Chapitre

Nature de la Gangrène gazeuse dans les Fractutes.

L'une des complications les plus graves des fractures ouvertes est certainement celle que nous étudions dans ce travail. Le développement d’une gangrène accompagnée de production gazeuse abondante n’est pas rare, surtout lorsque les fragments faisant issue au dehors ont été souillés par de la terre ou de la poussière. Cette circonstance étiologique peut d’ailleurs donner naissance à un autre accident non moins grave, le tétanos, qui parfois s'ajoute au premier ou lui succède, comme l'a montré le professeur Verneuil en 1890, dans une communication à l'Académie de médecine. s 2 Cette gangrène, avec production de gaz, qui a de tout temps frappé les cliniciens par ses caractères les plus saillants, (coloration bronzée de la peau, crépitation gazeuse, gonflement énorme, évolution rapide et envahissante, altération de l’état général) a été désignée sous plusieurs dénominations. Dupuytren, Martin de Bazas, Malgaigne l'appelaient emphysème

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traumatique; Salleron l'a désignée sous le nom de gangrène avec emphysème. Plus. justement notre maitre M. le professeur Le Dentu lui a proposé l'épithète d'emphysème gangréneux.

Velpeaul'appelait Erysipèle bronzé, Progoff créa le

terme d'œdème aigu purulent et Fischer en faitun Panphlesmon. Maisonneuve, Bottini, Salleron, Gosselin,

Mollière lui donnèrent successivement les noms de

gangrène foudroyante, envahissante? instantanée, galopante, gazeuse. Chassaignac la désignait : intoxicalion chirurgicale et Trillon : seplicémie aiguë: à Jorme gangréneuse.

Ceci nous montre que la synonimie est très riche, mais ne nous renseigne pas sur la nature de la maladie, et aujourd'hui on n’a guère conservé que les deux démonstrations de gangrène gazeuse et de seplicémie, gangréneuse. +

Pour arriver à la notion pathogénique précise, Nepveu et Davaine, puis Bottini, Terrillon commencérent des recherches. Ils trouvèrent dans le sang des cristaux, des globules purulents granuleux, de gros éléments à plusieurs noyaux, des granulations graisseuses etc... En 1879, Tédenat de Montpellier communiqua la maladie au cobaye, mais il n'y avait encore rien de précis. |

L'ère bactériologique devait ouvrir de nouvelles voies et conduire à la découverte de l'agent infectieux. Chauveau et Arloing (1), après des recherches et des

(t) Chatveau et Arloing.— Académie de médéciné 1884

DS EEE

expériences que rien jusqu'ici n'est venu contredire,

ont pu établir :

1° la transmissibilité par inoculation de la gangrène foudroyante ; 2° la détermination de l'agent infectieux

spécifique; 3° son identité avec le vibrion septique.

découvert par Pasteur ; 4 ses conditions d'inoculabilité et de multiplication; 5° les phénomènes consécutifs à l'inoculation aux animaux.

La gangrène gazeuse doit donc être considérée comme le résultat d'une infection microbienne et l’on conçoit quelle importance ce point acquis doit avoir pour l'inStitution d’un traitement rationnel.

Il faut tout d'abord connaître cet agent infectieux et

Savoir quelles sont ses conditions de vie et de pullulation.

Laissant de côté la forme particulière en long filament onduleux qu'il présente sur les membranes

séreuses, nous rappellerons seulement ses caractères

lorsqu'il se développe dans le tissu conjonctif souscutané ou intermusculaire. C’est dans ces conditions en effet qu'on le rencontre dans les fractures ouvertes

M. Forgue dans sa thèse d'agrégation le décrit ainsi :

« Dans le tissu conjonctif sous-cutané et intermus-

« culaire on trouve des microcoques mobiles, mesu- CUFANLO LE OOLA.0.72% 002 de diamètre ; des bactériens « cylindroïdes courts, mobiles, sporulés à une de « leurs extrémités mesurant de o *" 006 à o "610 de x longueur; d'autres bactériens, bacilles à proto:

plasma homogène de même forme que les précé-

« dents, mais sans sporulation, moins trapus et plus « allongés, ils atteignent une longueur de o "2012

Existe-t-il parmi les diverses formes de l'agent infectieux un type essentiel représentant l'activité de la virulence à son maximum? A cela M. Forgue répond: « que le bacille court et sporulé semble la variété « dominante douée de la plus forte énergie septique, « puisqu'il est la forme la plus commune dans les « organes où l'on trouve les lésions les plus intenses « et la virulence la plus accentuée. » :

Mais à tout prendre, ce qui nous intéresse surtout, c'est de savoir qu'il s'agit d'un agent bactérien, et-sa forme nous intéresse moins en somme que son genre de vie, puisque le chirurgien devant une évolution morbide aussi rapidement fatale doit prendre une décision et agir avant même que la bactériologie ait eu le temps de donner la moindre indication. Ce n’est pas l'heure des cultures en effet puisqu'’une intervention immédiate pourra sauver le malade, qui deux heures plus tard peut-être sera voué à une terminaison fatale.

