttière en fil de fer. On le laissa dans cet état pendant quarante jours. Lorsqu'on enleva la gouttière, on constata sur la malléole interne une petite plaie superficielle dont la surface était recouverte d’un exsudat purulent. Après quelques pansements antiseptiques, la guérison était complète.

Considéré comme guéri et malgré une légère boiterie qui l'obligeait à s’aider d’un bâton, on l’envoya à l’Asile de convalescence de Vincennes où il séjourna pendant deux semaines environ.

En dépit de la persistance d'un certain degré d’impotence fonctionnelle, il reprit son travail, qu'il dût abandonner au bout d’un an.

Tous les soirs, en effet, les douleurs reparaissaieni dans la région du cou-de-pied, qui était tuméfié, augmentant ainsi les troubles fonctionnels

du membre. À la suite de l'apparition d'une ulcération sur la malléole interne, qui s’infecta et fut le point de départ d’accidents lymphatiques, il demanda à entrer à l'hôpital Saint-Louis, où il fut admis dans le service du D' Richelot, le 9 décembre 1899.

Après l'application successive de pansements humides, l’ulcération se ferma et les accidents inflammatoires rétrocédèrent au bout de quelques jours.

Examen. — L'examen du malade permet de constater nettement qu'il s’agit d’un pied bot valgus traumatique consécutif à une ancienne fracture de Dupuytren mal consolidée. Le pied est dévié en dehors et l'axe du tibia prolongé passe en dedans du gros orteil. Le coup de hache de Dupuytren est très caractéristique. L’écartement malléolaire est de 0%,085; les malléoles augmentées de volume sont entourées d’un tissu œdématié qui gêne l'exploration; la malléole interne hyperostosée est

-tapissée d’un tissu cicatriciel correspondant à l’ulcération qui existait à ce niveau. Le pied est dans un léger état d'extension sur la jambe; les mouvements de l'articulation tibio-tarsienne ont perdu leur amplitude, mais ne sont pas douloureux. On décide une intervention afin de corriger l'attitude vicieuse du pied; le malade d’ailleurs la réclame.

L'opération est faite le 28 janvier. Le malade est endormi au chloroforme; toutes les précautions antiseptiques prises, on fait une incision sur la face externe du péroné, parallèle à cet os ; après écartement des tendons péroniers, on incise et décolle le périoste à l’aide de la rugine et le péroné est sectionné avec l'ostéotome de Mac Ewen suivant une ligne oblique en bas et en avant qui correspond au cal. Le pied ne se redressant pas, on fait une deuxième incision de 8 centimètres environ sur la malléole interne hyperostosée; avec la rugine courbe, on décolle le périoste épaissi et on résèque le cal en ayant soin d’aviver l'extrémité inférieure du tibia, avec le ciseau et le maillet. Après plusieurs tentatives de redressement par abduction forcée et flexion du pied, le cal finit par céder sous la pression des mains de l'opérateur et le pied peut être .ramené dans l’axe de la jambe. Les plaies malléolaires sont suturées et le membre immobilisé dans une bonne attitude à l’aide d’une gouttière plâtrée.

Au bout de vingt jours, on dut renouveler le plâtre, qui ne maintenait plus une contention suffisante. Le deuxième plâtre fut laissé en place vingt-cinq Jours; mais quand on l’enleva, on put constater sur la malléole interne l'existence d’une plaie de la largeur d'une pièce de 5 francs, recouverte de pus, et la réapparition de l'attitude vicieuse du début. Le pied était de nouveau dévié en dehors et la déformation en coup de hache s'était reproduite. Tout était à recommencer après cette ôstéotomie double qui, chez ce sujet, avait donné un résultat complètement négatif. Le malade voulut bien se soumettre à une deuxième intervention, qui fut

faite par le D' Morestin dans le courant du mois de mai. Comme la malléole interne était recouverte d'une ulcération, l'opérateur pensa qu’il valait mieux intervenir directement de ce côté et aborder, par cette voie, l’astragale qu'il s'agissait d’extirper. Il fit donc une incision profonde et elliptique circonscrivant la totalité de l’ulcère, qui put être complètement enlevé. La malléole tibiale ainsi mise à nu, il fut facile de constater qu'elle était le siège d’une ostéopériostite des plus nettes. Après décollement du périoste épaissi à l’aide de la rugine, on creusa avec une forte curette tranchante un large tunnel dans l'épaisseur de la malléole hype: ostosée. Sous l’action de la curette, l'os friable et graisseux se brisait et s'émiettait, s'évidant, copeau par copeau, jusqu'à sa face cartilagineuse, que l’on put entamer largement. La brèche malléolaire ainsi obtenu permit d'aborder avec une curette et la gouge l’astragale; cet os enlevé, la réduction du pied en bonne attitude s’obtint sans la moindre difficulté.

Comme il restait une large perte de substance impossible à réparer, M. Morestin combla cette cavité avec un drain entouré de gaze iodoformée. La plaie fut suturée avec des crins de Florence et le membre immobilisé dans une gouttière métallique garnie d’ouate.

Les suites opératoires furent excellentes, malgré le mauvais état général du malade; le cinquième jour, on enleva le drain et la mèche iodoformée et l’on procéda à l'application d’un appareil plâtré en ayant soin de maintenir le pied dans une réduction parfaite.

Après quarante jours d'immobilisation, la jambe fut sortie de l'appareil et l’on put constater que la déviation du pied ne s'était pas reproduite. On prescrivit quelques séances de massage et le malade quitta l'hôpital le 8 juillet. Quand nous l'avons revu le 10 octobre, il nous a déclaré être très satisfait de l'opération qui lui avait été faite. Le pied, d’ailleurs, avait conservé une excellente attitude et n'avait pas subi le moindre déplacement en dehors.

