B) NATURE DE LA FRACTURE

Deux communications récentes, l’une de Meillère, autre de Haase, sont venues montrer que l'enclouage médullaire dans les fractures ouvertes infectées et dans les métastases ‘tumorales peut conduire à de fâcheux résultats. Meillère, dans une communication à l’Académie de Chirurgie, a exposé un cas d’ostéomyélite: diffuse consécutive à un enclouage par clou de Kuntscher. L’extraction du clou « avait été extrêmement difficile et le devenir du malade restait bien sombre du point de vue tant vital que fonctionnel », ce blessé, encloué pour fracture ouverte du fémur, présentant : « un état lamentable de son membre inférieur, ostéomyélite fistulisée du fémur et ostéoarthrite coxo-fémorale fistulisée avec luxation sous-cotyloïdienne ». L'auteur conclut : « Il se peut cependant que : Ja méthode conserve son attrait, sous réserve d'employer des tiges plus minces, type Jeanneney — (erreur, il s’agit du clou de Rocher) — ou type broche de Kirschner, et de ne l’appliquer qu’à certaines fractures de lavant-bras ».

D’autre part Hasse, enclouant une fracture pathologique du fémur au tiers supérieur, par métastase d’hypernéphrome, a constaté une propagation extrêmement rapide ‘du néoplasme au segment diaphysaire distal, qu’il attri-

bue “au transport de cellules néoplasiques par Je clou de Kuntscher utilisé. RoLs

Bien que l'observation n° XVII, de Mondetéguy, dit trait; 00 à une fracture de l’humérus au niveau d’une métastase de &

néoplasme du sein opéré sept ans auparavant (d’ailleurs il TS n’en donne pas les résultats éloignés, qu’il ne pouvaitavoir 23 au moment de la rédäction de son travail), nous pensons MR que l’embrochement, comme l’enclouage, est à rejeter dans :

les fractures pathologiques par tumeur maligne ou kyste hydatique et qu’une grande circonspection doit demeurer de mise dans son emploi dans les fractures ouvertes très Ee infectées, malgré l'issue très favorable de notre interven- à tion n° III, 4, une-suppuration importante. :

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INTERET MEDICO-SOCIAL DE LA METHODE DE L'EMBROCHEMENT CENTRO-MEDULLAIRE

Il nous paraît d’une importance capitale d’insister ici, dans un chapitre spécial, sur l’intérêt que l’application de

. l'embrochement centro-médullaire présente dans le traite-

ment des fractures. Nous envisagerons ici deux points de

vue différents, celui de l’hospitalisation du blessé, celui des suites du traitement.

Depuis la mécanisation dés moyens de production et de transport, on sait que le nombre des fractures, en particulier des fractures des membres, a considérablement augmenté. Nous en avons relevé un exemple typique dans les statistiques de l'hôpital maritime Sainte-Anne, à Toulon. Au mois de février 1944 il a été soigné dans cette forma-

tion une fracture du fémur. Au mois de septembre 1944 il en a été soigné dix. Précisons que durant ces deux mois

il n’y a eu ni bombardement ni événement militaire à

Toulon ét que nous n’avons considéré que les blessés

civils ; la population n’ayant pas varié entre ces deux mois (nous avons éliminé les militaires, dont le nombre a

plus que décuplé entre les deux périodes de référence),

: c’est donc la proportion des fractures du fémur qui a décu-

plé, la cause en étant l’augmentation des accidents de la

rue due elle-même à une circulation intense.

Or, le traitement d’une fracture d’un membre exige, par

les méthodes ordinaires, pour peu qu’il s’agisse de fractu- res complexes ou ouvertes, une longue hospitalisation. Les

Compagnies d’Assurances et les caisses d’Assurances sociales voient donc croître rapidement leurs frais et le rende-

At es

ment industriel baisse en proportion des ouvriers ainsi immobilisés. De plus, cette augmentation du nombre de blessés oblige, dans les plans de construction de bâtiments hospitaliers, à prévoir des locaux. d’hospitalisation plus importants et un personnel plus nombreux, ce qui entraîne des dépenses plus élevées. | * Donc, dès l’instant qu’une fracture d’un Aenboe se produit et est traitée par les méthodes ordinaires, la collectivité engage des dépenses et subit un manque à gagner. D'autre part, après une blessure se pose, s’il s’agit d’un accidenté du travail, la question de l'incapacité temporaire et celle de l'incapacité permanente partielle. Une immobilisation plâtrée entraîne très souvent, après l'ablation du plâtre, c’est-à-dire la guérison clinique, un certain degré d’ankylose. Si celle-ci disparaît en quelqués jours elle a seulement pour effet une augmentation de durée de 7 l'incapacité temporaire, qui constitue néanmoins une source de dépenses par les traitements mécanothérapiques ou physiothérapiques mis en œuvre, et en tout cas un manque à gagner. Si cette ankylose est définitive il en résulte une incapacité permanente partielle et dans 40 % des cas, ‘c’est cette ankylose seule qui est responsable du taux de l'incapacité permanente partielle attribué à un fracturé victime d’un accident du travail. el En ce qui concerne l’encombrement des locaux hospitaliers et l’importance des frais engagés pour le traitement de la fracture, on sait que, certes, la fracture du fémur,. -non justiciable de l’embrochement, vient au premier rang.-

L’immobilisation par extension continue transcondylienne

à la broche de Kirschner immobilise durant trois mois le malade et un lit dans une salle, obligeant à une surveil-

lance constante. C’est là le triomphe absolu de l'enclouage

médullaire et nous pensons que la chirurgie contempo-.

râine commence à peine à entrevoir les avantages qu’elle retirera de l'application de cétte technique. Mais il ne faut pas minimiser l’importance et la durée des soins nécessités

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par une fracture de l’humérus ou de l’avant-bras traitée par uré méthode classique. Or, ceux-ci sont réduits à rien ou presque par l'application de l’embrochemént centro- | médullaire. | :, De plus, lorsque une fracture est traitée par l'application

d’üne extension continue où d’un appareil plâtré, tout tra-

vail utilisant le membre blessé est impossible. Il n’en est pas de même dans l’embrochement centro-médullaire. -L’attelle interne nous paraît suffisante à prohiber tout déplacement des fragments osseux et le fonctionnement normal du membre hâte la consolidation. La pratique de lenclouage a déjà vérifié ces faits. Dans le cas n° VI, lembrochement de l’humérus gauche a très vite permis des mouvements quasi-normaux et absolument indolores. En ce qui concerne l'incapacité temporaire, ainsi que | ’existence d’une incapacité permanente partielle et son taux, si la première place est toujours tenue par le fémur (trois mois d’immobilisation et de trop fréquentes raideurs du genou par application des méthodes classiques), il n’en est pas moins vrai que le nombre des raideurs du coude et des pro-supinations gênées est grand après immobilisation ù plâtrée lors dé l’ablation de l’appareil, et ces troubles per- sistent parfois indéfiniment. Nous ne les avons constatés que dans l’observation n° III, chez une blessée ayant présenté des phénomènes infectieux après l’'embrochement ; encore convient-il d'ajouter qu’ils paraissent disparaître rapidement. Nous n'avons pu atteindre la blessée lors de notre dernier passage à Toulon pour nous enquérir de son état actuel. | Nous pensons donc être autorisé à dire que, au point de vue des frais d’hospitalisation et de traitement du “blessé, comme à celui de l'incapacité de travail succédant temporairement ou définitivement à la blessure, la méthode de l’embrochement centro-médullaire constitue un progrès sur les techniques habituelles de traitement des fractures des membres. On sait qu’en Allemagne l'importance de

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