RÉPARATION SPONTANÉE

de Terreur de diagnostic sont infiniment plus satisfaisants que ceux d'un traitement régulier.

11 y a déjà bien des années, en ville, j'ai eu l'occasion d'en recueillir une observation très typique. Il s'agissait d'une dame de trente-quatre ans qui vint me montrer son coude en se plaignant d'y observer une petite déformation. Elle avait fait six semaines auparavant une chute de cheval dans une villégiature au fond de la Bretagne. Elh^ avait ressenti une douleur très violente dans le coude, suivie de gonflement considérable. Un médecin appelé lui avait dit qu'elle n'avait rien de cassé et que dès lors il y avait lieu de forcer ion coude pour les mouvements plutôt (|ue de l'immobiliser, malgré la douleur; et elle avait si courageusement et si bien suivi ce conseil que les mouvements du membre étaient aussi parfaits que possible. Aussi cette dame, fort coquette, ne se plaignait que d'une seule chose. Elle remarquait une petite différence de forme entre ses deux coudes .-celui qui avait été le siège du traumatisme était un peu plus large que l'autre. Mais ses mouvements étaient parfaits en tous sens, elle faisait remarquer qu'elle se coi(*fait sans peine, il n'y avait ni douleur ni enraidissement. Le coude était le siège d'une fracture de l'olécraue, qui ne pouvait laisser aucun doute, avec un cal fibreux Irèscourlel très solide.

11 s'agissait d'une femme intelligente. Je n'eus pas de peine à lui faire comprendre qu'elle était la victime heureuse d'une erreur de diagnostic; que si par malheur le diagnostic eût été régulièrement fait, elle aurait été mise dans un appareil. Elle aurait eu une déformation au moins aussi

502 FRACTURE DE L*OLÉCRiNE.

considérable, mais en outre, après une immobilisation très pénible, elle aurait été vouée à un enraidissemcnt probablement irréparable. Elle se déclara donc très satisfaite de son sort et renonça à la petite ambition de retrouver deux coudes absolument identiques.

Si le défaut de soins seulement mène à des résultats aussi satisfaisants, un traitement régulier bien suivi doit amener dans de meilleures conditions à des résultats plus parfaits encore. En efTet, la fracture de Tolécrane, traitée par le massage, donne des résultats excellents et cette pratique du massage est ici relativement facile. Ne remarque-ton pas immédiatement que dans cette région la partie à ménager, le foyer osseux, est très restreint, tandis que les parties appelées à ressentir le bénéfice direct du massage constituent toute la région, tout le coude?

En outre ce fover osseux si étroit ne craint ni les fretlemeuts, ni les écartements de fragments, ni les déviations secondaires. On n'a donc rien à ménager de ce côté.

Enfin la douleur qui accompagne un gonflement souvent énorme du membre est un symptôme dominant dans celte fracture, et Ton sait que l'atténuation puis la disparition du symptôme douleur sont au plus haut degré les caractéristiques du traitement par le massage.

On voit donc que le massage s'impose immédiatement aussi bien qu'il s'impose au nom des phénomènes secondaires qui menacent le sujet, puisque l'articulation étant largement compromise et les muscles péri-articulaires étant intéressés, sans cette intervention, l'enraidissement et le désordre musculaire surviendraient fatalement.

MANŒUVRES d' EXPLORATION.

Les mouvements pour Texploralion sont ici peu considérables. En général le gonflement et l'impotence du membre nous mènent aisément à faire le diagnostic par consultation directe.

Quand on vient à explorer un coude qui a subi un traumatisme, l'histoire du choc, le gonflement, la douleur et l'impotence du membre appellent souvent si bien notre attention, qu'il suffit de saisir Tolécrane avec les doigts pour constater la lésion de l'olécrane.

11 suffit alors de faire quelques mouvements d'extension de peu d'amplitude, de provoquer très légèrement la supination, pour s'assurer qu'il n'y a pas de complications, d'autres fractures.

Au cours de cette exploration, la surface du membre doit être étudiée très attentivement pour permettre de s'assurer qu'il n'existe aucune lésion de la peau devant constituer une contre-indication au massage immédiat.