Obs. VI. — Riche. (Rapportée par Ed. Schwartz à la Société de Chirurgie, le 30 octobre 1907.)

Fracture ancienne de Dupuytren avec diastasis de l'articulation péronéo-tibiale inférieure et fracture de l’astragale. Enclavement de l’astragale entre le tibia et le péroné. Astragalectomie. Ostéotomie du péroné. Enclouage de la malléole externe au tibia.

Le nommé P..., âgé de trente ans, entre le 23 février 1906 dans le service de M. le D' Schwartz, que j'avais l'honneur de suppléer.

Il y a six mois, en traversant une voie de chemin de fer dans une gare mal éclairée, il fit une chute dans une de ces fosses qui servent à visiter le dessous des locomotives. Son pied gauche s’est, croit-il, porté en abduction. La douleur fut violente avec sensation de craquement. Le

54 FRACTURES ANCIENNES DE DUPUYTREN x

blessé ne put se relever; dès le lendemain, le gonflement était énorme et de nombreuses phlyctènes apparaissaient.

Il fut soigné à l'hôpital de Mamers, où on le traita par des lotions d’eau blanche et l'application d'un appareil de Scultet, qu'il garda cinquante jours. Il resta encore au lit une dizaine de jours sans appareil, puis demanda sa sortie, pour laquelle: on lui mit un plâtre.

Au mois de janvier seulement, il put marcher sans béquilles, mais il se fatiguait tout de suite et l'œdème était considérable.

État actuel. — La région tibio-tarsienne est très gonflée et présente des cicatrices. Le pied est légèrement en abduction et en valgus. La palpation n’est pas douloureuse. En dehors, on sent la saillie sous-cutanée de la malléole externe, mais son rebord antérieur est peu net et semble se continuer en avant avec un plan osseux. En suivant le péroné, on lesent se diriger en haut, en dedans et en arrière, formant avec sa partie supérieure un angle obtus ouvert en avant et en dehors. La malléole tibiale est très augmentée de volume et son bord postérieur se délimite mieux que l’antérieur.

En avant, on sent les tendons extenseurs soulevés au-devant de l’articulation.

En cherchant le ballottement astragalien, on voit un mouvement de translation, mais on ne perçoit pas le ballottement.

Du sommet de la rotule au bord externe du pied, ou trouve à gauche 472,5, à droite 49 centimètres.

La distance entre les deux malléoles est à gauche de 10 centimètres et à droite de 8 centimètres.

Le tour du cou-de-pied, passant par le point culminant du talon, est de 37 centimètres à gauche et de 34 centimètres à droite.

La flexion et l'extension sont possibles, maïs limitées.

La station debout augmente le valgus; claudication notable, avec cra-. quements perçus par le blessé.

Sur la radiographie de face, on voit que la malléole interne a étéfracturée à sa base et que le péroné s’est brisé obliquement à 12 centimètres de la pointe de sa malléole. Il existe un diastasis considérable de l'articulation tibio-péronière inférieure et l’astragale paraît avoir pénétré entre les deux os. Cet os, lui-même, est très déformé dans la région de la poulie.

La radiographie de profil montre qu'un fragment a été détaché de la poulie astragalienne et transporté en avant. L’extrémité postérieure de ce fragment paraît s'être engagée entre le tibia et le péroné, le reste de l'os ayant basculé en dehors.

De l'examen du malade et des radiographies, je conclus qu'il serait nécessaire de pratiquer l’astragalectomie et l’ostéotomie du péroné ; pour maintenir la réduction du diastasis, je pensais que l'appareil plâtré serait insuffisant et je résolus de fixer directement le péroné au tibia par le

procédé le plus simple. Pour ce faire, j'eus recours à un clou, qui ne portait ni nom d'auteur, ni signature de fabricant, mais que je choisis tout bonnement dans ma boîte à clous et fis stéréliser.

Opération, le 27 février 1906. — Je fis les deux incisions classiques de l’astragalectomie en prolongeant l'externe le long du péroné. Je tombai. dans une gangue ostéo-fibreuse qui ne me permit d'enlever l’astragale que par morcellement.

Je fis une section oblique du péroné au siège de la fracture. La correction du diastasis se. faisait avec peine et ne se maintenait pas; je m'applaudis d'avoir apporté mon clou et clouai la malléole externe au tibia.

Appareil plâtré, drainage.

Les suites furent des plus simples ; le blessé se leva au bout d’un mois et quitta l'hôpital, le 6 avril 1906, marchant bien.

Le clou à été parfaitement toléré. Bien entendu, je le considère comme actuellement inutile et n’ai jamais pensé lui demander qu'une fixation temporaire pour permettre la réparation en position satisfaisante.

La radiographie de face, faite le 29 mars 1906, montre que le diastasis n'est pas absolument corrigé et des produits d'ossification existent encore, autour de l'extrémité inférieure du tibia.

Obs. VII. — Robineau (Bull. Soc. Chir., 25 juin 1919).

Fracture ancienne de Dupuytren vicieusement consolidée. Astragalectomie.

Trois semaines auparavant, environ, cet homme avait été opéré pour fracture de Dupuytren vicieusement consolidée, par ostéotomie; je n'ai pu avoir les détails de l'opération. J’ai su seulement qu'elle avait été très laborieuse; le péroné avait été coupé et le tibia modelé pour permettre la réduction, obtenue à grand’peine. L'opération avait été suivie d'infection; il avait fallu désunir les plaies; la déviation du pied s'était reproduite, et le tibia, dont les attaches au péroné avaient été détruites, s'était totalement luxé en dedans de l’astragale et faisait saillie hors de la peau.

