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mieux, en épousant totalement le «chapiteau tibial » de M. le docteur Cestan.

Pour nous, squelette et téguments donnent une forme à la jambe,capable de fournir le point d'appui nécessaire à transmettre au sol le poids du corps sans inconvénient aucun pour le foyer de fracture, une fois la réduction faite et le pied en bonne Sn tion. C’est là une condition de premier ordre. Outre ces points principaux d'appui, nous possédons, par la façon dont est bâti notre appareil, des compléments utiles et à l’immobilisation et à la moindre transmission de poids du corps aux fragments osseux. Si ces mouvements existent, ils sont loin d’être nuisibles à la consolidation. Dans les psendarthroses, le moyen de parer à cet état est souvent celui de soumettre les fragments à la mobilité modérée. Le cal osseux, croyons-nous, sera d'autant plus régulier que la circulation de la jambe sera ellemême plus régulière. C’est ce but que la déambulation semble atteindre.

Le point d'appui trouvé, est-il possible d'y adapter un appareil pratique, facile à construire, à la portée de tous et,par-dessus tout,utileau malade?

Nous allons répondre à cette question en passant en revue les divers appareils qui ont été construits dans cet ordre d’idée par les promoteurs de la méthode; et ce nous sera facile en nous aidant de l’article de M. Cestan.

Nous avons vu,dans l’historique,comment pro-

cédaient Krause et Korsch. Albers incorpore des courroies de cuir dans l'épaisseur de ses bandes plâtrées, l’une en arrière, descend le long de la région postérieure de la jambe, prend le contour du talon suivant les bandes plâtrées et longe la plante du pied en son milieu; une deuxième suit en sens diamétralement opposé; les deux autres sont latérales. Cet appareil est posé en deux temps : le premier : temps est destiné à maintenir la réduction et la coaptation en bonne position des fragments par des bandes plâtrées qui vont des orteils au plateau tibial. Le plâtre une fois sec, vingt-quatre heures après, on place des lanières de cuir, des bandes plâtrées longitudinale ou des copeaux de bois mince. Dans ce dernier cas, Albers badigeonne quelquefois son premier plâtre de colle de menuisier qu'il recouvre d'une bande de mousseline ou de batiste, plaquée de copeaux. Un bandagee de flanelle complète l'appareil : toutes ces couches successives sont imbibées de colle à mesure que les unes recouvrent les autres. Suivant le siège de la fracture, Albers fait remonter ses bandes, soit enroulées, soit placées longitudinalement, jusqu'aux plateaux du tibia, ou bien leur fait dépasser le genou. « Cet appareil collé et plâtré, dit Cestan, est à la fois léger et résistant. »

Marchetti substitue la colle de menuisier au plâtre à mouler. De plus l'extension peut s'exercer, s'il en est besoin, à l’aide de deux tiges latérales en bois, qui, au niveau du coup de pied, appuient sur

une pédale, après avoir passé à travers une ouverture pratiquée sur les côtés de l’appareïl au dessus des malléoles. |

Trop souvent, ces bandages satisfaisaient complètement leurs auteurs : le genou était quelquefois immobilisé lorsque le bandage plâtré le dépassait; des raideurs articulaires et des atrophies musculaires étaient la conséquence.

Dollinger pour parer à ces défectuosités, fit un appareil, déjà décrit quis’arrêtait toujours au genou; de plus il les rendit, commeils pouvaient l'être presque tous, « amovo-inamovibles ».

Warbasse et Pilcher emploient l'appareil de Dollinger, que Pilcher renforce de deux lames de toile métallique, noyées dans la bande plâtrée et placées de chaque côté de la jambe.