Il faut être d'autant plus attentif dans celte élude préalable que les plaies qui compliquent la fracture de l'olécrane sont quelquefois réduites à de petites fissures capables d'échapper à un examen un peu superficiel. Comme je l'ai dit en d'autres circonstances, elles ne constituent pas une contre-indication définitive, car très peu de jours peuvent suffire à transformer les fractures ouvertes en fractures fermées. Mais elles indiquent des précautions nécessaires.

Ordinairement, les premières manœuvres sont d'autant

504 FRACTURE DE LOLÉGRÂNE.

plus faciles que si on explore peu après le traumatisme, le gonflement n'est pas encore bien marqué et la douleur n'est pas à son maximum. La solution de continuité olécranienne est alors facile à sentir, on l'agrandit en augmentant la flexion. On constate l'impuissance a l'extension.

Mais si la douleur et le gonflement sont considérables, les constatations deviennent pénibles, difficiles, et nous devrons arriver aux manœuvres de massage proprement dites pour trouver l'artifice nécessaire à un examen utile et sans douleur.

Ici la seule difficulté que puisse présenter le massage réside dans la douleur, souvent extrêmement marquée. Il faut donc que les manœuvres du début soient très progressives. 11 faut que ces premières manœuvres visent surtout Tancsthésie du membre. Le membre est immobilisé non pour maintenir les fragments, mais pour empêcher la douleur des mouvements de se produire, de sorte que tous les modes d'immobilisation pendant les manœuvres sont admissibles. Le repos sur un coussin est certainement un des meilleurs. Dans ce cas le membre est placé dans la demi-flexion, ou bien, sur le sujet étant couché, le membre est plutôt dans l'extension, mais toujours dans une extension incomplète. Cette dernière position est très favoralilc pour exécuter les premières manœuvres du massage sans secousses; et il faudrait bien se garder de cher-

cher une autre situation si, ce qui est souvent le cas, on trouvait le sujet en cette position.

J'irai même plus loin à cet égard. Dans certains cas, après le traumatisme, il est certain que le membre a été le siège d'une grande violence; la douleur très vive montre combien l'articulation a été atteinte sans qu'il soit possible d'établir %il y a fracture de Volécrane ou seulement contxision violente du coude à cause du gonflement et de la douleur. Dans ces cas, je recommande une pratique qui m'a très bien réussi en quelques circonstances. Avant de poursuivre plus loin les recherches pour établir le diagnostic, on peut carrément faire une séance de massage même très longue, et lorsque le massage aura obtenu raneslhésio du membre, on constatera sans peine pour l'opérateur et sans douleur pour le patient, l'étendue des lésions auxquelles on a afl*aire. Dans bien des circonstances en matière de traumatismes, on aura occasion de suivre une semblable pratique, mais pour aucune lésion peut-être, elle ne saurait être plus applicable et plus intéressante.

Le diagnostic fait après anesthésie par massage paraît devoir constituer une pratique chirurgicale nouvelle et des plus précieuses.

Cette remarque préalable étant faite, nous noterons que les manœuvres du massage devront ici ressembler beaucoup à celles recommandées pour les fractures du coude dans lesquelles l'épiphyse humérale est compromise. Toutefois il est facile de concevoir que les manœuvres auront plus de liberté, pourront être plus larges et très rapidement plus énergiques. Le foyer de fracture est très étroit relali-

vement à la surrace à masser; il est superficiel et par conséquent très facile à limiter; et on peut estimer, étant donnée la forme des parties, qu'il est presque impossible de l'ébranler au cours des manœuvres.

Les pressions circulaires ou manœuvres en bracelet seront les premières exécutées pour obtenir l'anesthésie de la région. Elles doivent être tout d'abord très superficiellement et très largement faites. Klles doivent être pratiquées sur toute la périphérie du coude aussi bien en arrière qu'en avant. Si, dans la fracture de Tolécrane, les lésions siègent principalement en arrière du coude, on ne saurait méconnaître que toute l'articulation est intéressée, aussi faut-il que tout entière elle soit comprise dans l'ensemble des manœuvres à exécuter.

Pour les pressions circulaires, si le membre est très douloureux, il peut être nécessaire de lixer le membre et pendant les premières manœuvres on peut faire fixer l'avantbras par un aide, le coude étant du reste appuyé sur un coussin et placé dans une demi-extension qui est la situation la plus favorable pour les massages circulaires.