Il ne m'a pas semblé possible d'attendre la fin de la suppuration pour remettre en position ce pied, beaucoup plus déplacé qu'avant l'intervention; sitôt les accidents aigus calmés, j'ai opéré de nouveau. A l’aide d’un puissant levier, j'ai pu réintégrer le tibia à sa place au-dessus de l’astragale, et refouler le pied en dedans grâce à la mobilité de la malléole externe sectionnée. Mais il m'a été impossible de maintenir la réduction. Aussitôt abandonné, le tibia s’est luxé de nouveau en dedans. Ne pouvant compter sur une suture métallique dans un foyer infecté, j'ai pris le seul parti possible et j'ai enlevé l'astragale. La réduction s’est alors faite d’elle-même et j'ai pu par la suite me passer de tout appareïl de

contention pour la maintenir. Ce blessé a suppuré fort longtemps; au troisième mois j'ai dû lui enlever de petits séquestres du tibia; à ce moment la consolidation osseuse était obtenue, le pied n'était pas dévié et possédait encore des mouvements appréciables. L'évacuation de cet

homme avant cicatrisation complète ne m'a pas permis de voir le résultat définitif.

Obs. VIII. — Mauclaire (Bull. Soc. Chir., 2 juillet 1919).

Fracture ancienne de Dupuytren. Persistance du valgus et du diastasis. Ostéotomie du péroné, de la malléole interne. Astragalectomie.

G... (Hôpital de la Charité). Fracture du cou-de-pied en septembre 1910 ; consolidation avec déviation en valgus avec diastasis énorme entre le tibia et le péroné, petit fragment de la base externe du tibia. Le 30 janvier 1911, pour obtenir la réduction, je suis obligé de faire successivement l’ostéotomie du collet de la malléole externe, l’ostéotomie cunéiforme à base interne de la malléolè interne, l’ablation du fragment externe tibial et enfin l’astragalectomie. Médiocre résultat fonctionnel, même au bout d’un an. La marche est immédiatement très fatigante. Du fait du diastasis, il persiste un peu de valgus.

Obs. IX. — Mauclaire (Bull. Soc. Chir., 2 juillet 1919). Ancienne fracture de Dupuytren avec persistance du valgus. Ostéotomie du péroné et de la malléole interne. Astragalectomie.

G... (Hôpital de la Charité). Fracture bimalléolaire. Guérison avec déviation du pied en valgus. Le 21 novembre 1912, je fais successivement les opérations suivantes pour obtenir la réduction : ostéotomie du collet de la malléole externe, ostéotomie de la base de la malléole interne, astragalectomie. Bon résultat fonctionnel au bout d'un temps assez long.

Obs. X. — Mauclaire (Bull. Soc. Chir., 2 juillet 1919). Ancienne fracture de Dupuytren avec persistance du valgus. Ostéotomie du péroné, de ia malléole interne. Astragalectomie.

M... J... (Hôpital de la Charité). Fracture bimalléolaire guérie avec déviation du pied en dehors. En juillet 1915, je suis obligé de faire successivement l'ostéotomie du collet de la malléole externe et de la base de la malléole interne et enfin l’astragalectomie. Bon résultat fonctionnel au

bout d'un temps très long. Plusieurs massages forcés sous chloroforme ont dû être faits.

Obs. XI. — Mauclaire (Bull. Soc. Chir., 2 juillet 1919). Ancienne fracture de Dupuytren avec valgus. Ostéotomie du péroné, de la malléole interne, Astragalectomie.

S... (Hôpital de la Charité). Fracture guérie en valgus. Je fais en février 1915 l’ostéotomie de la malléole externe, puis de la malléole interne, et finalement Lastragalectomie. Bon résultat fonctionnel, au bout d’un temps très long.

Ces observations viennent justement confirmer l'opinion que nous avons émise en ce que, dans les cas de valgus accentué, l’ostéotomie ne suffisait plus, mais qu 1l fallait s'attaquer à l'articulation et non plus agir en dehors d'elle. Nous avons vu aussi que le diastasis tibio-péronier avait nécessité une intervention spéciale ; mais nous en reparlerons plus loin, estimant que son traitement est justement un traitement qui se sura- Joute, qui lui est personnel et doit être étudié à part.

B. Déviation en varus.

Cette déviation est plus rare. Souvent le varus est léger et gêne si peu le blessé qu'il ne s’en plaint jamais. Quand il est plus accentué, il semble que l’ostéotomie bimalléolaire soit suffisante et nous n’avons pas trouvé d'observation où il ait fallu recourir à une opération plus complexe pour corriger l'attitude vicieuse du pied.

2° Fractures anciennement consoidees avec déviation du pied dans le sens antéro-postérieur.

À. Luxation postérieure du pied.

Nous avons vu que, dans la grande majorité des cas, la luxation postérieure du pied était le résultat d'une fracture marginale postérieure. De même que dans les déviations latérales on a tenté d’abord de remettre en place le butoir externe, de même dans les cas de luxation postérieure du pied on a essayé de remettre en place le fragment marginal postérieur, sorte de butoir postérieur. Ce fut «la reposition sanglante du fragment postérieur », dont Destot régla les temps opératoires. Il y joignait une ostéotomie du péroné et parfois même de la malléole interne. Lorsque le trait de fracture qui sépare le fragment marginal du tibia refend la malléole interne, on peut tenter d’en faire l’ostéosynthèse, comme dans un cas de Riche où 1l a obtenu un bon résultat.