Appareil de coaptation. — Tous ces appareils cachent, aux yeux du chirurgien, le foyer de la fracture et l’état de nutrition du membre peut être compromis. La surveillance du traumatisme nécessite avec tous ces plâtres fermes, la réfection complète de l'appareil. Avec les gouttières postérieures, faites comme l’a indiqué Maisonneuve de bandes plâtrées ou simplement avec l'appareil plâtré d'Hergott, cette difficulté d’avoir un membre enfermé dans un plâtre est levée. En effet le quart de la circonférence de la jambe est sous les yeux, le foyer de la fracture peut être l’objet de soins complémentaires tels que massage; de plus le membre respire.

es

Grâce à la gouttière d'Hergott que nous appliquons toujours avant d'y adapter l'appareil de marche,nous avons pu constater chez un de nos fracturés les progrès d'un cal formé régulièrement et ayant une consistance ferme vers le 15° jour de son accident.

Notre première manœuvre consiste donc à appliquer un appareil de contention, que ce soit un Hergott ou un Maisonneuve peu importe, pourvu que l'articulation tibio-fémorale soit libre et que notre col tibial ne soit pas complètement recouvert parle If plâtre.

La réduction faiteexactement, s’il en est besoin; mais surtout le pied étant en parfaite position, le plus exactement possible à angle droit, l’axe du tibia venant passer par le 1” espace intermétatarsien, position qu'il est toujours possible de donner dans la grande majorité des cas, nous posons la gouttière postérieure, légère, qui comprendra 14 à 15 épaisseurs de tarlatane infiltrées de plâtre g'âché. — Jusqu'au lendemain le membre fracturé est placé dans une gouttière de Bonnet, forçant le pied à conserver sa position à angle droit : ceci s'obtient en prenant une bande en toile et en faisant un huit de chiffre, dont la boucle supérieure, embrasse la base des métatarsiens et la boucle inférieure, la gouttière de Bonnct au niveau de la cheville ou au dessus d'être:

Le lendemain seulement nous appliquons l'appareil de marche. | Lorsque on s'est bien rendu compte de la bonne coaptation des fragments, de la position régulière du pied, lorsque, en un mot, on està l'aise pour appliquer un second appareil, que l’on peut impunément remuer lemembre brisé sans faire éprouver la moindre douleur au malade, l’étrier de marche est appliqué.

Etriers de marche. — Dans le service de M. Reclus, deux genres d'étrier ont été adoptés, tous deux ont donné les bons résultats que nous présentons. |

L'un d’eux a été décrit par M. E. Cestan dans son article de la Gazette des Hôpitaux; sa description est si nette que nous la reproduisons telle quelle: «Nousenvelopponslajambe d’unecouched’ouateque nous faisons très épaisse (5 à 6 centimètres) sous la plante, moyennement épaisse sur la jambe. Au niveau du col et du plateau tibial,on peut, pour ménager les téguments, appliquer une mince feuille de coton, ou mieux encore une très large bague découpée dans l'extrémité supérieure d’un bas simple élastique. Mais sur nos huit blessés, nous avons supprimé complètement tout intermédiaire entre l'appareil et la peau, sans observer la moindre irritation, et c'est ce que nous conseillons : les téguments supportent admirablement le contact d'un plâtre

bien moulé. Sur l’ouate, nous appliquons alors l’appareil de marche essentiellement formé d'un étrier fait soit d’une simple lame métallique résistante, soit d’une lame de zinc noyée dans 12 ou 15 épaisseurs de tarlatane plâtrée.

« La lame de zinc plus large au niveau du souspied, où elle constitue une sorte de semelle, doit par ses branches latérales, remonter jusqu'au col du tibia. La tarlatane qui l'enveloppe doit, au contraire, dépasser en haut l'extrémité de ces branches latérales et remonter provisoirement à quelques centimètres au dessus de l’interligne tibio-fémoral. La tarlatane coupée, sur douze à quinze épaisseurs, de largeur et de longueur convenables, est imbibée de bouillie plâtrée, comme une attelle ordinaire, exprimée et étalée sur une table. Dans l'épaisseur de ses feuilles que l’on dédouble, on incorpore la lame de Zinc qui se trouve ainsi recouverte par elles. »

Voilà le 1” genre d'étrier expérimenté dans le service de M. Reclus; pour alléger l'appareil, des trous à l'emporte-pièce, peuvent être faits dans l'épaisseur du zinc, sans lui enlever la moindre solidité, celle-ci d'ailleurs lui est fournie par les épaisseurs de tarlatane.