Mais aussitôt que l'anesthésie est obtenue, ce qui arrive rapidement, si on a la patience suffisante pour prolonger les manœuvres circulaires sans les couper par d'autres manœuvres, le membre devient beaucoup plus facile à manier. On peut alors le retourner sans peine, modifier le degré de (lexion. On peut aussi lui faire quitter le coussin en maintenant la contention de l'avant-bras, ou sans maintenir celui-ci, et on masse alors autour de l'oléeranc. I,es pouces ou l'extrémité des doigts sont tout indiqués pour

MilNŒUYIlES DE MASSAGE. 307

faire ce massage aussi proche que possible de l'os fracturé, sans appuyer sur lui-même. Dans les premiers temps, cette partie de la manœuvre doit être très légtVement exécutée, mais bientôt on peut appuyer avec énergie sans causer de douleur.

Ces manœuvres avec le pouce et avec l'extrémité des doigts, manœuvres profondes et énergiques, doivent être également pratiquées en avant de l articulation, en n'oubliant pas, comme je l'ai déjà dit, que dans la fracture de l'olécrane, toute l'articulation est intéressée et que la partie antérieure de l'articulation a droit à être massée.

Au bout de peu de temps, ces manœuvres avec le pouce et avec les doigts seront facilement faites, le membre étant placé tout à fait dans Textension devant l'opérateur assis, et sans qu'il y ait appui sur un coussin. Surtout lorsqu'on agit avec les pouces, on peut prendre en arrière sur le membre un point d'appui solide avec tous les doigts de la main et faire des pressions aussi énergiques ou aussi douces que l'on veut.

Les pressions circulaires jouent ici un rôle très considérable; je conseille non seulement de toujours commencer, mais de toujours terminer la séance de massage par des pressions de cet ordre. Je conseille aussi de toujours pratiquer ces pressions circulaires des doigts vers l'épaule. Si on venait à faire quelques-unes de ces pressions en sens inverse, il faudrait les faire tout à fait douces ; mais elles ne servent pas à grand'chose. Elles n'auraient de raison d'être qu'en cas d'énorme épanchement de l'avant-bras et

308 FRACTURE DE L'OLÉCRANE.

pour étaler en bas on quelque sorte les caillots; et, on règle générale, elles sont inutiles.

La main et Fépaule méritent d'être massées, ce qui est un complément très heureux du massage direct du coude; dans certains cas graves surtout, toutes les jointures du membre semblent compromises par le traumatisme.

Pour cette fracture comme pour les autres, mais plus que pour certaines autres, il ne faut pas oublier qu'à mesure que l'on avance dans le traitement parle massage, les conditions qui se présentent à l'opérateur se modifient infiniment. Au début il y a, à un haut degré, douleur et gonflement. Puis ces phénomènes atténués ou passés, on constate les atrophies musculaires et les enraidissements qui menacent. Au début donc, manœuvres d'ensemble anesthésianles. Plus tard, manœuvres étroites, localisées, plus énergiques et excitantes. Le tact de l'opérateur doit être appliqué à bien sentir cette double indication et à la suivre avec ]>récision et porsévérance.

FIGURES. oOU

FIGURES DU MASSAGE POUR FRACTURES DE l'oLÉGRANE.

Malgré riniportancc du massage pour cette fracture, nous ne présentons ici que deux figures nouvelles, en faisant remarquer d'abord que toutes les figures que nous avons données pour les fractures du coude peuvent être utilisées pour diriger les manœuvres pour les fractures de l'olécrane.

Nous mettons du reste à nouveau sous les yeux du lecteur deux de ces figures pour insister sur le point nécessaire des pressions circulaires pour anesthésie.

Ainsi que nous l'avons dit au chapitre précédent, il y a deux ordres de manœuvres bien distinctes, qui répondont aux indications du début et de la fin du traitement. Les (igures qui suivent appartiennent, les deux premières au premier mode général et anesthésiant, les deux suivantes aux deux modes qui demandent des pressions étroites, énergiques et localisées.

olO FRACTURE DE L*OLÉGRANE.

PRESSION CIRCULAinE EN AVANT ET EN ARRIÈRE DU COUDE POUR FRACTURE DE l'oLÉGRANE.