Mais s’il est toujours difficile de bien coapter des surfaces fracturées, à plus forte raison quand la fracture est ancienne et qu'il ya des ostéophytes, de l’hypertrophie des fragments qui augmentent considérablement la difficulté. Aussi dans les cas de gros fragments, on n'arrive pas à une coaptation exacte et il persiste toujours de l'inégalité de la surface articulaire tibiale ; la luxation peut, alors se reproduire et les douleurs persistent. On a donc proposé de réséquer ce fragment osseux. Vallas et Destot, Tixier l’ont fait avec de bons résultats, Stimson l’a pratiqué dans deux cas qui ont abouti à l'ankylose. Dans un cas où il y avait de grosses productions osseuses formant colonne autour du fragment postérieur, Bérard en a tenté une résection modelante et a obtenü un bon résultat.

Mais on ne peut penser réséquer le fragment postérieur que s'il est petit; autrement sa suppression amènerait un trop grand trouble dans la surface d'appui tibiale. Là encore, on a essayé de faire une résection tibio-tarsienne. Stimson a rapporté dix cas où 1l l’a pratiquée et avec succès. Meissmer en fut partisan aussi; c'est dans un cas de ce genre que Souliguoux fut amené à faire sa résection atypique.

Mais plus encore que dans les cas de valgus, il faut se donner du jour sur l'articulation, car 1l faut pouvoir bien inspecter le plafond de la mortaise qui est intéressé par la fracture marginale. Celte correction mérite toute l'attention du chirurgien et 1l doit bien voir ce‘qu'il fait, car & la luxation du pied en arrière est très grave au point de vue fonctionnel; l'axe du tibia venant tomber plus où moins en avant de l’astragale, il y a un tel déséquilibre de la statique du membre inférieur que l'impotence fonctionnelle est pour ainsi dire absolue et que si l'on n'intervient pas, ces blessés sont des infirmes définitifs » (Lecène). À

La résection tibio-tarsienne peut donner de bons résultats; mais l'astragalectomie permettra, par le jour qu'elle donne sur l'articulation, de mieux en faire l'inspection et la réfection.

Nous avons trouvé trois observations traitant d'anciennes

TRAIPEMENT . 09

fractures de Dupuytren avec luxation postérieure du pied où l’on avait pratiqué l’astragalectomie.

Obs. XII. — Lecène (Bull. Soc. Chir., 25 juin 1919). Fracture ancienne de Dupuytren avec persistance de la luxation postérieure. Astragalectomie.

Mme T..., âgée de quarante-sept ans, habitant Le Creusot, a eu, il ya deux ans, une fracture grave du cou-de-pied droit. La fracture a été: réduite par un médecin et un plâtre appliqué. Au bout de six semaines, le plâtre fut enlevé. Le pied était déformé, et depuis lors l’est resté. La malade n’a jamais pu marcher d'une façon satisfaisante depuis lors : elle fait tout au plus 2 ou 300 mètres avec deux cannes. Elle est devenue très grosse et très lourde et son impotence fonctionnelle est extrêmement sérieuse.

Une radiographie, faite le 30 mai 1910, montre une luxation du pied en arrière extrêmement marquée : le bord antérieur de l'extrémité inférieure du tibia prolongé tombe au milieu de larticulation scaphocunéenne. Le péroné a été fracturé à quelques centimètres au-dessus de la malléole externe. Il s’est consolidé en attitude vicieuse et est devenu presque horizontal; la malléole interne n’a pas été arrachée, mais ur fragment marginal postérieur a dû être détaché au moment de la fracture, car on voit en arrière du tibia, sur la radiographie, une saillie anormale du tibia qui forme néarthrose avec le corps de l’astragale, considérablement déjeté en arrière.

Dans ces conditions, je propose à la malade, qui l’accepte, une intervention sanglante.

Le 1° juin 1910 : Opération. — Anesthésie générale au chloroforme. Large incision arciforme externe suivant le bord postérieur de l’extrémité inférieure du péroné; je trouve le fragment malléolaire externe, horizontal et solidement uni au péroné. Je le résèque au ciseau et au maillet. On voit alors que l’astragale est synostosé avec le tibia. Résection au ciseau et au maillet de l’astragale en totalité. On peut alors facilement réduire le pied en bonne attitude. La malléole interne est conservée. Suture de la presque totalité de la plaie avec un petit drainage à la gaze. Appareil plâtré, fixant le pied en bonne attitude; il commence à avoir quelques mouvements de flexion et d'extension; la malade commence à marcher avec une canne. |

La malade, qui était venue du Creusot, repart chez elle. Le résultat fut très heureux. Le 21 avril 1911, soit dix mois après l’opération, la malade m'écrivait : « Je marche sans canne, depuis déjà longtemps; je descends les escaliers et je me promène au jardin. Aussi je ne sais comment vous exprimer ma gratitude; car, vu ce que j'étais, je ne pense pas que je puisse demander mieux. »

Obs. XIII. — Lecène (Bull. Soc. Chir., 25 juin 1919). Fracture ancienne de Dupuytren avec persistance de luxation postérieure. Astragalectomie.