L’étrier qui est représenté dans la figure qui se trouve dans le texte, se compose d'une lame de fil de fer tissé, de 6 centimètres de large, comprenant dans ses mailles une lame de 2 centimètres de large et de 4 millimètres d'épaisseur ; elle est en acier et des-

Légende : Manchon plâtré. — Etrier de marche. — Gouttière d'Hergott,

cend d’un côté de la jambe pour remonter de l'autre côté en passant sous la voûte plantaire. Le sous-pied est lui-même incorporé dans une semelle en tissu de fil de fer, qui ne doit pas dépasser la base des métatarsiens, afin d'éviter pendant la marche que le blessé accroche le sol. Les tiges latérales ont une longueur moyenne de 37 centimètres, leur écartement plantaire est de 11 centimètres. Le poids total de l'appareil est de 500 à 540 grammes.

La méthode pour adapter cet étrier à la déambulation est la même que celle employée avec létrier en zinc plâtré, avec cependant quelques particularités que nous signalerons bientôt.

Tout étrier de marche devra être maintenu par un manchon de plâtre tenu en suspension dans la trame de bandes de tarlatane préparées à l'avance et imbibées d'un gâchis plâtré léger, au moment de les enrouler. Cette bande a 10 centimètres de largeur.

Voici la façon de procéder : sur le bord supérieur de la gouttière de contention, on enroule deux ou trois tours de bande de tarlatane que l’on moule exactement avec la main trempée dans l’eau plâtrée. À ce moment, on applique de chaque côté et le long de la jambe deux contreforts formés chacun de 16 à 17 épaisseurs de tarlatane, longs de 25 à 30 centimètres et imbriqués dans les tours de bandes enroulées précédemment de façon à ce que les tiges

latérales de l'étrier reposent sur leur extrémité intérieure.

On fixe solidement ces deux contreforts en enroulant la bande horizontale autour de l'appareil de contention et comprenant à la fois les contreforts.

Nous avons dit que ces contreforts avaient 25 à 30 centimètres de long':il faut, en effet, qu’en bas ils dépassent le haut de l'Hergott et que vers le genou, ils dépassent cétte articulation. 11 faut ét Séfiot qu'elles puissent se rabattre sur les lames rigides latérales que ces épaisseurs de tarlatane plâtrées épouseront étroitement et se solidariseront grâce aux tours de bandes plâtrées. Ceux-ci, cette fois, seront nombreux et achèveront le manchon plâtré dans lequel se trouvent solidement encastrés la partie supérieure de l'Hergott, les extrémités libres de l’étrier et les contreforts entièrement compris dans le manchon.

Des bandes de vieille toile recouvrent le tout afin que la dessication du plâtre soit plus rapide.

Conditions de réussite. — Si l’'Hergott a maintenu la réduction comme elle doit l’être, c'est-à-dire avec le pied à angle droit et Jes fragments bien coaptés ; si les lames rigides ontcté bien maintenues dans l'axe des malléoles: si le Sous-pied sur lequel doit S'appuyer le blessé, est bien à 3 centimètres environ de la plante du pied, la réussite est assurée.

Si ces précautions sont prises, un fracturé simple de jambe pourra déambuler sans douleur et sans

courir aucun risque du côté de son membrefracturé, dès le surlendemain de son accident.

« Cet appareil, dit le docteur Cestan, plus long à décrire qu’à disposer, est d'une application très facile et nous a constamment donné de bons résultats. On voit qu’il se compose, en somme, de deux bandages superposés, l’un de contention très léger, l'autre de marche plus solide, tous deux permettant la surveillance constante de la fracture. »

M. Cestan trouve à l’étrier de zinc un seul inconvénient, c’est son poids, il pèserait 1,100 à 1,200 grammes. Le dernier étrier que nous avons essayé de décrire le plus exactement possible, ne pèse, nous l'avons dit, que 500 à 540 grammes.

