C. DE LA CONSERVATION

Quel est le rôle du chirurgien qui tente la conservation dans les fractures compliquées des membres ?

N’a-t-il après une réduction plus ou moins heureusement accomplie qu’à placer le membre dans un appareil, donner quelques soins à la plaie, et se désintéresser ensuite, laissant à la nature seule le soin d’achever la guérison de son malade ?

La méthode conservatrice entendue de la sorte serait alors d’une pratique aisée, et pourrait souvent pasdr, surtout aux yeux d’un public non initié aux pratiques de l'art, pour un simple aveu d’impuissance ou d'incapacité.

Il est loin d’en être ainsi : si la chirurgie active a ses difficultés, mais aussi ses triomphes, la méthode expectante la conservation demande de la part de celui qui veut en faire bénéficier son malade, d’abord le tact chirurgical qui la fait préférer à l'intervention, ensuite une attention, des soins, un dévoûment constant du chirurgien à son blessé et à sa blessure ; mais disons-le tout de suite, les succès qu'elle procure font plus pour sa réputation que

les opérations les mieux conçues et les plus habilement exécutées.

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Dans les fractures compliquées du fémur comme dans toutes les autres, on aura à s'occuper de trois points :

D'abord, soins à donner à la plaie.

En second lieu, soins au membre blessé.

Enfin, soins généraux au malade.

Ce sont les trois points que nous allons développer non sans avoir, suivant le plan déjà adopté au précédent chapitre, examiné les statistiques et passé en revue l’opinion des auteurs.

D'après ce qui a été dit dans les chapitres précédents, ce n'est que depuis peu de temps que l’on a tenté de conserver leur membre aux malheureux fracturés de cuisse ; tout au plus Pavait-on essayé au prix de résections dont nous avons vu la gravité.

Pourtant, au commencement du siècle, Guthrie a dû à la conservation quelques succès qui ne l’on point rendu partisan de la méthode.

« Après la bataille de Toulouse, dit-il, quarante-trois fracturés de cuisse furent chosis pour être traités par la conservation.

Sur ce nombre :

Treize succombèrent,

Sur les trente survivants ;

Douze furent ämputés à la période secondaire et sept moururent.

Dix-huit conservèrent leur membre ; et sur ces dixhuit cinq s’en servirent, deux le préféraient à une jambe de bois, onze auraient mieux aimé l'amputation. »

En Crimée, les résultats sont meilleurs.

Legrand. 5

C’est ainsi que d’après la statistique de Chenu, trois cent trente-sept malades traités par la conservation ont donné cent dix-sept guérisons, et encore toutes ces fractures n’occupaient-elles point seulement le tiers inférieur. :

Baudens, en Afrique, avait déjà fourni dans sa clinique d’armes quelques observations de guérison.

Dans la guerre de Sécession, la méthode conservatrice a fourni une proportion de soixante-trois, quarantedeux pour cent en faveur de la guérison, alors que la mortalité des résections du fémur avait donné quatrevingt-quatre pour cent de décès.

En 1870, la conservation a donné les meilleurs résultats. Chipault (d'Orléans) n’a eu qu’un seul décès sur sept fractures de cuisse traitées par expectation avec extraction des ésquilles.

Plus nous nous rapprochons de notre époque, plus nous voyons, du reste, les chirurgiens tenter la conservation et obtenir de réels succès. Il faudrait les citer tous si nous voulions une énumération.

C'est sans contredit aux méthodes de pansement que sont dus les beaux résultats obtenus qui surprennent au premier abord. C’est là le cas, par exemple, des statistiques de Wolkman, Bardeleben, Socin® Wilms qui sur deux cent cinquante-quatre cas de fractures avec plaie n'ont perdu par la conservation que neuf pour cent de leurs malades.

Pourtant, 1] y avait sur ces deux cent cinquante-quatre cas, cent trente-deux fractures de la diaphyse des membres inférieurs. HAE

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Nous regrettons de ne point avoir d’ on spéciales pour les fractures du fémur.

Des observations comparatives affirment davantage la valeur de notre dire.

De 1867 à 1871, W. Roser perdait vingt-cinq pour cent de ses malades traités par les méthodes anciennnes. Au contraire, grâce aux pansements antiseptiques, la mortalité s’abaissait à treize pour cent.

Bilroth de son côté, sur cent quarante-huit cas de fracturés soignés suivant les méthodes non-antiseptiques perdait quatorze pour cent de ces blessés ; et plus tard sous l'influence de la modification des pansements, deux cent vingt-quatre cas identiques ne lui no que neuf pour cent de décès.