G..., âgé de quarante-cinq ans, entre à l'hôpital Laënnec, le 19 mars 4914, pour un traumatisme grave (renversé par un tramway). Il y a une luxation de l'épaule droite intracaracoïdienne et une fracture malléolaire gauche avec transport du pied en arrière très marqué. Le blessé est anesthésié; on pratique facilement la réduction de la luxation de l'épaule ; puis on réduit le déplacement du pied en arrière et l'on fait un appareil plâtré. l

Le 15 avril, je fais faire la radiographie du pied blessé qui est encore dans le plâtre, car la réduction ne me paraît pas satisfaisante. Cette radiographie montre que la réduction de la luxation du pied en arrière n’a pas du tout été obtenue : le bord antérieur de l'extrémité inférieure du tibia prolongé vient tomber au niveau de l'articulation astragalo-scaphoïdienne, On voit très bien sur la radiographie un fragment cunéiforme détaché du bord postérieur de l'extrémité inférieure du tibia (fracture marginale postérieure) et en même temps, une fracture du péroné un peu au-dessus de la malléole externe; la malléole interne n'est pas fracturée.

Dans ces conditions, instruit par l'expérience qui m'avait montré, à l'évidence, la gravité de l'infirmité qui résulte toujours pour le blessé d’une fracture malléolaire dans laquelle la luxation du pied en arrière n'a pas été complètement réduite, je proposai au blessé, qui l’accepta, une opération sanglante. Je fis donc, le 17 avril 1914, une incision arciforme à concavité antérieure, encadrant l'extrémité inférieure du péroné; le fragment constitué par la malléole externe n’est que lâchement uni au péroné : je le fais basculer en arrière en coupant les liens fibreux qui l’unissent à la diaphyse péronière. L’articulation tibio-astragalienne étant largement ouverte, j'enlève le fragment postérieur cunéiforme détaché de la face postérieure de l'extrémité inférieure du tibia; la luxation du pied en arrière peut alors être réduite, mais elle se reproduit aussitôt, le bord postérieur du tibia faisant défaut. Dans ces conditions, je me décide à faire l’astragalectomie. Je referme la plaie opératoire presque en totalité, laissant seulement un drain dans la cavité d’énucléation de l'astragale. Appareil plâtré. L’ appareil plâtré est enlevé le 15 mai 1914. Le blessé commence à se lever et à marcher avec une canne. Il sort de l'hôpital à la fin de mai 1914. Je l'ai revu quelques jours avant la guerre, au milieu de juillet 1914 Il marchait correctement et sans fatigue, en s’aidant encore d’une canne : le pied était en bonne attitude à angle droit sur la jambe; il existait quelques petits mouvements de flexion et d'extension au niveau de la néarthrose.

Obs TXEV. — Dujarier (Bull. Soc. Chir., 25 juin 1919). Fracture de

TRAITEMENT 6x

Dupuytren avec persistance de la luxation postérieure. Astragalectomie.

Elise D..., quarante-sept ans, entre à Beaujon, le 26 juillet 1910, pour une fracture de Dupuytren du côté gauche avec luxation de l’astragale en arrière; pas de déviation du pied en dehors. L'accident date de deux mois.

Anesthésie rachidienne, 4 centigrammes de stovaïne. Très bonne anesthésie. É

Incision rétro, sous et prépéronière. On extirpe l’astragale par fragment. La surface articulaire du tibia présente une forme spéciale. La malléole interne et une partie de la surface articulaire détachée avec elle s’est portée en arrière et s’est soudée dans cette position.

On est obligé, pour réduire, de détruire à la pince-gouge le bord antérieur de la surface articulaire du tibia, qui fait une saillie génante.

Fermeture sans drainage. Pansement compressif sans plâtre.

Réunion per primam. Au moment de quitter l'hôpital, la malade marche, mais avec difficulté.

Dans l'observation XIIT, nous notons ce fait intéressant, que M. Lecène a tenté de faire uniquement l’ablation du fragment postérieur, mais qu'il a dû, pour empêcher la récidive, recourir à l’astragalectomie, qui a donné un bon résultat fonctionnel.

B. — Luxation antérieure du pied.

Nous avons vu qu'elle dépendait d’une fracture marginale antérieure. Quand le fragment est petit, Destot et Chaput ont conseillé d'en faire tout simplement l’ablation. Quand il est gros, on peut essayer d'en faire la réposition par enclouage ou par vissage. Mais comme dans les cas de gros fragments postérieurs, quand la fracture est ancienne, 1l y a des ostéophytes, des lames fibreuses, de l’ankylose qui fixent l'attitude vicieuse, et l’on ne peut espérer corriger cette dernière par une simple réposition. La résection tibio-tarsienne peut être choisie; mais il faut se rappeler que bien souvent, dans le cas de Dupuytren avec marginale antérieure, l'astragale a été fracturé, qu'il est donc déformé, et que seule son ablation permettra une bonne réduction.

3° Fractures anciennement consolidées avec déviation du pied dans le sens latéral et dans le sens antéro-postérieur.

Nous avons vu que le type le plus fréquent était Le pied plat valgus avec luxation postérieure du pied.

Les déformations sont telles que l’ostéotomie dans la fracture anciennement consolidée n’est plus suffisante. La résection tibio-tarsienne fut défendue par Gangolphe, Riche et Kirmisson. Mais l'astragalectomie doit être préférée, parce qu’elle est plus simple, permet de voir, de faire la toilette de l’article et donne souvent un bon résultat fonctionnel, comme nous pouvons le voir dans les observations suivantes :

Obs. XV. — Picqué (Bull. Soc. Chir., 23 février 1898).

Fracture ancienne de Dupuytren avec persistance du valgus et de la luxation postérieure. Astragalectomie; résection de la malléole interne ; ostéotomie du péroné; section du tendon d'Achille.

Il s'agissait d’une femme âgée de cinquante-sept ans, entrée au mois de juillet 1896 et qui présentait, au moins au point de vueclinique, une ancienne fracture de Dupuytren, vicieusement consolidée. Mais la déviation du pied en dehors s’accompagnait d’une subluxation du pied en arrière. Je regrette de ne pouvoir vous présenter le moulage de ce pied ; mais vous pourrez constater sur la radiographie que: je vous présente l'existence de cette subluxation.