Il faut agir, le fait n'est pas douteux, mais comment > La conduite à tenir va nous être indiquée par les mœurs de l'agent microbien.

Il s’agit d'un bacille anaérobie qui dans son développement produit des gaz. C’est donc en face d'une infection que nous nous trouvons; mais cette infec-

. tion revêt un caractère de gravité tout spécial, d'une part à cause de l'envahissement rapide, foudroyant, des tissus de proche en proche, d'autre part en raison des résorptions de produits septiques qui en pareilles circonstances influent gravement sur l'organisme entier et semblent le mettre dans un état d’infériorité notoire pour une lutte locale.

Dans ces conditions, on pourfait songer à deux choses : d'abord supprimer le foyer infecté et infectant par une exerèse large, au prix de n'importe quel sacrifice ; ou bien tenter de conserver un membre atteint, en luttant plus directement contre l'élément microbien lui-même et en le gênant dans ses conditions normales de développement. Lorsqu'elle est applicable, cette dernière méthode peut permettre la conservation d’un membre. Mais la rapidité d'invasion de l'agent septique ne laisse guère le temps de la réflexion ; il faut agir vite et largement, tenant compte à la fois de l'infection locale et de la résistance du sujet; aussi la méthode conservatrice doit-elle être comme nous le verrons dans un autre chapitre, laissée au tact, au sens clinique du chirurgien guidé par quelques indications que nous essayerons de résumer succinctement.

[Il est donc impoftant de connaître l’actign des antiseptiques sur le microbe et de rechercher les substances bactéricides pour cette espèce.

Courboules, après Chauveau et Arloing, ‘en a fait une étude consciencieuse. Il résulte de ses recherches que l'acide sulfhydrique naissant, les solutions de per-

manganate de potasse au cinquantième, l'eucalyptol, les vapeurs bromiques, le nitrate d'argent sont capables d'atténuer la virulence du microbe, mais sans la supprimer complètement. Pour ces auteurs, tous les autres antiseptiques les plus employés sont sans effet. M. Forgue a fait à son tour des expériences avec l'indoforme qui lui aurait fourni de très bons résultats. Voici ce qu'il dit dans son travail :

« Nous réclamons une exception en faveur de « l'énergie antivirulente de l'iodoforme. Nous avons « fait quatre expériences installées suivant le même « mode : de la sérosité infectieuse fraiche était traitée « (dans un petit tube flambé et bouché par un tampon « d’ouate roussie) par une quantité égale d’éther iodo- « formé ; on maintenait, avec une agitation fréquente, « le contact antiseptique pendant trois jours; six « gouttes de virus iodoformé étaient soufflées sous la « peau d'un cobaye ; dans les quatre expériences, « l'animal a survécu. On objectera que quatre faits ne. « suffisent pas à établir une vérité expérimentale ; «nous estimons qu'ils sont déjà un appoint important « pour réhabiliter l’iodoforme, .cet antiseptique des « champs de bataille à venir. »

On avait pensé aussi, comme il s’agit d’une espèce anaérobie que l'oxygène tue rapidement, que l'on aurait un antiseptique très puissant avec l’eau oxygénée, mais les expériences de Arloing, Chauveau, Forgue ont montré que ce n'était qu'une idée théo-

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rique, logique sans doute, mais qui ne se réalisait pas en pratique.

À ces actions antimicrobiennes, il faut encore ajouter l'influence de l'oxygène de l'air, qui est absolument démontrée, puisqu'il s'agit d’un microbe anaérobie. En réalité, il n'est pas contradictoire que l'eau oxygénée soit inefficace alors que l'air a une action très vive et détruit le microbe. Les espèces anaérobies, comme l'ont bien montré Pasteur et Duclaux, vivent à l’abri de l'air, mais non pas sans oxygène. Il n’y a pas de vie sans oxygène et les anaérobies empruntent cet oxygène qui leur est indispensable aux substances qui les environnent. L'air est donc le meilleur antiseptique dans la gangrène gazeuse.

Mais avant tout, la première condition est d'agir vite, quel que soit le parti auquel on s'arrête; aussi convient-il de s'efforcer de dépister la gangrène gazeuse dès son début, de la découvrir pour ainsi dire à sa naissance. Il faut, s'il se peut, diagnostiquer l'infection avant que tous ses effets ne se soient manifestés. - Aussi nous allons chercher dans le chapitre suivant, si l'on peut cliniquement par quelques symptômes prévoir le danger qui menace le blessé et porter le diagnostic de gangrène gazeuse avant que tous les signes classiques de l'infection établie ne l'ait révélée au chirurgien.