Indications de la méthode. — À quel moment et dans quels cas appliquerons-nous cette méthode ambulatoire? Nous Pavons dit au début, nous nous limiterons à nos observations. Suivant la qualité de la fracture et l'état des parties molles, les auteurs conseillent d'agir tout de suite, Pilcher est de cet avis; Krause, Korsch, Albers, Warbasse appliquent l'appareil immédiatement eux aussi. Bruns et Bardeleben attendent le troisième jour. S'il y à un fort gonflement, Albers place une attelle de Watson et, trois jours après, si l'œdème persiste, le plâtre est posé. Krause fait du massage pour combattre les infiltrations séro-sanguines.

A l'étranger, les fractures compliquées sont traitées par le repos durant une semaine; Mais Si

l’on craint chez un alcoolique une crise de delirium tremens, on peut faire déambuler le blessé dès les premiers jours. Nous appliquons de suite l'appareil de contention et, le lendemain, l'appareil de marche si l’œdème n’est pas considérable.

Traitement consécutif. — Quelle surveillance devra-t-on exercer sur le malade une fois le traitement appliqué? Il faut, le premier jour que le blessé

essaie de marcher, lui apprendre à se servir de deux - cannes, d’ailleurs la leçon est vite apprise et, en général, la déambulation avec l'appareil de marche s'effectue sans difficulté. Sous le pied du côté opposé on adoptera une talonnette pour rétablir la longueur de ce membre, raccourcie de par l'étrier qui dépasse le membre fracturé de 3 centimètres. On évitera ainsi la scoliose de la région lombaire qui pourrait résulter de l'inégalité de longueur des deuxmembres. La circulation du membre sera surveillée grâce aux orteils qui sont en dehors de la gouttière d'Hergott, celle-ci ne partant que de la racine des orteils. Le foyer de la fracture est sous nos yeux. Nous pouvons nous rendre compte si, à son niveau, il existe un gonflement i inquiétant. Su la déambulation n'amène pas un mouvement anormal des deux fragments; etsi ceci se produisait, c'est que l’appareil de contention est défectueux, il faudrait recommencer la réduction. I ne faut pas non plus que le foyer fracturé soit douloureux ou que les points d’ appui

gênent le malade, ces deux faits seraient la conséquence d’un appareil mal fait, et, si on ne s'empressait de le recommencer, ce serait exposer le blessé à des complications d'une importance de premier ordre. Jamais un blessé ainsi traité ne devra quitter lPhôpital que sous condition expresse d’être prudent et on devra l’avertir des dangers qu’il courraits’ilen était autrement. Il pourrait se faire que le membre, n'ayant plus son activité absolument normale, s'amaigrisse, et que l’appareil posé devienne trop large. Il n’y à pas à hésiter, il faut en faire un second.

Quant au moment auquel on doit enlever l’appareil, c'est l’état du cal formé qui doit guider le chirurgien, 1l doit s'assurer que le cal est solide et alors faire du massage pendant quelques’ jours, avant de permettre que le malade marche en posant le pied sur le sol.

Résultats. — Nous prendrons dans l’article du docteur Cestan les résultats généraux qu'il a fournis pour les fractures simples de jambe, ainsi que les moyennes des résultats. Les voici tels quels; nous y ajouterons 37 cas que nous avons trouvés dans le Médical News de New-Vork, cas publiés par Porter.

330 cas de fractures simples de jambe ainsi 1éparties :

155 sans indication de siège.

18 au tiers supérieur.

36 au tiers moyen.

39 au tiers inférieur.

54 bimalléolaires.

24 de la malléole externe.

Toutes ces fractures simples ont été traitées avec Succès par la méthode ambulatoire.

Les moyennes de consolidation et de guérison définitives dressées par Cestan sont les suivantes :

Pour la malléole externe la moyenne de consolidation est de 29 jours, celle de guérison 45 jours.

Les fractures bimalléolaires donnent 32 Jours pour le cal définitif et 48 pour la guérison.