L’articulation présentait une immobilité absolue. Je pratiquai done chez cette malade, par le procédé ordinaire, une résection orthopédique de l'articulation tibio-tarsienne portant sur l'extrémité inférieure de la malléole interne fracturée et réclinée en dehors.

Je fis, en terminant, l’extirpation de l’astragale.

Du côté de la malléole péronière, je me contentai de recourir à l’ostéotomie simple, sans pratiquer celte résection spéciale qu'a conseillée M. Kirmisson dans quelques cas spéciaux. Je dus également sectionner le tendon d'Achille pour achever la correction de l’équinisme.

Le résultat fut excellent au point de vue orthopédique, bien que la malade ne récupéra pas les mouvements de la jointure.

Obs. XVI. — Judet (Traité des fractures des membres, p. 544).

Fracture ancienne de Dupuytren avec persistance d’un léger valgus et de luxation postérieure. Astragalectomie.

C’est l'observation d’un cas de fracture malléohaire ancienne avec lu xaüon en arrière du pied non réduite, chez une femme adulte.

Radiographie six mois après. La radiographie de face montre la fracture ancienne de la malléole externe, qui est irrégulière, renflée en

massue; la malléole interne a été sectionnée près de sa pointe. La déviation en valgus de l’astragale est peu accentuée.

Radiographie de profil : l’astragale est fortement luxé en arrière; le tibia en porte à faux sur la poulie astragalienne et l’interligne articulaire tibio-tarsien bâille largement en avant. Le fragment marginal postérieur du tibia est petit et comprend seulement le rebord de la surface articulaire.

Cette malade, que nous avons pu suivre pendant plus d'une année, éprouvait des douleurs extrêmement vives ; l'impotence était presque absolue. Seule l'astragalectomie put améliorer la situation.

Obs. XVII. — Destot (7raumatismes du pied et rayons X, p, 157).

Ancienne fracture de Dupuytren avec valgns et luxation postérieure. Astragalectomie.

J'ai vu ainsi une jeune femme de Saint-Chamond qui avait le pied retourné complètement par une rotation de la pointe d’un quart de cercle ‘en dehors.

Ollier, dans un premier temps, parvint à lui ramener le pied droit à peu près parallèle au pied gauche; mais la luxation en arrière n’était pas corrigée. Un premier chirurgien essaya de réduire le talon en appliquant l’ostéoclaste de Robin; il cassa l'extrémité inférieure de la jambe. Enfin, un second chirurgien parvint à remettre le pied à peu près d’aplomb en pratiquant une astragalectomie.

Obs. XVIII. — Lecène (Bull. Soc, Chir., 25 juin 1919).

Fracture ancienne de Dupuytren avec valgus et luxation postérieure. Astragalectomie.

Mme G..., âgée de cinquante-trois ans, entre le 3 novembre 1912 à l'hôpital Laënnec pour un traumatisme du cou-de-pied. Elle s’est tordu le pied gauche en tombant dans sa cour. On fit à l'entrée le diagnostic de fracture bimalléolaire et, le 5 novembre, on mit un appareil plâtré, après réduction sous anesthésie. La malade est restée dans son appareil plâtré jusqu’au 10 décembre 1912. On enleva le plâtre à cette date et l’on commença les massages. Au début de janvier 1913, la malade essaye de marcher mais son pied « tourne en dedans » et il lui est impossible de marcher même avec une canne.

Examinée le 25 mars 1913, la malade présente une attitude vicieuse du pied en valgus des plus marqués. Il existe une déformation en coup de hache des plus nettes, à 2 ou 3 centimètres au-dessus de la malléole externe, et l’axe prolongé du tibia tombe au niveau de la tête de l’astragale; il y a donc à la fois luxation du pied en arrière et déplacement en masse du pied en dehors. La radiographie montre une fracture de la malléole interne, une fracture du péroné au-dessus de l'articulation tibio-

péronière inférieure et une luxation marquée du pied en arrière. Dans ces conditions, la marche est. impossible. Je propose à la malade, qui l’accepte, une intervention sanglante, qui est pratiquée le 28 mars 1913, soit 138 jours après l'accident initial. Anesthésie générale au chloroforme. Grande incision arciforme à concavité antérieure le long du bord postérieur du péroné et de la face externe de l’astragale. Le fragment péronier inférieur est uni par une pseudarthrose fibreuse au fragment supérieur. On coupe au bistouri le tissu fibreux de la pseudarthrose et on rabat en dehors et en arrière le fragment péronier inférieur. On voit alors que l’astragale est luxé obliquement en arrière et que la tête de cet os répond au bord antérieur de l'extrémité inférieure du tibia. Comme il est impossible de réduire le pied, je fais l’astragalectomie, qui est très simple, étant donné le jour considérable obtenu par l'ouverture large de l'articulation. La réduction du pied devient alors facile : la malléole interne, qui a été fracturée à sa base, est unie au tibia par du tissu fibreux peu solide : j'incise ce tissu fibreux et je repousse en dedans la malléole interne. Le fragment péronier inférieur est remis en place et suturé au fragment supérieur par quelques catguts périostiques. Suture presque complète de l’incision externe avec un petit drain dans la loge laissée vide par l’astragalectomie. Pansement en hypercorrection en varus du pied avec une attelle de bois placée à la partie interne.

