LE TRAITEMENT SANGLANT D’EMBLEE SANS REDUCTION PREALABLE
Historique
Les mauvais résultats obtenus par l’abstention ou les procédés brutaux de réduction ont de tous temps incité les chirurgiens à intervenir directement sur le foyer de fracture, soit pour réduire sous Ja vue, soit pour enlever le fragment comprimant la moelle.
HiPPOGRATE avait déjà songé à réduire par la voie transpéritonéale antérieure ; Paul D’EGixEe, FABricE DE HrLDEN, Ambroise PARÉ, tour à tour émirent des suggestions qui restèrent purement théoriques, jusqu'au jour où CLyxE, en 1814, pour la première fois, pratiqua la trépanation de l’arc postérieur. Mais, c'est surtout depuis 1888 que les tentatives se multiplièrent : laminectomie (rapport de Mac Even en 1888) ; réduction et coaptation sous le contrôle de la vue, avec ou sans prise de points d'appui sur les apophyses épineuses, ligature des apophyses épineuses et transverses (Wizxixs, HADRA, CHIPAULT).
Technique
Actuellement, deux opérations ont été proposées comme traitement de fond de la fracture. Nous mettons à part la résection des apophyses articulaires, de BünLer, dirigée contre les fractures irréductibles, et qui précède immédiatement la réduction. Nous y reviendrons. Les deux opérations sont :
1° LA LAMINECTOMIE PRÉGOCE, sans ouverture de la dure-mère, à cause des lésions nerveuses ;
2° La GREFFE D'ALBEE PRÉCOGE, greffe ankyvlosante, analogue à celle pratiquée pour le mal de Pott, et que la plupart des chirurgiens exécutent en plaçant un greffon tibial dans les apophyses épineuses dédoublées.
Il sortirait du cadre de cette thèse de décrire les modifications de détails apportées à cette opération (\LeEE, Hirss, BÉRARD, DELAGENIÈRE). Le principe reste en tous les cas le suivant : substituer à la colonne des corps, défaillante, une solide colonne postérieure qui supportera le poids de la partie supérieure du corps. Pour les détails techniques, surtout en ce qui concerne les fractures du rachis, nous renverrons à la thèse de Gilbert Simox (Lyon, 1933), consacrée à l’ostéosynthèse vertébrale dans les fractures des corps ver-
tébraux.
Indications
Nous distinguerons les indications de chacun de ces deux traitements :
L INpIGATIONS DE LA LAMINECTOMIE PRÉCOCE
Elles ont été très variablement étendues suivant les auteurs. Récemment encore. BôünLER, reprenant, en 1935. dans « Der Chirurg », la thérapeutique des fractures du rachis, déconseille formellement, dans tous les cas, les laminectomies décompressives avec des arguments à la fois théoriques et pratiques.
Théoriques : en montrant que la laminectomie ne décomprime rien, puisque la compression s'exerce sur la face antérieure de la moelle coudée sur le bec saillant du fragment vertébral inférieur.
Pratiques : en se basant sur des statistiques étendues, telles que celles de Scamrepex (1930) où sur 217 laminectomies 16 seulement guérirent les lésions nerveuses.
Les statistiques plus récentes, comme celles d'ImPE- Rart, de Naples, confirment ces résultats.
À l'opposé, certains chirurgiens, comme LoRExzerrt, de Milan, estiment qu'il faut faire une laminectomie précoce, puis laisser la fracture se consolider sur un lit plâtré de repos, dans les cas où les conditions suivantes sont remplies :
= quand il y a un déplacement osseux diminuant
la lumière rachidienne ;
— quand il y a conservation partielle de la motilité ou de la sensibilité au-dessous du segment médullaire lésé ;
-— quand l'amélioration partielle des phénomènes paralytiques du début s'arrête, ou surtout quand ils s'aggravent en progressant vers une paralysie complète.
L'existence de ces conditions théoriques est malheureusement difficile à vérifier.
D'autre part, on sait qu'il est pratiquement impossible de dire, cliniquement, quelle lésion médullaire explique les troubles nerveux constatés. Enfin, bien des paraplégies. même complètes, ont cédé rapidement à ia réduction orthopédique et il sera toujours temps, en cas d'échec, de recourir à la myélographie, deux ou trois mois après la réduction, et, en cas d'arrêt, de faire la laminectomie retardée.
