CHAPITRE PREMIER

Il semble inutile de rappeler que, pour bien traiter une fracture, il faut d’abord bien examiner son malade, essayer de faire cliniquement le diagnostic précis de la fracture et faire faire une bonne radiographie. On voit pourtant venir encore des malades chez qui le diagnostic de fracture n’a même pas été porté, faute d’un examen attentif, ou bien chez qui la radiographie n'est pas venue confirmer ou infirmer le diagnostic clinique et surtout le préciser, le compléter.

Mais encore faut-il faire faire une bonne radiographie, et pour dire qu’une radiographie du cou-de-pied est bonne, ül faut, d'après M. Quénu, voir nettement l’interligne tibio-astragalien, il faut qu'il existe un espace clair entre la malléole interne et l’astragale et qu'il n'y ait que contact de a. silhouette péronière et de la silhouette astragalienne, sans empiétement de l’une sur l’autre.

Dans la réduction d’une fracture bimalléolaire, l'idéal serait de replacer l’astragale sous son centre de pression normal et de rétablir la mortaise dans son intégrité. C’est un idéal dont il faut tenter de se rapprocher; mais en tout cas 1l faut se rap- -peler que l’hypercorrection en varus est préférable à la persistance même d’un léger valgus, et qu'un élargissement de la mortaise, même minime, conduit au valgus, qui est une infirmité.

Il a été proposé plusieurs procédés de réduction, et nous en exposerons ici trois, dont nous empruntons la description à

6 FRACTURES ANCIENNES DE DUPUYTREN l

M. Chaput dans sa communication à la Société de Chirurgie du 23 avril 1913. Ce sont les procédés de Tillaux, du botter, employé surtout par Destot, et du porte à faux, indiqué par Jaboulay en janvier 1913.

La technique de Tillaux consiste en les manœuvres suivantes : se placer au bout du membre et saisir le talon de la main gauche, l’avant-pied de la main droite, faire maintenir solidement la jambe y un aide. Avec la main droite, on porte brusquement le pied en dedans, en ayant soin de le mettre perpendiculairement à la jambe; en même temps, la main. gauche reporte vivement le talon en avant. Il faut donc combiner ces trois mouvements : adduction, flexion du pied, propulsion du pied en avant.

C'est une très bonne méthode dans Îles cas de luxation externe.

Le procédé du bottier s'adresse plus spécialement aux cas de fracture de Dupuytren avec luxation postérieure. Supposons que le pied blessé soit un pied gauche. On se place en dedans du pied et on place la main gauche en avant de la région supramalléolaire, pendant que la main droite empaume la face postérieure du talon. Avec la main droite, on tire le talon en avant tandis que la main gauche refoule le tibia en arrière, comme font les bottiers pour enlever les chaussures ‘de leurs clients. Sans presque changer de position, on tire ensuite le pied fortement en dedans pendant qu'on repousse le tibia en dehors.

Avec le procédé du porte à faux pour réduire la luxation postérieure, il faut placer le talon du blessé en porte à faux sur le bord d’une boîte métallique, haute de 10 à 15 centimètres, le pied étant orienté dans un plan vertical. Le chirurgien doit monter sur un petit banc, de façon que le plan du lit corresponde à la hauteur de ses cuisses. Un aide empêche le pied de tourner et un autre maintient la jambe. L'opérateur pèse avec ses deux mains sur la région supramalléolaire, qu'il repousse fortement en arrière. S'il a poussé assez fort, il

perçoit un gros frottement osseux, indiquant le retour de l’astragale sous le plafond mortaisien.

Pour réduire le déplacement externe par ce procédé, on couche le bord externe du pied sur le bord de la boîte, le pied étant en porte à faux. On refoule brusquement et vigoureusement le tibia de haut en bas, c’est-à-dire de dedans en dehors, et la réduction s'obtient avec la plus grande facilité. La réduction s'accompagne souvent d’une fracture chirurgicale de la malléole interne: mais cette lésion n’a aucune gravité. Lorsque la réduction est excessive, il est indiqué de la diminuer, ce qui est facile.

Parfois on est gêné pour faire la réduction par la douleur, qui est si vive que le blessé ne se laisse pas faire, où par la contracture, qui peut être presque invincible chez des sujets très musclés. Aussi conseille-t-on de réduire les fractures difficiles sous anesthésie. M. Quénu a proposé l’anesthésie locale à la novocaïne, qui vise surtout à la suppression de la douleur ef de la contracture qui en est une conséquence. Mais chez les sujets très forts, on a plutôt recours à l’anesthésie générale ou à l'anesthésie lombaire à la novocaïne. Cette dernière méthode est défendue par les chirurgiens qui craignent la phase d’exci-: tation de début de l’anesthésie générale et celle du réveil. Que l’on emploie l'un ou l’autre des procédés de réduction, avec ou sans anesthésie, on peut admettre que le résultat est satisfaisant quand il y a concordance des axes de la jambe et du pied, que le péroné est rectiligne et ne fait saillie ni dans le sens transversal, ni dans le sens antéro-postérieur, et que toute saillie antérieure du tibia a disparu. Il faut aussi que le doigt ne perçoive aucune saillie anormale, que l’avant-pied ait recouvré sa longueur normale, et que la flexion dorsale forcée du pied sur la jambe soit possible.

