DISCUSSION. DES OBSERVATIONS CLINIQUES

- La discussion des observations cliniques que nous présentons nous a conduit aux constatations suivantes. Nous” devrions éliminer tout d’abord l'observation n° VIII, puisqu’aucun contrôle radiographique de la persistance de la réduction n’est apporté à son appui, et que ses suites ne sont pas connues. Nous ne l’avons conservée que parce qu’elle apporte d’utiles renseignements sur l’embrochement du tibia, en ce qui concerne sa réalisation. Le principe de la méthode a été en défaut une fois, lors du second embrochement de l'observation n° VI. L'absence de canal médullaire sur une vaste hauteur, due à la disparition d’un fragment diaphysaire important, nous a conduit à réaliser un embrochement intra-osseux du fragment distal. Les résultats, après quinze jours, paraissent très bons. | En ce qui concerne le mode d’anesthésie, on remarquera que les interventions des malades n°° II, IIE, IV, V, VI (deuxième embrochement) ont été réalisées sous anesthésie générale. La malade n° II était très pusillanime, et - toute manœuvre sur le bras était très douloureuse dans le cas n° IV. Cette anesthésie a été nécessaire dans le cas n° III, pour vaincre une contracture musculaire importante, empêchant la réduction. Enfin, l’anesthésie des cas n* Vet VI a été nécessitée non par l’embrochement, mais par l’ouverture préalable et le curettage du foyer de fracture, avec résection du cal dans le N° V. Les cas n“ I et. VI (premier embrochement) ont été normalement embrochés, sous simple anesthésie locale, tandis que la réduc-

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tion douloureuse (d’aileurs sanglante dans Îe cas n° VII) exigeait la rachi-anesthésie dans les cas n* VII et VIIL.

Nous avons d’ailleurs dit que ce mode d’anesthésie était de règle dans les embrochements du tibia. ,

La réalisation de l'intervention n’a jamais rencontré de difficultés majeures. Elle a pu être effectuée assez rapidement dans l’observation n° I, et très rapidement dans le cas n° III lorsque la réduction fut obtenue, de même que dans l'observation n° VII, lorsque le tunnel osseux fut foré assez horizontalement. L’embrochement du cas n° II, celui du cas n° IV et du cas n° V, les deux embrochements du cas n° VI et celui du cas n° VII FHNen’ d'une remarquable facilité. :

En ce qui concerne les suites immédiates de lintervention, nous notons un échec immédiat dans l'observation n° IV, échec prévu et illustrant la nécessité d’une broche assez longue pour se fixer dans l'épiphyse du second fragment. Nous notons également une infection par la broche dans le cas n° III, à point de départ cutané probable. Notons par ailleurs que les manœuvres de réduction avaient duré longtemps chez cette blessée.

En ce qui concerne la formation et la consolidation du cal, nous ne possédons pas de documents cliniques et radiologiques assez rapprochés dans le temps. Dans le cas n° I, après un mois, le cal commençait à être radiologiquement visible et la consolidation clinique était complète après quarante-cinq jours. Le cas n° II a été perdu de vue durant un mois ; après trente-huit jours, la consolidation était bonne. Dans le cas n° III. le cal était visible après un mois et la consolidation parfaite aprês quarante-cinq jours. Dans le cas n° VI, la consolidation clinique et le cal existent après un mois. Le cas n° IV, rappelons-le, s’est ter-miné par un échec, les cas n* VII et VIII sont en cours de traitement. |

L’extraction de la broche a toujours été aisée, malgré une certaine résistance dans le cas n° VI. Cette broche a

toujours été retirée toute et non oxydée. Elle a été lais-

| sée en place quarante-quatre jours dans le cas n° I, deux

mois dans le cas n° IT (malade un peu perdue de vue), quarante-cinq jours dans le cas n° III, trois mois dans le cas n° V, et un mois dans le cas n° VI.

On remarquera qu’une immobilisation plâtrée impor- tante a été appliquée à tous ces cas, sauf le cas n° VI, premier embrochement, où l'appareil plâtré jouait un simple rôle de protection. Nous avions craint au début qu'il se

- produise une rotation des fragments et nous avions em-

ployé la méthode pour éviter surtout le déplacement des fragments avec production d’angüulation ou de chevauchement. Nous pensons qu'il s’agit là d’une crainte vaine, et que, si la pointe de la broche est bloquée dans l’épiphyse, la rotation n’est pas possible. L’immobilisation plâtrée est à conserver au membre inférieur pour l’embrochement du tibia, l’action du poids du corps risquant d’amener une inflexion de la broche.

En ce qui concerne les résultats, nous comptons un-échec d'emblée, le cas n° IV, qui relève d’un matériel non adapté, une légère limitation des mouvements du coude, dans le cas n° IIE, et quatre succès complets, dans les cas n® I, I, V et VI (premier embrochement). Les embrochements n° VI (deuxième embrochement) et surtout n° VII et n° VIII sont encore trop récents pour qu’une conclusion - puisse être formulée à leur sujet.

Nous voudrions, en terminant cette discussion, attirer l'attention sur trois de nos observations.

Le cas n° II appelle deux remarques. D’une part l’embrochement n’est pas typique, la pointe de la broche n’atteignant pas l’épiphyse. L'entrée de la broche étant oblique, la pointe poussée plus loin aurait perforé la corticale ‘interne ; d’ailleurs de par l’élasticité de la broche, l’immo-

bilisation de cette pointe a été absolue et nous n’avons pas

u à déplorer de phénomènes d’ostéolyse mécanique à son niveau. D’autre part, la raideur du coude persistante est