En présence de ces faits, il ne saurait faire de doute pour personne qu'à part les cas précis ou l'intervention s'impose, c’est à la méthode conservatrice que le chirurgien doit avoir recours.

Voyons comment il l’appliquera au traitement d’une cuisse fracturée. Nous avons dit qu'il devait ses soins d'abord :

À la plaie.

Ilest des cas fréquents où la plaie qui fait communiquer le foyer de la fracture avec l'air extérieur est des plus minimes. S'il n’y a point d'hémorrhagie, si on n’a pas à craindre pour la suite la violence de l'inflammation on peut pratiquer l’occlusion. Un des meiïlleurs moyens recommandés, sinon le meilleur, est l’emploi du collodion (Valette de Lyon). L'application en est facile, il dé-

— hp termine le renversement fluxionnaire et le rapprochement des parties lésées.

Verneuil, Richet, Guyon emploient le collodion sur de la baudruche ou sur de petits flocons de ouate. Oré se sert de petits fragments de mousseline. Mais il est des cas où l’on n’est point sûr d’avoir affaire à une plaie dont l’asepticité soit assurée, et dans ce cas, l’occlusion exposerait à de graves accidents inflammatoires. Aussi dans ces cas est-il recommandé de débrider largement, de faire pénétrer dans tous les recoins de la plaie une injection que l’on y porte à l’aide d’une seringue ou d’un irrigateur chargé d’une substance antiseptique. (Acide ue nique, liqueur de Wan Swicten).

Si la plaie est ouverte, ou sion a sous les yeux un foyer de fracture rempli de sang coagulé, d’esquilles, de corps étrangers, on commencera par nettoyer le membre blessé avec de l’eau tiède, une brosse et du savon, de manière à bien enlever toutes les malpropretés qui pourraient s’être déposées à sa surface. Les Allemands font suivre cette première opération d’une ablution avec de l’éther.

Après avoir lavé ensuite le membre avec une solution antiseptique, on désinfecte la plaie à l'acide phénique. ou avec une solution de chlorure de zinc au vingtième, on examine le foyer et on pratique l'extraction des esquilles.

Arrêtons-nous un moment sur ce point, car l’extraction des esquilles a vivement préoccupé les chirurgiens de tous temps. Admise sans conteste par tous, elle est une des conditions nécessaires à la guérison.

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Ambroise Paré, blessé lui-même, admonestait ainsi le chirurgien qui le pansait, Richard Hubert :

« Que si la plaie n’était suffisante, qu'il l’accreust avec un rasoir pour remettre plus aisément les os en leur position naturelle, et qu'il recherchât diligemment la plaie avec les doigts, plutôt qu'avec un autre instrument (car le sentiment du tact est plus certain que nul autre instrument) pour oter les fragments et pièces des os qui pourraient être du tout séparés, même qu’il exprimat et fist sortir le sang qui était aux environs de la plaie. »

Pour ce qui est des esquilles qui doivent être laissées ou retirées, l'accord n’est point absolu. Percy conservait les esquilles adhérentes ; Baudens les extrayait toutes, mais la majeure partie des auteurs estime que les esquilles non adhérentes seules doivent être enlevées. Est-on jamais sûr, surtout chez les jeunes sujets, qu’un fragment osseux ne pourra point se réunir, et faut-il d’emblée exagérer la perte de substances osseuse que la régénération ne pourra toujours combler.

Malgré toute l'importance qu’il y ait à bien nettoyer les plaies, il faudrait bien se garder pourtant d’exagérer de faire subir une violence nouvelle au membre en le maniant brutalement, en enfonçant sans nécessité les instruments, en tirant dessus pour le diagnostic. D’après Spilman, les chirurgiens américains affirment que les cas . de guérison dans les fractures compliquées sont ceux ou après la simple extraction des esquilles, il y a eu le moins d'intervention active.

L’extraction des esquilles, les débridements nécessaires une fois déterminés, la fracture une fois réduite, on

—-88 — | appliquera le pansement antiseptique choisi (soit le pansement classique de Lister, soit la gaze iodoformée etc.)

et l'on aura bien soin de dépasser les limites de la plaie.

Les pansemen:s doivent: être fréquents, mais pas trop

fréquents. Un pansement toutes les 24 heures est suffi-

sant pour chasser le pus, ce que l’on fera sans employer une pression {rop forte, comme cela se voit trop souvent.

