CHAPITRE PREMIER

En thérapeutique, si nous mettons de côté tous les cas dans lesquels on est obligé de faire Îa part du mal, le but du médecin doit être de conserver le plus intégralement possible la fonction compromise.

Pour cela, il devra s'opposer à l’organisation définitive des lésions, et mettre tout son art à solliciter la régénération des tissus lésés.

L'application d'un traitement nécessite donc la connaissance exacte du mal; c'est pourquoi, avant que d’exposer le traitement des fractures de l'olécrâne par le cerclage, nous consacrons le premier chapitre de notre thèse à leur anatomie pathologique.

Les symptômes sont la traduction apparente des lésions qui nous sont cachées ; aussi, est-ce de l'examen du malade qu’elles doivent être déduites. S'il est impossible à celui-ci d'étendre l’avant-bras sur le bras; si l'olécrâne, devenu directement mobili-

DES | sable, occupe une situation anormale; s'il fait une saillie anguleuse sous la peau; s’il est séparé du cubitus par un interstice peu marqué lorsque l’avantbras est étendu, très apparent lorsqu'il est fléchi et s'aggrandissant à mesure qu'on augmente la flexion, cela veut dire : fracture complète de l’olécrâne avec déchirure de tout l’appareil fibro-musculaire périolécränien.

Le malade peut-il,au contraire, exécuter spontanément qnelques mouvements; la mobilité du fragment supérieur est-elle nulle ou très peu accusée ; l’interstice interfragmentaire, lorsqu'on fléchit l’avant-bras sur le bras, cesse-t-1l à partir d'un moment de s’élargir maloré l'augmentation de la flexion; peut-on provoquer de la crépitation osseuse lorsque le membre est en extension; nous sommes en présence d'une fracture dans laquelle les liens fibreux périolécraniens ont très peu souffert.

Il est enfin des cas où le blessé peut exécuter tous les mouvements; où l’écartement est nul, ainsi que la mobilité ; c'est qu'alors la fracture est sous-périostée ou que, si le périoste a été intéressé, la capsule articulaire et ses faisceaux de renforcement (ligaments de Cooper, de Bardinet et annulaire du radius) sont restés intacts, ainsi que le tendon tricipital.

Dans tous les cas, la région, qui est toujours ecchymosée, est le siège d'un gonflement d'autant plus marqué que les lésions sont plus profondes ; car celles-ci n'ont pas-été sans que de nombreux vaisseaux soient intéressés ; et c'est leur rupture qui

PU ae a donné lieu à cetépanchement qui remplit la synoviale, dissocie les muscles, envahit le tissu cellulaire.

Trois iésions déterminent donc toute la symptomatologie d’une fracture de l'olécrâne ; ce sont:

La fracture,

La déchirure des ligaments et des aponévroses,

Les ruptures vasculaires et l'infiltration sanguine.

Très exceptionnellement fongitudinales, quelquefois comminutives, les fractures de l’olécrâne sont presque toujours transversales. Le trait de fracture siège :

Soit au sommet, ce sont les plus rares.

Soit à la partie moyenne, ce sont de toutes les plus communes.

« Elles séparent l’olécräne, dit Malgaigne (1), à l'endroit où cesse son cartilage articulaire et où l'échancrure sigmoïde se rétrécit ». Leur direction est habituellement transverse, toutefois il n’est pas impossible qu’elle présente une légère obliquité en bas et en dedans.

Soit enfin à la base. Peu fréquentes, elles sont toujours très obliques de haut en bas et d'avant en arrière ; elles commencent dans l'articulation au même niveau que Îles précédentes, mais descendent en arrière de façon: à détacher du cubitus toute la face postérieure et triangulaire de l'olécrâne.