La figure 46 représente le mouvement de la main droite enveloppant toute la périphérie de l'articulation tandis que la main gauche fixe Tavant-bras près du coude. C'est par excellence la première manœuvre nécessaire dans les cas do gon dément considérable de tout le coude, le pouce et le bord radial de la main ont une action très douce et, san& bouger la main gauche, enveloppent Tarticulation.

On peut remarquer que le mouvement que nous figurons ici ne semble pas se rapporter à Tolécrane, mais à tout le coude, aussi bien en avant qu'en arrière. C'est qu*en effet, au début, c'est le coude entier qui mérite l'action du massage. Il est impossible alors de la limiter a la région de l'olécrane.

Massngi; cil Lraïtiel lio la main ilroile, \c coude tiaiit liiÉ [nr lu gMiiclie.

•'li FRACTURE DE LOLËCRANE.

MOUVEMENT aRCUUIRE ET SURTOUT POSTÉRIEUR A L ARTICUUTION.

La figure 47 nous donne un autre mouvement circulaire qui peut être limité d'une façon plus précise à la face postérieure du membre. Ce mouvement est plus énergique et succède au premier pour préparer Tanesthésie des membres, ou la détente nécessaire du dégonflement périphérique.

On peut voir ici que la main détermine ses pressions sur la région olécranienne elle-même. Elle peut répéter ces pressions en avant, mais après avoir insisté surtout en arrière, elle agit encore sur l'ensemble de Tarticulation plutôt qu'au voisinage immédiat du foyer de la fracture. • Les deux figures qui suivent montrent au contraire les manœuvres tout a lait propres au massage de l'olécrane; ces manœuvres peuvent être multiples et nous en indiquerons seulement deux formes. L*aclion des pouces donne Taclion définitive véritablement efficace autour de Tolocrane.

Hg. 47. — Fracture île XdUicnae.

Masfage en bracelet, en irrière de l'articulatioa Ju couJu.

314 nUCTURE DE L'OLfiCRANE.

MASSAGB AVEC LE POUCE DROIT, l'aYA2<T-BRAS FIXÉ PAR LA MAIN GAUCHE

DE l'opérateur sans APPUI.

Dans la figure 48 le sujet est assis et en face de lui le masseur fixe Tavant-bras de la main gauche tandis qu'il masse avec le pouce droit.

Dans ce mode de massage la fixation étant faite, le poids du corps représente un des modes de la résistance.

On pourrait sans doute, dans ces conditions, exercer des pressions assez fortes. Cependant il est sage, le membre étant en quelque sorte suspendu, de ne faire que des pressions modérées. Aussi l'action d'un seul pouce convientelle absolument.

Dans la même situation on peut faire le massage en bracelet et sans pression profonde pour l'exécuter dans des conditions analogues à celles de la figure 46.

.10 FRACTURE DE L'OLÉCRANE.

MASSAGii: AV£G LES DEUX POUCES SUR LE MEMBRE FIXE LE LONG DU CORPS DANS LA POSITION GOUCnÉE.

Dans lu figure àQ le sujet est couché, le bras est fixé le long du corps par son propre poids.

Les deux pouces sont employés simultanément et, comme la résistance est grande, il est facile d'exercer une acUon bien plus intense et bien plus profonde qu'il n'était possible de le faire avec le procédé précédent.

Ce sera surtout autour de Folécrane et sur rextrémitc inférieure du bras que cette action sera utile. Sur Tavantbras ce sont surtout les pressions d'ensemble enveloppant le membre qu'il faudra rechercher.

Ou conçoit, en examinant cette figure, que cette manœuvre donne aux pressions la localisation la plus précise.

J'ig. 40. — Fracture de l'olctrare.

Massage avec lei dcui pouces dans la porilion

oiivemenls passifs à faire exécuter air membre, il y a plusieurs points très importants à étudier. On remarquera tout d'abord que deux ordres de mouvements ont peine à revenir dans un membre qui a subi ce traumatisme, Vextemion coinpldlc de l'avanl-bras et les mouvements de pronation et de svpination de la main. L'extension complète manquera en vertu de rimpcrfection de la réparation de l'attaclie osseuse du triceps. Mais elle manquera surtout comme dans tous les traumatismes du coude, après lesquels l'exlension est toujours difficile à obtenir, sans qu'on ait Jamais donné une explication théorique bien complètement satisfaisante de ce défaut de fonction. Si l'on ajoute à cela qu'il va être interdit pendant un certain temps de conseiller au sujet de faire luimême des mouvements importants d'extension: on conçoit toute l'attention qu'il y a lieu d'apporter à la provocation de CCS mouvements. En ce qui concerne les mouvements de pronation et de supination, il ne faut pas les oublier là, comme il ne faut jamais les oublier après tous les traumalismes du coude.