Pour ce qui est des tubes à drainage, on pourra les utiliser surtout lorsqu'il existe de vastes clapiers, mais 1l faut se rappeler qu’ils sont d’un contact douloureux pour la plaie surtout quand on les remue pendant le pañsement, et bien s’assurer de leur perméabilité au moyen d’injections détersives.

Malgré tous les soins, toute l'attention, si une inflammation vive paraissait, suivant le conseil d Hamilton, nous recommanderions d’entourer le membre inférieur d’une pièce de linge imbibée d'eau à 35° et 38°, et s’il y avait menace de gangrène, de maintenir autour de la cuisse ét de la jambe, à l’aide d’arrosages fréquents, une tempé- -rature de 40 à 43°.

Dans le cas où le foyer de la fracture est devenu septique, Wolkman recommande l'emploi des injections au chlorure de zinc dont nous avons déjà parlé. Il cite un cas où une fracture comminutive de jambe fut guérie en quatre mois, alors que l’amputation semblait devenue absolument nécessaire.

Saint-Germain se conduit différemment dans le traitement des fractures compliquées quand .il.a affaire à de petites plaies. Il pratique l’occlusion à l’aide de bandelettes de diachylon appliquées en cocarde, c’est-à-dire

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Em ee n'entourant pas complètement le membre. Ces bandeletites sont ensuite recouvertes d'une couche de cérat, puis de charpie, de compresses et d’une bande roulée. Sans vouloir mettre en doute les nombreux résultats obtenus au moyen d'une pareille méthode, nous nous per: mettrons de lui préférer toujours le pansement antiseptique, surtout pour les fractures de cuisses traitées duns les hôpitaux.

Soins à donner au membre b'essé.

La plaie une fois pansée, la fracture de compliquée qu'elle était est transformée en fracture simple, et la réduction une fois achevée, il est nécessaire de mainte-. nir les fragments réduits à l’aide d'un appareil.

Auquel donnera-t-on la préférence ?

Ménière dit avoir vu un sujet guérir d’une fracture comminutive du fémur sans autre appareil que celui ‘de Scultet. Gosselin et Berger ont cité des cas semblables. : Nous croyons la chose possible dans les cas relativement: bénins, où la plaie est peu étendue et n’a besoin que d’être seulement obturée. Alors, en effet, il n’y a aucune: différence entre une fracture compliquée et une fracture: simple, mais passons aux cas plus difficiles. W. Roser qui donne le conseil de remuer les malades le moins possible, estime qu’une gouttiere en forme de botte est. ce qui convient le mieux, car elle permet de bouger le: blessé sans imprimer de secousse au membre. Le même chirurgien recommande lorsqu'on n’a point de gouttière de faire reposer le malade sur une longue planche gar-

ND nie de coussins. Enfin pour le transport, on pourrait, dit-il, user d’un appareil plâtré. La grande gouttière de Bonnet nous semble d’une application plus facile, et c’est surtout à elle que nous recommandons d’avoir recours surtout chez les enfants. Saint-Germain dit s’en être parfaitement trouvé. |

Si la fracture était difficile à réduire, suivant le conseil du même auteur, nous appliquerions une longue attelle plâtrée remoutant jusqu’à la crête iliaque, et à laquelle on aurait fait décrire, quand elle était molle, un arc, une sorte de pont au niveau de la fracture.

Maintenus de la sorte, les fragments, s’il y a tendance à la consolidation, vont voir une ostéite limitée atteindre leurs extrémités. Les canalicules de Havers s’élargissent, la moelle entoure les capillaires qui prolifèrent abondamment et forment un tissu embryonnaire.

« Le périoste, les parties molles adjacentes, dit Reclus fournissent des éléments jeunes qui s'organisent bientôt en bourgeons charnus dont la surface est baignée d’une couche purulente plus ou moins épaisse. Des deux fragments, partent alors des aiguilles, sortes de travées directrices de l’ossification, elles vont à la rencontre l’une de l’autre et limitent des espaces aréolaires remplis d’éléments embryonnaires. Sur les aiguilles, les ostéoblastes se rangent par séries régulières qui l’encroûtent bientôt de sels calcaires. Ainsi se constituent des canalicules et l’os nouveau est formé. »

Soins généraux au blessé.

[ n'y a point d'indications spéciales pour les fractu-

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res compliquées de cuisse, et on ne peut dire qu’une chose, c’est qu'étant données l’importance et la gravité du traumatisme, elles acquièrent ici une importance plus grande que jamais.

