OBSERVATIONS

OBSERVATION 1 (Thèse d’agrégation de Forgue 1886.)

M. Choul.…., ingénieur des mines, est atteint le 7 février 1871, vers une heure de l’après-midi, d’un éclat d'obus qui lui fracasse le condyle externe du fémur, la tête du péroné et le tiers supérieur du tibia. Cet officier est un jeune homme de 25 à 26 ans, d’un tempérament lymphatique, mais d’une grande énergie de caractère et d’un moral très fort.

L'amputation est pratiquée immédiatement avec circulaire au tiers inférieur de la cuisse.

Le restant du jour, notre officier reste abattu, dans un état | voisin de la torpeur ; quand on lui demande s’il souffre, il | répond que non et semble fort indifférent à tous les soins dont on l'entoure. À 7 heures du soir, le malade a les yeux fermés ; il semble endormi. Le 8 au matin, il a conservé son regard hébété ; sa figure est d'un pâle terreux ; il comprend parfaitement les questions qu’on lui adresse. Il n’accuse aucune douleur dans le moignon. Une chose l’inquiète et il s’en plaint ; il n’est nullement à ce qu'on lui dit. Il est obligé de faire de grands efforts pour fixer son attention; il est, dit-il, tout étourdi. Le pansement est intact et aussi frais que la veille,

Le 9 au matin, faciès alteré ; le malade est sourd aux ques- -tions qu'orlui adresse. Énorme gonflement du membre amputé qui crépite à la pression. Le lambeau est gonflé, crépitant, jaune verdâtre, Mort à 10 heures. |

OBSERVATION IF (Personnelle),

Le nommé ...., âgé de .. ans, déménageur, entre à l'hôpital Neckerle ........ 1806, dans le service de M.le Dentu, salle Malgaigne, n° .., pour une fracture compliquée du tiers inférieure de la jambe gauche.

Cet homme était monté sur un siège, il perdit l'équilibre et tomba sur le plancher. La jambe gauche porta à faux et se trouva prise entre le sol et le poids du corps. Le malade sentit une vive douleur et perçut un craquement ; il lui fut impossible de se relever, le sang s’écoulant par une plaie de la jambe, on le transporta à l'hôpital. La jambe de son pantalon était déchirée et un fragment de son tibia faisait issue au dehors, souillé de poussière et de sang.

Aussitôt déshabillé, on fit la toilette du fragment osseux avec la solution phéniquée faible, et tout fut recouvert d'un pansement humide au sublimé. |

À l'examen, on constate l'existence d’une plaie anfractueuse, à direction à peu près transversale, produite par le fragment supérieur du tibia fracturé à son tiers inférieur, à quelques cen: timètres au dessus de la malléole interne. Ce fragment est irré gulier et pointu, en forme de coin ; il fait issue en dehors par la plaie dans une longueur de trois à quatre centimètres. Quand on essaye de mobiliser le pied transversalement, on sent de là crépitation osseuse et on a la sénsation que la malléole interne s'écarte de la malléole externe, La douleur est très vive, le

.gonflement assez considérable. Les battements de la pédieuse

peuvent néanmoins être perçus, L'hémorrhagie est à peu près arrêtée. L'état général est assez bon ; pourtant le malade a un peu de shock traumatique. H est abattu, répond sèchement aux questions qu'on lui pose, Il paraît très frappé ; son œil est brillant, son regard mobile, toute sa physionomie exprime une vive inquiétude. La respiration est un peu fréquente, sans qu'il y ait aucune lésion du côté de l'appareil respiratoire ; le pouls est plein et dùr, vibrant sous le doigt.

Par ailleurs, rien de particulier à relever chez ce malade ; il n'a fait antérieurement aucune maladie sérieuse. Aucune tare physiologique dans sa famille. C’est un arthritique qui semble doué d'une rare énergie et d’une puissante volonté. El parle d'un ton bref pour nous dire qu’on fasse le nécessaire, qu'il supportera tout ce qui sera utile sans se plaindre, et, de fait, il se laisse examiner sans pousser un cri.

Anesthésie az chloroforme. On débride longitudinalement sur une longueur de $ centimètres environ le long du bord antérieur du tibia. Les muscles de la région antérieure sont contus ; le tendon du jambier antérieur est absolument dénudé. Le tissu celluleux intermusculaire est infiltré de sérosité sanguinolente, |

On fait un nettoyage de la plaie et de l'extrémité inférieure du fragment supérieur ; on le régularise ensuite pour pouvoir le rentrer dans la plaie.