Dans les fractures au 113 inférieur, au 113 moyen et au 113 supérieur les moyennes sont : 88 jours et 51, 41 et61, puis enfin 52 et 76.

La différence est notable d'avec la méthode d'immobilisation. Nous trouvons pour les fractures au 113 supérieur une différence de 18 jours, pour le 173 moyen 9 jours, pour le 113 inférieur 6 jours, pour les bimalléolaires 8 jours, pour la moins importante nous ne trouvons qu'un jour de diférence, c'est la fracture de la malléole externe.

Critique. — Que reproche-t-on à la méthode ambulatoire? Les docteurs Rieffel et Hennequin se sont élevés théoriquement contre la méthode. Les partisans au contraire opposent des faits: leurs chances de ne pas se tromper sont mises de côté, ils parlent d'observations prises sur le vif et Bardeleben, prenant la méthode, dit que les escharres sont préve-

Re rts

nues, que l’atrophie musculaire est évitée, que le cal définitif est hâté et normal — que l'organisme se trouvant dans ses conditions habituelles de fonctionnement se trouve aussi dans de bonnes conditions physiologiques. La méthode rend en outre des services aux vieillards; aux alcooliques, chez lesquels le delirium tremens peut être évité.

Toutes ces réflexions, inspirées par une longue pratique non seulement ne sont pas admises; mais rejetées en tous points. Pour Hennequin, tous ces avantages sont illusoires : la guérison est aussi longue à se faire, les ankyloses, les atrophies doivent être aussi marquées, les complications locales plus fréquentes et les complications viscérales peu ou pas amendées : de plus le traittementest coûteux, il faut être très habile pour l'appliquer ; le seul bénéfice que doive retirer le blessé c’est de faire très péniblement quelques pas sans quitter la salle d'hôpital.

Le point d'appui tibial est discuté; 1l existe très nettement chez les adultes; quant à la masse des muscles gastro-cnémiens, ce cône musculaire dans lequel s'enfonce en partie le cône tibial, nous le rendons rigide par l'application de notre plâtre coaptateur. Il nous donne lui aussi un point d'appui, il est moindre que celui qui nous est fourni par le cal tibial, mais il existe. Sur les malléoles et sur le talon nous avons encore un point d'appui qui, de par Merroitéende l'Eersott, S'appuie sur le manchon plâtré, qui, lui, a moulé exactement les deux

cônes concentriques du tibia et des muscles du mollet, solidarisant l'appareil de marche au plâtre qui maintient la réduction et le pied en position COrrecte.

Du côté de la peau, oppose M. Hennequin, les sécrétions des glandes, la mobilité des téguments rendront le point d'appui fugace et l'appareil sera peu supporté : si celui-ci est étroitement serré au chapiteau tibial, les souffrances seront vives et des phlyctènes ne tarderont pas à se former; des eschares en seront le résultat, et une gêne circulatoire mettra le membre dans des conditions de nutrition précaire. On peut redouter même du chevauchement des fragments, voire même une perforation de la peau si on a affaire à une fracture en bec de flûte. :

Dans tous les cas présentés à l'étranger, nous n'avons trouvé, comme complication du côté des téguments que deux cas où les blessés aient eu consécutivement des excoriations, mais l’un de ces fracturés était dans des conditions physiologiques particulières. Nous voulons parler de l'observation d’Albers, dont le malade était tuberculeux, par limmobilisation, au lit l’eschare eût pu se produire au sacrum. En outre cette objection ne peut être admise : les bandes plâtrées de Maisonneuve, les gouttières souvent n’amènent-elles pas ces phlycténes ? Un des malades de M. le docteur Cestan, à qui un Maisonneuve avait été appliqué et laissé six

Ra

jours, a vu une excoriation se développer au niveau de la partie inféro-externe de la cuisse. « Ce malade cependant à toléré notre appareil, sans la moindre écorchure, malgré une déambulation continue ».