Les premières sont ordinairement le résultat

1) MALGalGNE. — Traité des fractures.

ne ES d'une contraction trop énergique et trop violente du triceps ; elles semblent consister en un arrachement des rugosités osseuses de la partie médiane et supérieure du dos de l'olécrâne, lesquelles donnent attache au long triceps; les insertions des deux vastes, qui se font sur les côtés et vont beaucoup plus bas, ainsi qu'il résulte des dessections de Bellin, restent donc intactes.

Les deux dernières sont dûües à un traumatisme direct, chute ou coup, qui a surpris le coude en demiflexion. Leur mécanisme est plus complexe. Pingaud l'explique de la façon suivante: le traumatisme produirait un écrasement du tissu spongieux de l'olécrâne, et la contraction brusque et violente du triceps, agissant au même instant sur l'os écrasé, y déterminerait un trait de fracture qui siègera soit à la partie moyenne et sera transversal, soit à la base et sera oblique, comme nous le savons déjà. « La meilleure raison, fait remarquer Vercoustre, qu'on puisse donner de la vraisemblance de ce mécanisme, c'est que les expériences sur le cadavre donnent des traits de fracture dont la direction est très variable, souvent verticale; tandis que la clinique ne rencontre guère que des fractures transversales. Cette disposition, toujours la même, de la lésion suppose un facteur constant, toujours le même dans tous les cas, etil n'ya que la contraction musculaire qui remplisse de pareilles conditions ».

Sauf dans les cas où ils sont maintenus en contact par suite de la persistance de l'étui fibreux périolécrânien, les fragments n'ont aucune tendance à se

réunir par un cal osseux,et ceci pour trois raisons(1): d'abord à cause de l’écartement que maintient indéfiniment la tonicité du triceps ; ensuite, parce que le foyer de fracture communique avec l’articulation, articulation qui, participant à la phlegmasie consécutive, se remplit de sang et de synovie et reste pleine de liquide pendant plusieurs semaines. Les matériaux, qui serviraient à la formation du cal, tombent dans ce liquide et sont perdus. Enfin, parce que, ni en avant, ni en arrière de la fracture, il n’y a de tissu pouvant servir à la formation du cal ; ayant mis à part les fractures dans lesquelles l’étui fibreux péri-olécrànien persiste, nous parlons, en effet, de celles où les connexions fibro - périostiques de l’olécrâne sont détruites. Que reste-t-il en arrière du foyer de fracture? Du tissu conjonctif et la bourse olécrânienne. Mais ces tissus,n’ayant pas été déchirés ne subissent pas l'inflammation consécutive qui leur permettrait d'exsuder des matériaux du cal et,si par hasard, ils en fournissent quelques-uns, ceux-ci tombent dans l'articulation qui est largement ouverte en avant et là ils sont aussitôt résorbés. De telle sorte que l'évolution naturelie de la lésion aboutit fatalement à une consolidation nulle ou fibreuse.

Dans la majorité des cas, dit Bardinet, l'appareil fibreux périolécränien est déchiré et c'est de sa déchirure que résulte le déplacement du fragment

supérieur.

(1) Gossezin. — Cliniques Chirurgicales de la Charité, t.T.

Et fre

Malgaigne affirme que cet appareil estintact quand l'écartement des fragments est nul. Lorsqu'il existe, mais limité, c'est qu'il n'y a de déchiré que le périoste, la capsule articulaire et l'aponévrose tendineuse au moyen de laquelle le triceps s'insère à l'olécräne; car la limitation de l'écartement résulte de ce que l'action musculaire est combattue, ainsi que les expériences de Bardinet l'ont démontré, par les actions inverses et combinées du faisceau postérieur du ligament latéral interne, qui porte son nom ; de la bandelette fibreuse, appelée ligament de Cooper, qui s'étend obliquement de la base de l'olécrâne à l’apophyse coronoïde, sur le côté interne de l'articulation ; de la portion, enfin, du ligament annulaire du radius, dont les insertion au fragment supérieur sont plus ou moins confondues, d’après Testut, avec celles de la partie la plus antérieure du ligament de Bardinet.

