LUXATION DE L'ÉPAULE

fracture, je crois qu'il osl bon d'examiner la conduite h tenir pour les principales et les manœuvres à appliquer.

LUXATION DE l'ÉPAULE.

Au point de vue spécial qui nous occupe, il n'y a probablement pas grande distinction à établir entre les variétés de luxations, et les indications particulières viendront de certaines conditions compliquant la luxation plutôt que de la variété. Je tiens à noter cependant que j'ai eu l'occasion de mobiliser très rapidement après massage pour un cas de luxation de l'épaule en arrière. Il s'agissait d'une luxation sous-glénoïdienne. La tête était placée en arrière et un peu en bas. La réduction faite le jour de l'accident sous le chloroforme fut très facile et je constatai la solidité de l'articulation le quatrième jour en provoquant des mouvements en tous sens et d'une assez grande amplitude. Je n'ai vu là aucune difTérence avec ce que j'ai observé après les luxations sous-coracoidiennes el inira-coracoïdiennes que j'ai eu l'occasion de traiter.

Je pense donc que quelle que soit la variété de luxation on peut, d'une part, intervenir immédiatement parle massage.

Aussitôt que la réduction a été obtenue, on fera avec avantage une séance de massage assez prolongée, d'un quart d'heure à vingt minutes. En ce faisant on soulage infiniment le sujet et on facilite le placement de l'appareil.

Pour ma part je place constamment le môme appareil très simple, un bandage de Mayor, en matelassant l'aisselle.

WO LUXATION DE L'ÉPAlXE.

Je prends soin toutefois de ne pas emprisonner la main, ce qui est une cause de douleur, d'enraidissement inutile et ce qui fatigue le malade singulièrement plus qu'on ne pourrait croire au premier abord.

Sur les manœuvres de massage elles-mêmes, je n'ai pas grand'chose à dire, si ce n'est qu'il faut exécuter des manœuvres 1res larges comprenant toute l'articulation, commençant au-dessous du deltoïde et enveloppant tout le moignon de l'épaule jusque vers la partie postérieure de l'omoplate. Ces manœuvres très larges doivent être très progressives et une fois l'anesthésie obtenue peuvent devenir profondes et énergiques sans inconvénient aucun.

Quant aux mouvements à faire exécuter à ce moment, ce sont des mouvements de tous sens. Il est d'autant plus naturel de le faire qu'en général, pour démontrer que la luxation est bien réduite, on lente ces mouvements immédiatement après les manœuvres de réduction, seulement on les exécute alors dans des conditions moins bonnes que si on les combine avec des manœuvres de massage.

Il n'y a que des avantages a faire tous les jours des manœuvres de massage soit en tirant le membre complètement de son appareil, soit sans déplacer le membre pendant quelques jours. J'ai fait procéder des deux manières. Mais à l'hôpital où il ne s'agit guère pour nous que de sujets traités à la consultation externe, je n'ai pas toujours eu le loisir de suivre personnellement les manœuvres et de les diriger à mon gré.

En tous cas je recommande de ne pas laisser le bandage en place plus de quatre jours sans le déplacer. A cette

époque on doit défaire le bandage. On pratique sur Tépaule le massage pendant un quart d'heure et on procède aux mouvements de mobilisation. Si on agit ainsi, on constate la facilité de ces mouvements et l'absence de toute douleur et on pourrait alors dès cet instant rendre la liberté au membre. Je suis convaincu, pour ma part, que dans un très grand nombre de cas, cela n'aurait aucun inconvénient. Mais, comme lorsque l'on a massé et mobilisé il n'y a plus d'inconvénient à laisser encore un peu de temps l'immobilisation, je remets un appareil.

Dans ces cas je n'ai pas toujours procédé de la même manière. II m'est arrivé de libérer assez le membre en remettant une écharpe de simple suspension. Il m'est arrivé aussi, ce qui en somme est plus simple et plus sûr, pour se défendre contre rindocilité du malade et contre les mouvements intempestifs que ne manquera pas de faire un sujet qui ne souffre pas, de remettre tout simplement l'écharpe de Mayor. A partir de ce moment le véritable traitement devrait consister dans le massage et la mobilisation répétés tous les jours. Malheureusement, à l'hôpital, nous n'avons pas toujoui's les facilités de procéder ainsi et j'ai indiqué aux élèves comme un minimum le retour du sujet au bout de quatre jours pour le masser et le mobiliser à nouveau. Ordinairement alors il est facile de lui mettre le bras dans une écharpe simple et de lui permettre les mouvements en leur donnant une amplitude modérée.

En pratique, à partir du moment où on leur a donné cette permission, on ne les revoit plus beaucoup et ils commencent à se servir régulièrement de leur membre.

538 LUXATION DE L'ÉPArLE A RÉCIDIVE FACILE.

Je crois qu'on ne pourra affirmer que cette conduite est sans inconvénient que lorsqu'on l'aura suivie exactement pendant un temps considérable, parce que les cas exceptionnels peuvent exister, quoique assez rares, et on peut toujours faire quelques réserves- Mais, avec cette manière de procéder, la surveillance du chirurgien ne saurait abdiquer, et elle me paraît bien suffire à toutes les éventualités.

En tous cas le résultat d'une semblable manière de faire est très séduisant. On obtient une souplesse et une absence de douleurs secondaires, après les luxations, qui étaient chose inconnue avec le maintien de l'immobilisation. 11 est vrai que ce maintien de l'immobilisation irarie un peu avec les chirurgiens; mais je le vois d'une manière assez régulière osciller entre quinze jours et un mois avec des appareils souvent très serrés et souvent même très difficiles à supporter.