Quand on pense que l’on a obtenu la réduction de la fracture, 1l faut contenir cette réduction, il faut mettre un plâtre, soit la gouttière de M. Quénu, soit l'appareil de Maisonneuve. Mais on a souvent fait remarquer qu'au moment de l'appli-

cation de l'appareil, on risque de ne pas bien maintenir la réduction et même de perdre ce que l’on a gagné, parfois si péniblement. M. Chaput à proposé de poser d’abord l'appareil plâtré et de réduire ensuite pendant la dessiccation.

Mais il semble alors que l'appareil de marche de M. Delbet soit celui qui réunisse le plus d'avantages. En effet, la réduction se trouve parfaitement maintenue pendant toute la dessiccation

du plâtre par la traction continue. De plus, grâce à cet appareil,

le blessé pourra bénéficier d’une marche rapide qui évitera l’atrophie musculaire, ainsi que l’ankylose de l'articulation tibio-tarsienne, et activera la circulation.

De toute façon, il faut faire faire une deuxième radiographie pour pouvoir s'assurer que la réduction est aussi parfaite que possible. C’est ainsi que l’on a pu croire avoir réduit le valgus et l'on s'aperçoit que tout le mouvement de correction s'est passé dans les articulations astragalo-calcanéennes et médio-tarsiennes et que l’astragale n'a pas bougé, pas plus que la malléole externe, comme l'ont fait remarquer Destot, Tanton, Berger et Chaput.

Mais parfois on se trouve dans l'impossibilité de mettre un plâtre, vu le mauvais état des téguments, qui sont couverts de larges phlyctènes, de véritables escarres superficielles même, dans certains cas. Îl faut faire des pansements, et les plaies ‘quelquefois trop étendues ne permettent plus l'application d’un appareil plâtré, même largement fenêtré. C’est dans un cas de ce genre que M. Quénu a été amené. en avril dernier, à poser un appareil de Lambret. Il à rapporté l’histoire de la malade à la Société de Chirurgie en juillet dernier dans les termes suivants : ‘

Obs. I. — « C'était une femme de cinquante-six ans, emphysém ateuse, à poitrine pleine de râles, et atteinte d’une fracture du cou-depied gauche (Dupuytren basse avec marginalè postérieure, déplacement énorme du pied en dehors avec saillie de la malléole interne sous la peau, fig. 1 et 2). Toute la région du cou-de-pied était couverte de phlyctènes ; mais, en outre, de véritables escarres couvraient la face antéro-interne du

cou-de-pied; ces lésions cutanées s'étaient produites au cours de la dégringolade dans un escalier. L’interne du service avait essayé, le jour gTin£

Fig. 1. Fig.

où la malade est entrée à l'hôpital (le 22 avril 1919), c'est-à-dire vingt-

quatre heures après l'accident, de réduire

la fracture sous anesthésie générale; mais il n'avait pu y réussir. Le léndemain, jetentai moimême la réduction sous anesthésie générale au chlorure d’éthyle ; mais on n’avait aucune prise sur un pied dont l'épiderme se détachait et qui, pour ainsi dire, vous glissait dans la main. Il était de plus impossible d’enfermer le membre dans un appareil plâtré. : Fig. 3.

Le 24 avril, soit trois

jours après l'accident, j'eus recours à l'appareil de Lambret. Le résultat primitif fut peu satisfaisant; mais on exagérait l'exteusion au point de

Éd

créer un véritable espace entre le plateau tibial et l'astragale ; en outre,

on fit porter l'extension surtout sur l’attelle externe, de manière à renvoyer le pied en dedans. La correction devint meilleure (fig. 3). »

Les jours suivants, M. Quénu desserra progressivement les tiges, surtout l’attelle interne, de façon à rapprocher peu à peu l’astragale de la surface articulaire tibiale, et on modifia peu la longueur de l’attelle externe qui maintenait le péroné en place.

15 appareil fut définitivement enlevé le 5 maiet remplacé par un plâtre.

Le 3 juin, les plaies n'étaient pas encore complètement cicatrisées; on commença les mouvements passifs de l'articulation tibio-tarsienne.

Le 15 juillet, on fit lever la malade, qui marcha avec une canne en boitant un peu à cause de la sensibilité de son pied. Les lésions cutanées

Fig. &. Fig. 5.

étaient complètement guéries. L'axe de la jambe aboutissait au troisième métatarsien ; il n’y avait pas de mouvements latéraux, et les mouvements de flexion et d'extension étaient absolument normaux.

: La radiographie montra une reconstitution satisfaisante de la mortaise et un bon alignement des deux malléoles (fig. 4 et 5).

On prit l'empreinte plantaire au deuxième jour de marche; puis on la reprit au quinzième jour, et cette dernière montra une bonne cambrure du pied et des points d'appui presque normaux, comme on put le constater en la comparant avec l'empreinte plantaire du côté sain (Planches I et II).

En mai 1911, M. Quénu avait eu déjà recours au même appareil dans un cas à peu près semblable.

Obs. IT. — C'était un malade atteint d’une fracture bigénienne qu'un chirurgien n'avait pu réduire la veille sous chloroforme. M. Quénu mit un appareil de Lambret, On peut voir sur la radiographie, prise a vant la pose du Lambret (Planche III, A), que la malléole externe était complè-

Lis ET