SES NON-INDICATIONS SES CONTRE-INDICATIONS

I. — D'une facon trés générale, ce sont toutes les gingivostomatites ulcéreuses que nous proposons de traiter par les sulfamides.

Nous employons à dessein le terme de gingivo-stomatite ulcéreuse parce qu'en effet notre étude et les conclusions thérapeutiques que nous en déduirons s'appliquent aussi bien aux gingivites ulcéreuses simples qu'aux formes étendues de stoniatites, avec lésions des muqueuses jugale, labiale, linguale, etc...

Ce n'est là qu'une question de siège et clas UM lésions; la maladie reste la méme. ,;.,,,., A ان‎ LE |

‘Egalement, une discrimination ioo étiologique nous semble dénuée;:d'intérêt, 222,2... | ARR

En effet, l'étiologie. d'une gingivo-stomatite 6 (en dehors des formes toxiques), est. souvent difficile à anettre en évidence. L'analyse des lésions, un interroga-

toire minutieux, se sont révélés maintes fois négatifs à ce sujet. |

D'autre part, quelle que soit Pétiologie, la lésion élémentaire et le microbisme local sont identiques :

1° C'est en effet l'ulcération qui donne à la gingivostomatite son caractére anatomo-clinique particulier, et qui commande l'instauration d'un traitement sulfamidé.

« L’uleeration des eingivo-stomatites. ulcéreuses, est une perte de substance à contours irréguliers, à bords tuméfiés et taillés à pic, sans induration périphérique, reposant sur une muqueuse rouge et cedématiée. Le fond est recouvert d'un magma putrilagineux gris-noirátre, facilement dissociable, peu adhérent, qui n'est pas une fausse membrane. Il est. en outre, trés fétide. Détergé avec précaution. car l’ulcération est douloureuse à la pression, le fond apparait anfractueux, grisätre, semé d'un piqueté ecchvmotique; il saigne facilement.

Les ulcérations sont au début habituellement unilatérales. Lorsau'elles sont éparses dans toute la bouche, elles prédominent presque toujours d'un cóté, en nombre et en étendue. Elles apparaissent, en effet, d'abord et surtout au niveau des fovers septiques que constituent les dents réduites à l'état de racines infectées ou dont les collets sont encroútés de tartre. les capuchons muqueux de dents. en évolution, en particulier des dents de sagesse.

C'est dire que leur siege de prédilection est la muqueuse gingivale, et chez l'adulte, la gencive inférieure ой le tartre prédomine; chez l'enfant, indifféremment l'une ou l'autre gencive.

De là, les ulcérations se propagent à la face interne des joues, à la face postérieure des lévres; plus rarement, aux bords de la langue et du palais.

Sur les gencives, les lésions décapitent les languettes interdentaires, échancrent la sertissure de la muqueuse

au niveau des collets, de sorte qu'il existe parfois un véritable feston ulcéré tout le long de l'arcade et, plus souvent, sur son yersant vestibulaire.

Les ulcérations de la face interne des joues siëgent au-dessous de l'orifice du canal de Sténon, à la hauteur de la ligne d'occlusion des deux arcades dentaires. Elles se répartissent tout le long de la muqueuse jusqu'à la commissure labiale. Elles sont ovalaires, à grand axe antéro-postérieur; souvent fusionnées, elles forment des placards jaunátres ou grisátres irréguliers.

Sur la face interne des lévres, elles peuvent descendre jusqu'au repli gingivo-labial et se fusionner avec les ulcé- ‘rations gingivales.

Sur les bords de la langue, elles sont linéaires, allongées en regard des ulcérations gingivales et pariétales. Le dos de la langue est recouvert d'un enduit saburral.

Enfin, au palais, elles sont généralement peu nombreuses et superficielles > (R. VRASSE - Encyclopédie médico-chirurgicale).

2* Du point de vue bactériologique, méme constance dans toutes les formes anatomo-cliniques ou étiologiques. Toutes, en effet, sont infectieuses et déterminées par la flore banale de la cavité buccale dont les différentes espéces (streptocoques, staphylocoques, pneumocoques, entérocoques, pyocyaniques, etc...) naturellement ou occasionuellement pathogénes, apparaissent sur les frottis et les cultures en proportions variables. Parmi les saprophytes pathogénes, l'association fuso-spirillaire est particuliérement intéressante, en raison de son róle prépondérant dans les lésions inflammatoires de la muqueuse buccale auxquelles elle imprime leur caractére plus volontiers sphacélisant que purulent.

Mais cette association fuso-spirillaire est anaérobie stricte; elle ne peut se développer que sur des tissus pri-

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vés d'oxygène. Et c’est là que nous apparaît le rôle considérable des microbes aérobies qüi, en privant les tissus de leur oxygène, préparent le terrain pour le fuso- -Spirille. À cet égard, le streptocoque a une influence considérable sur le développement du fuso-spirille. On conçoit donc parfaitement qu’une médication anti-streptococcique devienne, en l’occurence, anti-fuso-spirillaire, et convienne tout à fait au traitement des gingivo-stomatites.