Avec BônLEr, avec DEUTIGKE, nous pensons donc que la laminectomie précoce doit être rejetée, et n'a aucune indication dans le traitement des fractures du rachis.
2° INDICATIONS DE L'OSTÉOSYNTHÈSE RACHIDIENNE PRÉCOCE :
Nous abordons, avec ce chapitre, le problème, encore très discuté, du choix entre le traitement orthopédique et l’ostéosvnthèse précoce qui compte d’ardents défenseurs.
Ceux-ci se basent sur les raisons suivantes pour étaver leur préférence :
Os
1° Il n'est pas toujours possible d'obtenir la réduction orthopédique ;
2° Celle-ci est douloureuse :
3° L'intervention sanglante est tout à fait bénigne :
4 La durée du traitement est considérablement abrégée ;
5° Les résultats sont sûrs, avec une colonne solide, et on n'observe jamais de syndrome de Kümmel-Verneuil, alors que les résultats éloignés du traitement orthopédique sont parfois imparfaits. En effet le corps vertébral, formé de tissu spongieux, ne peut édifier un cal suffisamment solide ; or le rôle du greffon est double. Rôle mécanique évident, de tuteur, favorisant l’apparition d’un nouvel équilibre vertébral. Rôle trophique aussi, comme l'ont montré LERIGHE et Poricanp. Il y a métaplasie osseuse au niveau du greffon mort et dans son voisinage, de sorte que le greffon prend une part capitale dans l’ostéogénèse du corps vertébral.
Nous allons reprendre ces arguments point par point :
1° Il est exact qu'il est des cas où la réduction esl impossible. La lecture attentive des clichés radiographiques révèlera alors une inversion des apophyses articulaires, rendant l’hyperextension dangereuse pour la moelle. Il faut dans ce cas, comme le conseille Bon- LER, faire la résction ds apophyses articulaires, qui permet secondairement une réduction facile ;
2° La réduction est souvent presque indolore. Ce fut le cas de tous les blessés du Professeur SÉNÈQUE. En tous cas, on peut toujours avoir recours à l'anes-
thésie locale telle que SGHNECXK la mit au point ;
RO Tire
3° Certes la greffe d'ALBee est une opération bénione. Cependant il faut compter avec les risques inhérents à l’anesthésie générale, avec les escarres possibles, ies suppurations, l’élimination du greffon, les hématomes, les fractures du greffon, tous accidents
ennuveux et de traitement délicat ;
4° C'est surtout sur la durée du traitement que les défenseurs de la greffe insistent le plus. Il faut compter trois mois au moins d’immobilisation. Dans le seul cas de BRENKMANX et MinoyewiTcH, le blessé put reprendre son travail deux mois et demi après l’accident. Mais dans l’ostéosynthèse, l'immobilisation, plus courte, est stricte. Le malade est vraiment cloué au Hit. \u contraire, grâce à la méthode orthopédique, les blessés peuvent déambuler et reprendre une certaine activité dès le dixième jour. Si le traitement est plus long, il est donc bien moins pénible, et lorsqu'on consulte les malades, on s'aperçoit que l’avantage ne demeure pas à l’ostéosynthèse ; 9° Restent enfin les considérations des résultats obtenus qui représentent le facteur décisif dans le choix de la méthode.
Les résultats de l’osiéosynthèse sont constamment bons. Le rachis est solide, stable, maïs a perdu sa souplesse au niveau du segment greffé, et l'extension reste un peu diminuée.
Les résultats du traitement orthopédique sont parfaits, avec restitutio ad integrum, mais cela de façon
inconstante. Nous avons nous-même une observalion
Tee
(n° 8) où le résultat anatomique tardif est bien loin de valoir le résultat fonctionnel.
Cependant nous n’admettons pas l'opinion des chirurgiens qui préfèrent des résultats imparfaits, mais copstants, aux aléas d’une guérison complète, mais non constante. Nous pensons que le problème serait ainsi mal posé, car nous ne sommes pas désarmés devant les mauvais résultats éloignés du traitement orthopédique. 11 est toujours temps, devant une reproduction progressive de la déformation, par insuffisance du cal, de pratiquer secondairement la greffe d'ALBEe, et nous reviendrons sur ce traitement mixte, où la déformation rachidienne est supprimée et dont la valeur est bien supérieure à celle de l’ostéosynthèse d'emblée.
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