Les suites opératoires ne furent troublées par aucun incident et la malade sortit de l'hôpital le 11 juin 1913, soit deux mois et demi après l'intervention sanglante. Elle marchait alors assez facilement avec une canne et son pied avait conservé une bonne attitude, à angle droit sur la jambe : il y avait quelques mouvements de flexion et d'extension dans la néarthrose; le pied était solide et indolent. La malade fut revue en décembre 1913, marchant facilement et ayant repris son travail.

Obs. XIX. — Lecène (Bull. Soc. Chir., 25 juin 1919).

Ancienne fracture de Dupuytren avec persistance du valgus et de la luxation postérieure. Astragalectomie, Ostéotomie du péroné et de la malléole interne.

C..., âgé de trente-huit ans, soldat au 5° régiment territorial. Le 12 mars 1916, le blessé, qui portait un sac de farine, tombe et se tord le pied. Il est soigné pour une fracture malléolaire, dite de Dupuytren : on fait la réduction et l'immobilisation dans un appareil plâtré (sous anesthésie). Quand on enlève l'appareil plâtré, le 1° mai 1916, le pied esten mauvaise attitude, luxé en dehors et en arrière. Le blessé essaie de marcher avec une canne, mais il ne peut y parvenir: on fait des massages qui ne donnent aucune amélioration. Je vois le blessé, le 2 juillet 1916; à ce moment, le pied présente la déformation caractéristique du pied plat valgus traumatique, consécutif aux fractures de Dupuytren

non réduites. À la radiographie, le péroné est cassé à environ 8 centimètres au-dessus de la malléole externe ; la malléole interne est arrachée à sa base et il existe de plus un très notable diastasis tibio-péronier. Le pied est de plus en plus luxé en arrière. Dans ces conditions je propose une intervention, qui est acceptée et faite le 6 juillet 1916, à l'hôpital mixte de Limoges.

Anesthésie générale au chloroforme. Incision à concavité antérieure, encadrant l'extrémité inférieure du péroné, et s’avançant jusqu’à l’articulation calcanéo-cuboïdienne en avant. Le fragment péronier inférieur, qui est consolidé, est sectionné au ciseau au niveau du col. L’articulation tibio-astragalienne ouverte, on voit que l'astragale est complètement luxé en arrière et que sa tête correspond à la face articulaire du tibia. Il est impossible de réduire le pied : dans ces conditions, je fais l’astragalectomie. La malléole interne, qui est fracturée à sa base et unie lâchement avec le tibia, est refoulée en dedans, après section de la pseudarthrose fibreuse au bistouri. La réduction du pied en bonne attitude est alors facile. Suture de la plaie opératoire avec un petit drain dans la cavité d’énucléation de l’astragale. Appareil plâtré. Suites opératoires simples. L'appareil plâtré est enlevé au bout d’un mois. Le blessé commence à marcher avec une canne. Revu au bout de trois mois : résultat très satisfaisant; le blessé marche facilement sans canne,

Obs. XX. — Lecène (Bull. Soc. Chir., 25 juin 1919).

Ancienne fracture de Dupuytren avec persistance du valgus et de la luxation postérieure. Astragalectomie. Ostéotomie du péroné et de la malléole interne.

B..., âgé de trente-huit ans, soldat à la 12e section de C. O. A. Le k avril 1917 : fracture du cou-de-pied gauche; produite par une chute avec torsion du pied gauche. Le blessé est laissé dans une gouttière pendant un mois. Lorsqu'on enlève l'appareil, le pied est complètement luxé en arrière et en dehors. Le blessé est soumis au massage et on le fait marcher avec une canne : la marche est presque impossible et lorsque je vois le blessé, le 17 juillet 1917, soit 105 jours après l’accident initial, il présente le tableau clinique complet du pied plat valgus traumatique avec luxation du pied en arrière, des plus accentuées. Le bord antérieur de l'extrémité inférieure du tibia répond à l'articulation astragalo-scaphoïdienne; le péroné est fracturé à 4 ou 5 centimètres au-dessus de la malléole externe. La radiographie montre une fracture du péroné au point indiqué, un arrachement de la malléole interne et une luxation complète du pied en arrière. Une intervention sanglante est proposée et acceptée par le blessé.

Opération le 26 juillet 1917, à l'hôpital Notre-Dame, à Epernay. Anesthésie générale au chloroforme. Incision arciforme à concavité

QE

BONNET-PAPILLAULT, #ractures.

antérieure, encadrant l'extrémité inférieure du péroné. Le péroné est consolidé en mauvaise attitude, le fragment inférieur est presque horizontal : section au ciseau et au maïllet du cal péronier. On ouvre alors facilement l'articulation tibio-astragalienne. Il est impossible de réduire le pied en bonne attitude; aussi je fais de suite l’astragalectomie. La malléole interne fracturée, qui n’est unie au tibia que par du tissu fibreux, est repoussée à sa place normale, après section de la pseudarthrose fibreuse. Réunion presque complète de la plaie opératoire, avec un petit drain dans la cavité d’énucléation de l'astragale. Appareil plâtré fixant le pied en bonne attitude. Suites opératoires simples. On enlève le plâtre le 4° septembre 1917. Le blessé commence à marcher avec une canne. La marche devient de plus en plus facile et le blessé est évacué à la fin d'octobre 1917, marchant bien, sans canne, avec un pied solide.

Obs. XXI. — Vennin (Rapport de M. Jacob. Bull. Soc. Chir., 6 novembre 1912). Un cas de fracture bimalléolaire ancienne compliquée de fracture marginale postérieure avec luxation du pied en dehors et traitée par la résection de l’astragale.