Ces indications d’ordre très général étant posées, nous désirerions revenir sur certaines indications рии

tirées : :

— d'une part, de la clinique,

— d'autre part, in PARE

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A. Is “Lorsque on; envisage la sulfamidothérapie de gingivo- -stomatites ulcéreuses,, ¿on peut د‎ celles-ci en formes graves, moyennes et légéres. Classification. schématique, certes, mais commode du point de vue théraч PO CE ,Supreolotrój

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1%: Les ¡FORMES LÉGERES, banales, de ` gingivo-stomatitesoulvéreusés)) ne constituent pas; à vrai dire, une! indication.majeure dela sulfamidothérapie; puisque, en général; elles guérissent trés bien par les soins locaux; Mais nous les ітеіёпопѕ cependant ‘car; à partir du: moment ой

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réduites ' soient-elles, en (nombre: et en dimensions, ‘elle оа d'un traitementisulfamide. ^ 1000

"Dans ces formes, pas de signes génératix, des signes grids рей marqués ` la gencive car c'est surtout d'elle qu'il s'agit ici — est rouge! congestive, tumefiee et, par endroits (notamment au niveau des languettes interdentaires) ulcérée, mais superficiellement. S'il existe’ plu-

sieurs foyers, ils sont séparés par des intervalles de muqueuse indemne. La langue, les joues, participant au processus cedémateux, peuvent garder l'empreinte des dents. Les ganglions sous-maxillaires sont perceptibles et dou-

loureux.

Les signes fonctionnels sont, eux, plus importants : l'haleine est fétide, la mastication, la phonation sont pénibles. Les liquides chauds ou froids, les irritants (épices, alcool, tabac) sont mal supportés. `

Mais dans cette catégorie d'indications, notre attention sera retenue, moins par l'aspect clinique que par le côté évolutif de l'affection. Il existe, en effet, des formes légéres de gingivo-stomatites ulcéreuses que nous distinguons, du point de vue thérapeutique, des formes banales ci-dessus ` décrites. Ce sont les formes tenaces, récidivantes, douloureuses qui, elles, résistent au traitement local et évoluent lentement, avec des périodes de rémission et de rechute, vers la chronicité. Et cette évolution, outre le caractére pénible qu'elle présente pour le malade, est désastreuse du point de vue pronostique local, par les lésions irréparables de résorption alvéolaire et gingivale qu'elle entraine.

C'est leur évolution dont il faut à tout prix arréter le cours, qui fait de ces formes légéres une indication de la sulfamidothérapie. (Les malades des observations: п%% 1 et 8 en offrent deux exemples intéressants.)

2° LES FORMES MOYENNES sont les plus fréquentes. Elles répondent à peu prés au type de description classique. des gingivo-stomatites ulcéreuses. Elles. sont souvent < le prolongement et l'aggravation d'une stomatite érythémato-pultacée, elle-méme complication d'une simple gingivite tartrique ».

Les signes physiques sont intenses : nous avons vu plus haut l'aspect et la topographie des lésions ulcéreu-

ses. Les ganglions sous-maxillaires sont fermes, mobiles, douloureux. ;

Les signes fonctionnels trés marqués : dans ces formes, les douleurs sont spontanées, violentes, irradiées. Au début, elles sont localisées en un point de la muqueuse buccale; puis, elles se généralisent, L'ouverture de la bouche est génée, non par du trismus, mais par des douleurs provoquées au niveau des ulcérations jugales et rétromolaires dans les mouvements mandibulaires.

La salivation est exagérée, pouvant atteindre 1 litre par jour. Les douleurs entravent la déglutition et le malade essuie constamment la salive filante, sanieuse, sanguinolente, qui s'écoule aux commissures labiales. L'haleine est d'une fédidité spéciale. C'est, selon RUPPE, une « odeur de chair fraiche désagréable ».

Les symptómes sénéraux sont d'intensité variable, en rapport avec celle des lésions buccales. La température reste peu élevée (37°5-38°). Le pouls est paralléle. On peut noter aussi un état nauséeux, de l'asthénie, de l'amaigrissement.

Dans ces formes moyennes, indications typiques, la sulfamidothérapie donne des résultats rapides et complets, avec des doses relativement peu élevées. (Les malades des observations n** 4 et 10, par exemple, présentent des formes moyennes de gingivo-stomatite ulcéreuse.)

3° Les formes graves sont rares. Résultant de l'aggravalion des formes précédentes, elles comportent les mémes signes, mais plus accentués.

Les lésions ulcéreuses sont larges, trés étendues, intéressant toute la muqueuse buccale, s'accompagnant d'un cedéme lingual considérable, immobilisant la langue con-

ire la voüte palatine. Les adénopathies sont importantes et douloureuses.