J'ai suivi assez de cas à présent pour avoir constaté que si chez certains sujets ce traumatisme grave que représente la luxation de l'épaule laisse encore des diuileurs secondaires, elles sont infiniment moins graves et moins persistantes; et j'ai eu l'occasion d'observer cette amélioration même chez des sujets avancés en Age chez lesquels ces accidents secondaires sont plus communs et plus intenses.

LUXATION DE l'ÉPAULE AVEC TENDANCE A LA RÉCIDIVE.

Les luxations peuvent se présenter dans des conditions dilîérentes. Il y a au moins une forme bien faite pour embarrasser le chirurgien. Certaines luxations reviennent

en quelque sorte immédiatement après la réduction; la ttHo ne tient pas en place. Le fait se produit soit avec des fractures du rebord glénoïdien, soit avec de très grandes déchirures de la capsule. Mais quelle que soit l'explication donnée, le cas est fort embarrassant. J'ai eu l'occasion d'observer et de suivre en ville un cas très topique à cet égard et très instructif pour la conduite à tenir et les résultats obtenus.

J'ai vu en ville avec mon confrère le D' Mervy une dame âgée de 66 ans a lîiquelle la veille il avait réduit une luxation de l'épaule produite pendant une chute dans un escalier. Il avait placé un appareil assez serré; et malgré cela la luxation était reproduite le lendemain. Je constatai alors chez cette dame un déplacement de la tète en avant et en dedans; une luxation intra-coracoïdienne. Même la tèlo était très mobile et il était facile, en imprimant des mouvements à l'humérus, d'augmenter le déplacement. Il y avait une ecchymose énorme. Je ne constatai pas de crépitation; et, si je soupçonnai une fracture de la cavité glénoïde, au moins il m'aurait été impossible de l'affirmer. La luxation était facile à réduire, car quelques tractions suffirent à remettre les choses en l'état. Mais il était facile de voir qu'en abandonnant le membre à lui-même la luxation se reproduisait instantanément.

Je réussis à lui placer une écharpe de Mayor en matelassant l'aisselle et en ramenant le coude en avant. La main était laissée au dehors de l'appareil et nous avions disposé les vêtements de telle sorte que la malade emphysémateuse pût rester levée autant qu'il lui plairait. M. Mervy voulut

510 LUXATION DE LtPAULE A RËCIDIVE FACILE.

bien la revoir tons les jours pour s'assurer que cet appareil suffisait, et faire sur le moignon de Tépaule une sorte de petit massage quotidien. Au bout de huit jours nous déplaçâmes l'appareil en partie et pûmes nous assurer en faisant exécuter à la tele de pelits mouvements qu'elle était bien restée en place et qu'elle n'avait plus la même tendance au déplacement. Le même appareil peu serré fut laissé en place et un petit massage quotidien fut fait sur le moignon de l'épaule.

Le dix-septième jour nous retirâmes l'appareil. La jointure fut bien largement mobilisée. A partir de ce moment Tavanl-bras seulement fut suspendu et des mouvements de la main furent permis. Du massage fut fait sur l'articulation d'une façon régulière.

De ce traitement très simple et très rapide les suites ont été excellentes. Cette femme âgée a bien conservé l'intégrité de ses mouvements et malgré une tendance rhumatismale des plus prononcées s'est trouvée dans l'état le plus satisfaisant, exemple des douleurs secondaires.

Si j'ai rapporté cette observation, c'est qu'elle m'a paru typique et qu'elle permet d'établir la conduite à suivre dans c(»s ras qui peuvent compter parmi les plus difficiles que le chirurgien ail à traiter, parmi ceux qui donnaient d'habitude les plus mauvais résultats pour la fonction et même pour la santé générale quand il s'agit de vieillards auxquels on imposait une immobilisation qui paraissait absolument indispensable.

Qu'il s'agisse donc des formes les plus habituelles des luxations de l'épaule ou qu'il s'agisse des formes les plus

LUXAT10.N DU COUDE. :>it

rares et les plus difficiles, it y a lieu de modifier [trofondénietil ta pratique classique et on modifiera complètement les suites aussi bien dans leur durée infiniment trop longue jusqu'ici que dans leur gravité menaçante pour les mouvi'nients et quelquefois pour l'état général du sujet. Toutes réserves sont faites naturellement pour des différences de pratiques nécessaires à adopter avec les variétés de lésions ainsi que l'expérience seule permettra de les déterminer avec précision.

LUïATIOX DU COUDE EiN AliniËRE.

Comme je l'aï dit plus liant, j'ai eu l'occasion d'appliquer un même traitement à la luxation du coude en arriére. Un pourrait ici eraindre de ne pas rencontrer des conditions aussi favorables, d'avoir affaire à une luxation dont la rcpri»duL-lion facile sérail favorisée par les essais de m(>uv4>nienls. Je puis affirmer après expérienee que si on y met la prudence suffisante on pourra procéder tout â fait de la même façoQ. Un reste, les chirurgiens qui ont réduit des luxation» du coude peuvent se rappeler que dans les mouTemenl,-, d'essais que l'on fait exécuter au membre \K>»r s'assurer si la réduction est bien .1- 1 i ■ I' ■'U-.nûua^

que la tendance au retour 'i-i .l>-|,h,.-.-(ir. ni -oïl rre* ( au moins dans les cas les pl-i- firdin.iirf^. A<j*« i hésité, apn-s réiluclion d.- tiiïJiti-.n du cuudi m.issJige régulier. I^s prér.-[,l.-. ;. lioitiKte- faciles et ne différent p.- -.•ri..M.-meol l doit appliquer dan» le ni:i— '"•" I"""" '« '