Le 15 août 1909, Mme B..., après une chute de bicyclette, constata que son pied droit était complètement inversé, la pointe en abduction, la plante en valgus. Une tentative immédiate de réduction faite par un témoin trop zélé fut malheureusement couronnée d’un succès partiel, si bien que les lésions ostéo-articulaires du cou-de-pied furent considérées et traitées comme une simple entorse. Trois mois seulement après l'accident, les douleurs et l’impotence fonctionnelle persistant comme au premier jour, le médecin traitant se rendit compte dela gravitédes lésions.

La radiographie faite à ce moment mit en évidence : 1° une fracture de la malléole externe; 2° une fracture marginale postérieure du tibia; 3° une subluxation en arrière du pied dont l'astragale ne reposait plus sur la surface que par sa partie postérieure. Une nouvelle tentative de réduction pratiquée à ce moment, sous anesthésie générale, fut suivie non d’une guérison complète, mais néanmoins d’une amélioration relative qui permit à la malade de reprendre peu à peu ses occupations, Elle continuait toutefois à souffrir à l’occasion de la marche et de la station debout et boiïtait fortement, portant le pied enextensionet rotation externe.

Telle était la situation, deux ans et demi après l'accident, quand M. Vennin vit la malade pour la première fois et, sur mon conseil, l'opéra. Il pratiqua l'astragalectomie, qu'il fit suivre, au vingtième jour, de séances de mobilisation régulière et progressive à l’aide du petit appareil qu'il a fait exécuter pour la malade et qu’il vous a présenté en même temps qu'elle. : Ê

Vous avez vu, dès ce moment, le résultat; il n’a fait que s'améliorer depuis et sa malade marche actuellement sans boïter et sans souffrir.

k TRAITEMENT 67

En rapportant cette dernière observation, M. Jacob discuta les différentes opérations qui auraient pu être proposées pour traiter le cas de M. Vennin. Mais il conclut que seule l'astragalectomie pouvait donner uf# bon résultat, vu l’état de dislocation de l'articulation tibio-tarsienne et l'ancienneté de la fracture, que son choix était justifié par la douleur, l’impotehce, et qu'en da pratiquant M. Vennin avait fait « une opération logique et une bonne opération ».

L'astragalectomie semble, en effet, être une opération bonne et logique dans les Dupuytrens anciennement consolidées en attitude vicieuse. Elle est bonne, en ce qu’elle donne de bons résultats : sur les dix-neuf observations que nous venons de citer, al y a seize bons résultats, et seulement trois qui sont moins satisfaisants. Elle est, en outre, logique, car la suppression de l'astragale, pivot de la déviation du pied, prévient toute récidive d’attitude vicieuse du pied et seule donne vraiment accès sur l'articulation; c’est, de plus, une opération simple.

Pour justifier notre opinion, nous rappellerons encore cette observation que M. Delbet a rapportée très brièvement à. la Société de Chirurgie en juillet dernier : c'est un cas de fracture ancienne de Dupuytren vicieusement consolidée où M. Delbet fut amené à pratiquer l'astragalectomie. Le résultat fonctionnel:ne semblait pas bon; mais on s'aperçut que l’atti- . tude vicieuse du pied était reprise volontairement par le malade (accidenté du travail) et qu’en définitive, il était très bon.

A la même date, M. Hartmann venait dire aussi qu'il avait eu à intervenir plusieurs fois pour d'anciennes fractures de Dupuytren consolidéesavec persistance du valgus et de la luxation du pied en arrière et qu'il avait toujours pratiqué l’astragalectomie. Il a eu toujours de bons résultats, sauf dans un cas où, l’astragale étant soudé à la mortaise, ilne put faire e qu une ablation incomplète de cet os. Enfin, nous citerons encore le cas de M. Reynier où il fut amené à faire une double astragalectomie chez un homme qui présentait une double fracture

de Dupuytren très vicieusement consolidée. L'opération permit la marche, qui était impossible avant.

L’astragalectomie se trouve encore indiquée dans les cas où la fracture de Dupuytren se complique d'un éclatement de l’épiphyse tibiale ou, à plus forte raison, d’une fracture de l’astragale.

Mais il est une lésion que nous avons dit vouloir envisager à part et qui peut se surajouter aux Dupuyÿtrens : c'est le diastasis tibio-péronier inférieur. Ce diastasis mérite un traitement spécial, car il est une lésion à part qui peut se rencontrer en d’autres variétés de fractures que les Dupuytrens et même sans fracture, comme sont venues en témoigner quelques rares observations. Dans les fractures du cou-de-pied, le diastasis est grave; Chaput a même dit qu’ & il était plus grave qu'une amputation ». Il faut donc veiller a ce qu'il soit bien réduit, et dans la fracture anciennement consolidée sa réduction est souvent très délicate. Dès 1907, M. Quénu, le premier, a attiré l'attention sur le traitement du diastasis et a rapporté l’histoire de deux cas où il avait été amené à intervenir. Pour faire la réduction du diastasis, 1l a recommandé de faire l’ostéotomie du péroné, d'enlever tout le tissu fibreux, les fragments osseux, les,hyperostoses qui s'interposent entre le tibia et le péroné, de creuser dans le tibia une gouttière jusqu’à ce que le péroné puisse bien s’y adapter et prendre une position convenable en vue de la réfection de la mortaise; on fixe alors le fragment péronier inférieur au tibia par enclouage ou par une vis de Lambotte (Revue de Chirurgie, 1907 et 1912).

Il est des cas où le diastasis est considérable, à tel point que le bord externe de l’astragale est enclavé entre le tibia et le péroné avec valgus porté à l'extrême. Dans ces conditions, la conduite la plus simple et la plus rationnelle est d'enlever l’astragale et de traiter le diastasis ensuite comme nous venons

de l'indiquer. |