Les mouvements passifs d'extension doivent être provoqués dès les premiers jours et conduits aussi loin que possible. Rien ne s'oppose du reste à ce que l'on provoque de semblables mouvements. La douleur pourrait seule les faire mesurer, et si le massage a été bien fait la douleur disparait.

Quant au mouvement lui-même, il n'est de nature à jeter aucun trouble dans la réparation de la fracture; par conséquent il peut être fait sans crainte. Aussi, lors de toutes les séances de massage, l'opérateur devra le renouveler aussi souvent qu'il est facile de le faire supporter au patient. Pour permettre de conduire à fond ce mouvement, le masseur fera bien de reprendre, dans l'extension aussi complète qu'il pourra la provoquer, les manœuvres avec le pouce autour de l'olécrane et sur l'articulation du coude en avant. On arrive souvent ainsi en reprenant le massage dans l'extension, après une série de mouvements passifs à obtenir un assouplissement delà région que l'on n'avait pas atteint en massant seulement dans la flexion ou dans la demi-extension.

En revanche il est inutile au début d'exagérer les mouvements de flexion du membre. D'abord ces mouvements ont dans une certaine mesure des inconvénients pour la réparation de l'olécrane. Puis il est d'expérience que les mouvements de cet ordre reviennent assez facilement dans un membre que le massage assouplit vite. Aussi l'avenir de ce mouvement ne doit-il pas occuper l'opérateur comme l'avenir du mouvement d'extension. Je ne conseille donc de s'attacher à la production de ce mouvement que lorsque la réparation est avancée vers le quinzième ou le vingtième jour et encore fera-t-on sagement de ne pas trop insister en ce sens. Iiorsde l'usage quotidien du membre guéri, ce mouvement revient de lui-même avec une véritable facilité chez les sujets qui n'ont pas été soumis à une extension permanente.

Lors de toutes les séances de massage on doit faire exécuter des mouvements de supination et de pronation. Je dis mou-

530 FRACTURE DE L'OLËGRANE.

vements de supination d'abord et de pronation parce que le membre est naturellement dans la pronation lorsqu'il est au repos. A ces mouvements comme aux mouvements d'extension on peut donner toute l'amplitude nécessaire. On n'est arrêté que par la douleur ou parle gonflement qui ne limite que trop ces mouvements. Il faut d'autant plus s'attacher à les provoquer que le sujet auquel on pourrait les permettre ne les exécutera pas spontanément, au moins au début de son traitement. Tant qu'il y aura du gonflement le mouvement de supination sera limité. Mais dès que le gonflement disparaît ou diminue notablement, on peut provoquer ce mouvement à fond en quelque sorte. Là comme pour l'extension, ainsi que nous l'avons dit tout à l'heure, il sera bon, en plaçant la main dans la supination la plus accentuée que l'on pourra obtenir, de faire quelques manœuvres de massage avec les pouces ou avec l'extrémité des doigts. Après quelques instants de ces manœuvres dans cette situation, on obtiendra une augmentation notable de la supination, et en renouvelant la manœuvre avec la patience suffisante on obtiendra des mouvements de la main de plus en plus parfaits.

Je ne saurais trop recommander de s'attacher à provoquer ce mouvement, car une large part de la maladresse des sujets qui ont subi un traumatisme du coude vient de l'imperfection de ces mouvements qui peut gêner l'évolution du poignet même alors que le coude qui seul était atteint parait être redevenu solide et puissant.

APPARFJLS. 5il

APPAREIL A PLAGEK ET MOUYEME.NTS A PERMETTRE.