L'haleine est d'une fétidité repoussante; les douleurs sont extrémement vives, spontanées, et provoquées par le moindre mouvement de la langue ou de la mandibule.

Par suite de l'absorption des produits septiques, l'état général est profondément altéré : le facies est plombé, la température oscille entre 38°5 et 39°; le pouls est rapide; il n'est pas rare d'observer de la diarrhée. L'abattement est parfois trés profond.

L'évolution de ces formes graves comporte un pronostic local sévére et méme un pronostic vital par les complications possibles :

а) Le processus de réparation des lésions ne parvient pas ici à rétablir les régions atteintes dans leur intégrité : les lansuettes inter-dentaires sont nivelées, les collets des dents dénudés, définitivement. Bien plus, c'est dans ces formes que l'infection ayant gagné les parois alvéolaires, l'ostéite arrive à les détruire (elles s'éliminent sous forme de séquestres), et provoque la chute des dents.

b) Outre cette complication locale, il existe des complications régionales et générales redoutables :

Infections respiratoires. digestives, inflammation des glandes salivaires (parotide surtout); adénophlegmons, cellulites Ivmpho-septiques diffuses (SEBILEAU), et jusqu’à des septicémies phlébo-phlegmoneuses, septico-pyohémies, etc...

Bien que ne rentrant pas dans le cadre des gingivostomatites ulcéreuses, nous rapprocherons de ces formes graves la stomatite gangréneuse et le noma, également justiciables de la sulfamidothérapie. En effet, leurs rapports étiologiques et évolutifs avec celles-ci sont étroits :

a) Du point de vue bactériologique, il semble bien que stomatite gangréneuse et stomatite ulcéreuse soient trés proches. La majorité des auteurs s'accorde pour remar-

aM Ee :

quer dans les stomatites gangréneuses l'absence des anaérobies habituels des infections putrides (bacilles perfringens, œdématiens, vibrion septique, etc...) et reconnaître le méme róle capital joué par l'association fuso-spirillaire; il ne semble donc pas y avoir d'agent pathogéne spécial de la gangréne buccale, et les conditions de terrain auraient une action primordiale dans l'apparition des stomatites gangréneuses. ١

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b) Rapport évolutif aussi entre les deux affections, :

La stomatite gangréneuse proprement dite est Paboutissant d'une forme catarrhale, rapidement ulcéreuse, qui survient chez des organismes dont les moyens de défense sont profondément altérés. Elle est extrémement grave, envahissante, avec des signes fonctionnels et généraux intenses. Heureusement trés rare depuis qu'on a renoncé dans le traitement de la syphilis aux injections massives et prolongées de mercure, et depuis que s'est améliorée Vhygiéne buccale. OM ;

Le noma est une variété de stomatite gangréneuse qui se rencontré presque exclusivement chez l'enfant, au décours d'une maladie infectieuse, et oü la lésion initiale nécrotique apparait en rapport avec un trouble vasculaire. \ 5

Il est caractérisé par:

— l’unilatéralité du processus nécrotique, son siège exclusif sur la muqueuse jugale, son extension rapide du dedans en dehors à toute l'épaisseur de la joue,

— Vextréme gravité de son pronostic,

— les facteurs étiologiques trés particuliers qui conditionnent son apparition : au décours d'une scarlatine, d'une typhoide, d'une grippe, d'une rougeole, ;

— son évolution caractéristique en trois périodes :

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début - mortification - élimination et, réparation (malade de l'observation n° 9),

Aussi bien dans les formes graves de stomatite ulcéreuse proprement dite que dans la stomatite gangréneuse ` et le noma, les thérapeutiques locales, on le concoit, sont insuffisantes. De puissants moyens doivent étre mis en œuvre et, parmi eux, les sulfamides nous semblent devoir occuper la premiére place. |

B. — Cette classification un peu rigide des indications, basée sur la clinique, nous a paru suffisante pour l'instauration d'un traitement sulfamidé. Elle ne dispense pas, cependant, de la recherche d'une étiologie précise, recherche trés difficile, en vérité, souvent négative, mais très précieuse lorsqu'elle. aboutit :

1* On passera en revue les causes irritatives et infectieuses loco-régionales :

Gingivo-stomatites tartriques, fréquentes, aux caractéres banaux.

Gingivo-stomatites des fumeurs, trés rares; le plus souvent, ce sont des gingivo-stomatites tartriques oü le tabac joue un róle accessoire.

Gingivo-stomatites dues aux poussiéres chez les cimen tiers, les tailleurs de pierre, ou de verre (tailleries de Baccara) — chez les personnes véhiculant les ordures ménagéres (boueux, concierges). Elles revétent souvent la forme légére et tenace avec congestion chronique du feston gingival qui aboutit à son nivellement par disparition des languettes inter-dentaires.

Gingivo-stomatites liées à l'évolution dentaire, évolution de la deuxiéme dentition, et, en particulier, de la dent de sagesse inférieure, qui s'accompagne si souvent de péricoronarite.