La peausupporteaisémentetsans dommage des pressions interrompues. Aussi, ne pourrait-on pas considérer le si léger glissement de la peau comme une sortede massage particulier? Ceglissementsi peu étendu, qui recommence à chaque pas que fait le fracturé, n’agit-il pas sur la circulation? On sait combien le professeur Lucas Championnère a insisté sur le massage et les mouvements tôt pratiqués dans lesfractures;commeluinousenfaisons,toutenimmobilisant les fragments brisés et laissant l'articulation située au dessus du trait de fracture absolument libre. — Nous avons donc ainsi un appareil qui fait double emploi; il servirait à immobiliser et à marcher.

Bruns, Garré, Bauer, Marchetti, Elbogen, n'ont jamais eu de complications, etDollinger Warbasse, Pilcher ont toujours arrêté leurs appareils de jambe au-dessous du genou, comme nous l'avons fait nous-même, sans troubles du côté des téguments.

Nous ne nous arrêterons pas longtemps sur la facilité qu'ont les malades à déambuler; mais nous insisterons sur un fait: c’est que la douleur n'existe pas. Le blessé s'en va à travers la salle d'hôpital, descend des escaliers, se promène dans les jardins et

RDS RMT TS SE NT PE ES RAT re EC OL CRE RER PRADA a

toute cette déambulation se fait sans que le siège de la fracture fasse souffrir le malade, n'est-ce pas Ià encore une preuve de la coaptation parfaite et de la mobilité nulle des fragments ? Les fracturés d’Albers déambulent sans difficulté dès les premiers jours, la plupart peuvent se lever sans aide. Un de nos malades, et certes le plus émotif et le plus craintif,. le lendemain de l'application de l'appareil, passait lui même son pantalon sans aide, et descendait de son lit sans le secours des infirmiers.

Krause, Dollinger et Korsch citent des observations où les fracturés ont pu faire des choses étonnantes, munis de leur appareil de marche. Krause présente son observation personnelle.

S'étant fracturé les malléolles, il put, dès le sixième jour, aller visiter ses malades.

Marchetti apporte des observations de vieillards : desoixante-trois, soixante-cinq etsoixante-sept ans, qui ont bénéficié de la méthode ambulatoire et s'en sont admirablement trouvés. L'observation de Krause, se rapportant à une femme âgée de quatrevingts ans, et qui s'était brisé la jambe au dessous du plateau tibial, est des plus remarquables comme résultat. Au cinquantième jour, la blessée quittait l'hôpital complètement guérie. Toutes nos observations personnelles nous Montrent combien il est facile de marcher avec une fracture traitée par la méthode ambulatoire. |

Les complications du côté des articulations

= Ne te

n'existent pas. Au genou elles ne peuvent exister que si, de par le fait d'une contusion produite en même temps que le traumatisme du membre, un épanchement se produit dans l’article. Cette complication n’a jamais été observée. Comment y aurait-il raideur articulaire ? Le genou est des plus libres; la flexion de la jambe sur la cuisse est aisée, témoin la figure du texte qui montre et la liberté de l'articulation et le degré de flexion, qui est celui que le blessé veut lui donner. :

L'atrophie musculaire n’a pas lieu de se produire; les malades ne souffrant pas, n'ont aucune crainte par conséquent de contracter les muscles, et les font agir suivant leur volonté.

Du côté de la cicatrice osseuse, quels sont les inconvénients que l’on reproche à la méthode? Le cal, d'après M. le docteur Hennequin, n’est définitif que très tard; les mouvements répétés subis par les fragments amèneraient la production d’un gros cal fibro-cartilagineux à noyaux osseux et ne pouvant être considéré comme cal définitif. Dans les pseu-. darthroses, White, Smith, Malgaigne, Wolkmann, Raymondaud, conseillent des petits mouvements au niveau du foyer. Dans les retards de consolidations, Buckardt, Kirkbride, Volkmann, Lannelongue et Bruns, onteu de véritablessuccès; ce dernier emploie la méthode ambulatoire et possède un bilan de84cas de pseudarthroses dont 78 guéries par le frottement automatique. Nous avons donné les moyennes de