Le fragment inférieur est encore souillé de poussières

mêlées au sang, Ce fragment présente d'autre part une fissure

spiroïde qui le contourne en dedans et en arrière et descend jusque dans l'articulation tibio-tarsienne qui se trouve ainsi ouverte directement.

Après avoir fait la toilette soigneuse des fragments et de la plaie, on tente une ligature osseuse avec un fil de soie, pour maintenir en contact les fragments du tibia. Au cours de l'opération, on a pu sentir la fracture du péroné, à peu près

au même niveau, mais les fragments:ne paraissaient pas en communication avec la plaie, Ils n’ont pas été vus.

Appareil plâtré, après suture “es la peau et drainage du foyer de fracture. Aa VE |

Le malade se sent assez bien déns la journée : cependant il conserve le mème état général, plutôt accentué mème. Il semble très énervé, il interroge chacun pouf savoir si on pourra lui conserver sa jambe, c'est là le point qui le préoccupe beaucoup. Le soir, injection de morphine. |

Le lendemain, le malade a une température de 38°2, On défait le pansement sans enlever le plâtre et on constate outre “Je gonflement qui est considérable, une teinte cuivrée avec. des marbrures sur les téguments. Le gonflement et la colora- : : tion bronzée remontent jusqu’au tiers supérieur de la jambe et deux heures plus tard jusqu'au genou. Au palper on constate de la crépitation gazeuse dans toute cette région. | On enlève le plâtre. Les points de suture sont coupés, dé drain est oblitéré par un lambeau de tissu cellulaire. Il s'écoule par la plaie, un liquide sanieux, putride, mêlé de bulles gazeuses. : fe

La question d'une amputation. de cuisse est agitée; mais. devant la résistance du malade qui est jeune et vigoureux, exempt de toute tare, on décide de tenter la conservation du membre avec une surveillance continuelle et bien résolu à pratiquer l'amputation au moindre envahissement, dans la Journée même.

Six longues incisions verticales et profondes sont É faites.s sur les faces antérieure, externe et postérieure de la jambe à diverses hauteurs, Les plus élevées sont au niveau du genou. Elles donnent issue à de la sérosité à peine louche et à de

nombreuses bulles gazeuses. Un peu de çe Huit est recueilli dans une pipette,

Examen PALInopaque (fait par M. R. Petit. interne du

Service).

A l'examen direct sur la lamelle, on voit des chainettes de streptocoques assez longues et surtout des bacilles assez courts, non sporulés et mobiles et qui ressemblent à l’une des formes d’involution du vibrion septique découvert par Pasteur et étudié par Chauveau et Arloing. *

Des cultures anaérobies faites en ballons scellés dans le vide, ont poussé abondamment et ont donné comme seule

espèce du vibrion septique, ayant ses Are VRÉIeURRS

connues par le cobaye auquel on la moculé.

Il s’agit d’une RS gangréneuse, d’une gangrène gazeuse vraie.

Après ces incisions multiples faites au bistouri, on a touché les plaies au chlorure de zinc, après les avoir lavées à l’eau phéniquée forte. Les plaies ont été ensuite bien ässéchées avec des tampons et on les a remplies avec de la gaze iodoformée simplement chiffonnée et non tassée, de façon à emprisonner de l’air dans la plaie. Pansement ouaté et immobilasation du membre dans une gouttière en fil de fer.

Le soir, on défait ce pansement et on constate que l’infil-

tration gazeuse a beaucoup diminué; le ‘gonflement est

moindre etla teinte bronzée a disparu au niveau du genou, mais elle persiste encore au niveau du tiers moyen et inférieur de la jambe. Les mèches iodoformées sont renouvelées de la même façon. Pendant les deux jours suivants, la teinte bronzée disparaît et il n’y a plus de bulles gazeuses, pas d’emphysème. La suppuration franche s’est établie au niveau de ces plaies ; elle est abondante, mais les phénomènes inflammatoires d’alentour ont à peu près complètement disparu.

Pansement tous les deux jours, et immobilisation dans une gouttière en fil de fer, Dans l’espace de quinze jours, toutes les plaies se sont cica-