Dans les fractures de la base de l’olécrâne, c’est la conservation de ces attaches fibreuses qui détermine le déplacement tout spécial de l’apophyse fracturée : attirée en haut par le triceps, mais retenue par les ligaments de Cooper, de Bardinet et annulaire du radius, elle bascule autour de leurs insertions et, se renversant, vient faire saillir, grâce à l’obliquité spéciale du trait de fracture, son extrémité inférieure sous la peau, qu’elle tend à perforer. |

Enfin Richet estime que, non seulement l’aponévrose du triceps, mais qu'encore la synoviale et tous les ligaments précités sont rompus, lorsque la contraction victorieuse du muscle extenseur emporte l'olécrâäne, donnant lieu à ces déplacements consi-

LADA dérables signalés par Capiomont, Thierry, Cooper, qui peuvent atteindre jusqu’à deux pouces.

Quand bien même il existerait entre les fragments un très léger écartement, si l’étui périolécrânien persiste, il sert de soutien et comme de gangue au cal, « lequel, dit Gosselin (1), commencé dans sa trame, se continue de proche en proche entre les fragments ».Mais,lorsqu'il est détruit,il ne peut plus servir en rien au processus réparateur. Bien plus il lui devient opposé et nuisible, car, sans parler des cas où, du fait à la fois de la déchirure des portions les plus faibles de son appareil fibreux et de la conservation des plus fortes, le fragment olécrânien se renverse, détruisant le parallélisme des bords de la fracture ; presque toujours les lambeaux de l’enveloppe fibreuse, qui ne se déchire jamais qu'après la séparation osseuse, viennent se placer devant Îles surfaces fracturées. Cette circonstance, qu’un grand nombre de chirurgiens (Rosenbach, Kœnig, Lister, Mac-Ewen, Burns, Chaput, Lucas-Championnière) ont observée en faisant des sutures osseuses de la rotule, s’aplique exactement aux fractures de l’olécrâne. De même, en effet, que le tissu prérotulien, le tissu rétro-olécrâänien, irrégulièrement déchiré, vient se placer entre Îles fragments et empècher la consolidation.

L’écrasement de l'os, dont le tissu spongieux est très vasculaire, la déchirure des muscles et des

(1) GosseziN. — Loc. cit.

ligaments donnent lieu à une hémorrhagie qui, d’après les remarques de Léon Tripier, est d'autant plus abondante que le trait de fracture est plus rapproché du sommet de l'olécrène et que les déchirures des insertions latérales du triceps sont plus étendues.

Le sang remplit d'abord la cavité articulaire ; puis il envahit les gaines musculaires que maintient béantes l’hémorrhagie dont elles sont elles-mêmes le siège; en dernier lieu, il se répand dans le tissu cellulaire, qui est constamment infiltré

Bellin, sous la direction de Léon Tripier, a spécialement étudié l’épanchement musculaire. Les expériences qu'il fit le conduisirent aux conclusions suivantes : L'épanchement musculaire n'existe pas dans les fractures ouvertes, l'hémorrhagie se faisant alors à l'extérieur, ni dans celles qui n'intéressent pas l'articulation. [1 existe dans toutes les autres.

Son point de départ se trouve dans l'articulation, au niveau des déchirures produites par le traumatisme ;ilenvahit, suivant le siège et l'étendue du trait de fracture, le vaste externe, le vaste interne, l’anconé; lorsque la tension du sang épanché est très grande et le cul-de-sac sous-tricipital déchiré, il peut aussi envahir le muscle tenseur de la synoviale et le bourrelet adipeux sous-jacent à ce muscle ; mais 1] respecte toujours la longue portion du triceps.

L'hémorrhagie dans le tissu cellulaire n’a qu'une minime importance, parce qu’elle peut s'étendre fort loin et que les vaisseaux, chargés de sa résorption, n'ont pas été atteints par la contusion.

Au niveau du foyer de la fracture, la résorption du