Dans rinlervalle des séances, y a-l-il lieu de placer un appareil. Un appareil proprement dit est chose absolument inutile. Il n'y a lieu à rien immobiliser. Mais même Tapplicalion d'une bande sur la région peut être disculée. Pour bien des régions je conseille de placer sur le membre une bande de flanelle roulée et modérément serrée. Ici je ne vois pas d'inconvénient à la bande modérément serrée. Elle peut être désirée par le malade et elle peut lui donner l'illusion d'une contention qui est trop dans les usages pour qu'on y renonce ainsi sans regret. Mais je crois que la recommandation de ne pas serrer doit être capitale. Lorsque le coude est fléchi plus ou moins complëlemenl, laconstriction par la bande pourrait rendre la circulation difficile et il faut beaucoup se défier de cette éventualité parce que nous avons besoin de toute la vitalité du membre pour suffire aux nécessités de la résorption. Aussi, dans l'application do la bande faut-il avec le plus grand soin noter qu'on peut, si on veut, exercer un peu de pression sur l'avanl-bras, mais qu'il ne faut que peser très légèrement sur le bras, les tours de bande pouvant déterminer une pression nuisible.

Au début, lorsque le traumalisnie est considérable, le coude repose sur un coussin, le sujet étant couché. Mais dès les premiers jours cette nécessité n'existe plus et le malade se lève habituellement le membre élant seulement suspendu par une écharpe. Je recommande alors une écharpo

322 FRACTURE DE L'OLÉCRANE.

simple, et non une écharpe serrée contre le corps dans laquelle la main sérail renfermée. Dans ce cas en effet tous mouvements de la main seraient impossibles et il serait difficile au sujet de sortir son membre de Técharpe de temps en temps aussi bien pour dégourdir ce membre que pour lui faire exécuter certains mouvements complexes qui demandent une véritable liberté du membre.

Les mouvements à pei^mellre peuvent être très variés. On peut dire qu'on n'a à défendre que les mouvements nécessitant une grande dépense de force ou ceux qui appellent une extension exagérée du coude. Cette réserve faite, un très grand nombre de mouvements de Tavant-bras entraînant plus ou moins des mouvements du coude pourront être exécutés avec avantage par le sujet. Même les mouvements du poignet peuvent sans inconvénients avoir une certaine force. Je citerai, par exemple, le mouvement fait de la main droite pour couper la viande. Ce mouvement, qui serait préjudiciable pour un sujet atteint de fracture du radius droit, n'aurait aucun inconvénient pour un sujet atteint de fracture de l'olécrane à droite.

Tous les mouvements dans lesquels le sujet fait de la supination de la main sont utiles. Les mouvements des doigts et de la main tels qu'on les exécute pour écrire ne peuvent être qu'avantageux. Quant aux mouvements du coude proprement dits, le sujet doit se garder d'exécuter les mouvements que nous avons cherché à lui faire exécuter passivement, tes grands mouvements d'extension. Ici en effet il lui faudrait de grandes contractions du triceps amenant l'écart de l'olécrane et il faut les lui déconseiller. Pour les mou-

DURÉE ET SUITES DU TRAITENE?iT. 335

vements spontanés il faut traiter le membre à l'inverse de ce que l'on fait pour les inouvements passifs. Il peut au contraire exécuter les mouvements du coude de peu d'ajn|)litude qui no nécessitent pas une grande traction sur Tolécrane et n'entraveront certainement pas la réparation.

En somme, éviter les grands mouvements d'extension et tous les mouvements qui exigent pour la région un déploiement de force de quelque importance.

DURÉE ET SUITES DU TRAiTKMENT.

Avec un bon traitement par le massage, la fracture de Tolécrane, qui a toujours été considérée comme un traumatisme grave, devient au contraire un traumatisme sans gravité. Elle reste sans conséquences secondaires pour les fonctions du membre; et la durée de l'impuissance du membre est très courte. Avec les traitements tels qu'ils étaient institués on assignait aux appareils un maintien de cinq à six semaines environ, après quoi le coude (jui passait pour être solide était bien loin d'être guéri. Il fallait un temps considérable pour réparer l'enraidissement du au traumatisme et à l'immobilisation. Il fallait des mois pour obtenir un coude avec quelque souplesse, et encore bien souvent la souplesse complète ne revenait jamais.

Avec le massage, ordinairement, dès la première semaine, le sujet peut faire assez de mouvements pour ne pas èlre complètement impotent de son membre. On peut estimer qu'à ce moment il est aussi avancé au point de vue des