INDICATIONS

« Réduire les fragments, les maintenir réduits, tout «en permettant la fonction du membre, tel me parait « ôtre l'idéal du traitement des fractures », dit DELBET.

Dans les fractures du col du fémur, en particulier, ces indications idéales semblent si loin de la réalité que, lorsqu'on à enregistré tous les insuccès des différents traitements proposés jusqu'à ce jour, la méthode préconisée par DELBET apparait comme bien séduisante.

Chez les jeunes la longue immobilisation dans des appareils plâtrés, avec ou sans extension, pour arriver ensuite à des atrophies musculaires et des ankyloses articulaires, semble devoir céder le pas à l’enchevyillement qui permet, par une contention solide des fragments, un lever et une mobilisation précoces. Chez eux l'indication est formelle et l'opération doit être tentée aussi (dt que possible. |

Chez les vieillards opposera-l-on les risques opératoires sur un sujet déjà amoindri, alors qu’on les voue presque infailiblement à la pneumonie hypostatique et aux escarres fessières par une immobilisation prolongée au Hit? Objectera-l-on les risques anesthésiques chez des sujets aux poumons facilement encombrés, alors que maintenant on manie sans danger la rachi-anesthésie ? ALBEe, redoutant les daugers de l'ostéoporose sénile, aval fixé à 50 ans la limite au delà de laquelle l'enche-

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villement ne pouvait être tenté. L'âge ne noûüs semble

pas une contre-indication, quand nous voyons, comme dans notre première observation, une femme de 86 ans supporter admirablement l'intervention avec des suites opératoires remarquables de simplicité. Du reste, n'est-ce pas la vieillesse qui paie le plus lourd tribut aux fraclures du col du fémur, et c’est le plus souvent chez des sujets au delà de la soixantaine qu'on aura à poser les indications opératoires. Mais comme chez les jeunes, l'enchevillement par vis métallique sera précoce où ne sera pas. |

Nous avons dit d'opérer aussi précocement que possible, est-ceàdire quel’enchevillementéstcontre-indiqué dans les pseudarthroses du col du fémur”? Non, mais 1l semble bien que contrairement à ce qui se passe dans les fractures récentes, comme l'avait indiqué Ocurer, l'introduction d'un corps étranger métallique n’active pas l'ostéogénèse et n'aide pas à la formation du cal. Il faut dans ce cas avoir recours aux greffons osseux autogenes ou hétérogènes, comme l'ont indiqué DELBET et ALBEE et comme nous avons eu l'occasion d’en suivre quelques cas dans le service dé notre maitre, le Professeur Bérarp. Mais ce traitement des pseudarthroses sort du cadre que nous nous sommes fixé dans cette étude.

Mais dans les fractures récentes doit-on mtervenir et

pratiquer l’enchevillement quel que soit le trait de frac- Lure ? Doit-on agir de même dans les fractures souscapitales et les fractures transeervicales ? La conduite doit-elle être la même dans les fractures engrenées que dans les fractures avec grosse mobilité ?

Pour les fractures transcervicales l'indication est for-

mélle, l'extrême mobilité des fragments ayant entraîné

une forte ascension du trochanter n’est qu'une indica-,

tion de plus. Dans les fractures transcervicales et surtout transtrochantériennes engrenées, il semblerait qu'à la rigueur cel engrènement entrainantunraccourcissement moindre fût une raison pour ne pas intervenir. Mais dans ce cas d’aütres facteurs vous forcent la main, c’est la coxa-vara, très gônante souvent, que laisse à ces malades la consolidation en position d'engrènement, c’est ensuite les dangers d’un long séjour au lit et en plâtre, dangers décuplés quand il s’agit, comme dans la majeure partie des cas, d’une personne déjà âgée.

Dans les fractures sous-capitales, une observation que nous publions {vir) à ébranlé notre foi dans la valeur de la méthode, mais nous croyons qu'avec des précauions spéciales là encore l’enchevillement doit rendre des services. Dans les fractures dont le trait passe exactement par l'insertion du col sur la tête fémorale, cette dernière, isolée, représente un fragment minime, dépourvue de toute insertion capsulaire, maintenue et nourrie uniquement par Le Higament rond.

« Classiquement on admet qu'en pareil cas le fragment céphalique à tendance à s'orienter de façon telle, que sa surface cartilagineuse regarde en bas et en avant et non en dedans et en haut. » (FaNroN). — I] peut certainement arriver que ce mouvement s’exagère el que la surface cartilagineuse arrive à regarder partiellement en dehors et à s'opposer par suite à la face cruentée du col.

En pareil cas 1l est évident que le vissage, qui ne ferait que fixer celte attitude, aurait un succès très imparfait, puisque, même si la tête restait fixée dans cette atti-

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Lude, la présence du cartilage empêcherait toute consolidation. - ne, =

Derser estime que la traction agit sur la tête isolée par l'intermédiaire de la capsule et arrive à donner une réduction satisfaisante bien ‘qu'incomplète, pnisqu'il avoue qu'en pareil cas il peut persister un certain désaxage dù à la rotation du fragment capital, et dans son travail il présente une pièce opératoire de Marcuar, où cette attitude peut s’observer très nettement.

Decrer fait-il allusion et présente-t-il une pièce de fracture avec fragment céphalique minuscule ? c’est ce qu'il est malaisé de déduire du compte rendu de présentation (Société de chirurgie de Paris, 1919).

Les radiographies des fractures du col que nous avons lues avec le D' Sanry nous font. croire que la fracture sous-capitale pure, sans la persistance d’un embryon de col sur le fragment céphalique, doit être très rare.

Dans tous les cas où 1l persiste une amorce même infime du col, la traction et les manœuvres de rotation interne de la cuisse amènent la tête à être en bonne attitude, et dèslors, comme dansles transcervicales, comme dans les cervico-trochantériennes, l’enchevillement nous semble le traitement de choix.