On veillera à placer le malade dans les meilleures conditions hygiéniques possibles; un local sain, vaste, aéré; une alimentation réparatrice, une surveillance attentive des fonctions digestives sont nécessaires, car le repos forcé et l'immobilisation entraînent fatalement la perte de l'appétit, la constipation. D'autre part, 1es suppurations prolongées peuvent être la cause de diarrhée, d’accidents septicémiques qu'il importe de combattre à mesure quils se produisent par les moyens usités en pareil cas. |

Quant au traitement pharmaceutique, il comprendra l'administration de toniques, de phosphate de chaux à la dose de plusieurs grammes suivant l'âge, pour aider les progrès de l’ossification.

Si à l’aide de tous ces moyens la consolidation n'était point obtenue, le chirurgien ne devrait point pour cela désespérer du succès, car il lui resterait encore plusieurs ressources pour sauver la vie à son malade menacé dans son existence par la lenteur même de la guérison. Il peut même amener de vive force, en quelque sorte, une consolidation qui se ferait trop attendre.

Ce sont ces ressources dépendantes de la chirurgie que nous allons étudier dans notre dernier chapitre.

Voyons auparavant ce que peuvent sur les jeunes su-

jets les seules forces de la nature. C’est ce qui ressort Legrand. 6

(a MB clairement des deux observationssuivantes que nous de- mandons la permission de relater ici.

OsservaTion IV

Conservation d’un fémur, fracturé. comminutivement. (Fait du D' Henry, de Arnaville (Meurthe). (Journal des connaissances médicales, année 1851).

Le 3 juillet 1851, le jeune F... Mathieu, âgé de dix ans, essayait, eu se cramponnant derrière un tilbury, de s'asseoir sur sa caisse ; sa cuisse droite est prise par la roue, et il'se produitun arrachement ‘presque complet du membre. « Le fémur fut fracturé comminutivement, les muscles droits antérieurs, triceps fémoral, etc., etc., étaient littéralement hachés, déchiquetés ; la cuisse, à son tiers supérieur, était presque séparée, perdue dans le pantalon, et contournée sur elle-même, car elle ne tenait à la partie supérieure que par une légère et mince parcelle de muscle. ‘

Je mis les fragments en rapport et pratiquais la ligature des artères, puis rassemblant les débris des muscles déchirés, je fis quelques points de suture qui limitèrent un peu la plaie et servirent en même temps de point d'appui au membre frac- ‘turé. Suppuration abondante, pas de symptômes de gangrène; -guérison avec un centimètre de raccourcissement ; très légère -claudication. »

OBsERvATION V

Fracture compliquée des deux cuisses.— Pseudarthrose et raccourcissement considérable à droite ; marche relativement facile {Léon Lefort).

Ur. ES

G.F..., âgé de 32 ans, entré le 2 mai 1882, salle Saint- Côme.

Le malade raconte qu'à l'âge dé quatre ans, il fit une chute du haut d'un peuplier. Comme il était tombé débout, il en résulta une doublé fracture de cuisse avec issue des fragments supérieurs. Il semble, d’après son récit, qu'on lui appliqua l'appareil dé Scultet. Quoi qu’il en soit, il resta alité pendant six mois. etil ne peut dire autre chose de son traitément, sinon que le médecin qui le soigna fut obligé d'agrandir la. plaie à droite, afin d'extraire un sequestre d’un volume dé la pulpe du pouce. Quand il se leva pour la première fois, il constata lé raccourcissement de là jambe droïte. Pendant deux mois, il marcha avec des béquilles, puis il pût s’en dispenser en prenant la précaution de porter une chaussure à haut talon. La marche, douloureuse tout d'abord, devint ensuite assez facile pour lui permettre de faire facilement 20 à 25 kilomètres par jour. + |

À l’âge de 16 à 17 ans, sans cause apparente, il survint de | la douleur dans l'immeuse cicatrice dé là cuisse gauche. Au bout’ de quelques jours, le pus se créa une issue au dehors, puis rapidement, quinze jours après, la guérison était effectuée sans que le malâde se fut aperçu dé la sortie d'une esquille osseuse. :

Depuis quelques jours; il souffre dé la cuisse gauche au niveau de la cicatrice, et il a constaté de la rougeur’et du gonflement.

A l'entrée, le membre droit est plus sourt que le membre gauche de 13 centimètres environ. On aperçoit au dévant de là cuisse, à 5 centimètres de la rotule, une cicatrice profonde, déprimée, adhérente aux parties mollés sous-jâcentés et'frottant sur l'extrémité inférieure du ffagment supérieur, avec un caractère dé frottement articulaire.