TECHNIQUE
Nous rappellerons d’abord queques principes de chirurgie générale qui prennent ici une importance particulière : l |
Nous insisterons: £
Premièrement sur la nécessité d’une hémostase parfaite des différents plans pariétaux, un hématome venant compromettre le succès opératoire. Cette hémostase doit être d’autant plus soigneuse que les décollements cutanés sont plus larges créant des espaces morts qu'il faut réduire au maximum au cours de la réfection de la paroi;
Deuxièmement, sur l’avantage d’une suture pariétale qui tend à reconstituer dans l’ensemble la réalité anatomique, adosse des plans bien différenciés dont les bords sont nets, sectionéns en tissu sain.
Au cours de ce chapitre, nous exposerons quelques points particuliers de technique opératoire expliqués par l'anatomie de la région. Nous nous occuperons uniquement de la réfection de la paroi sans insister sur la libération des adhérences pariétales et viscérales, manœuvre commune à toute cure d’éventration correcte.
L — [Incision élliptique à la limite de la cicatrice
# = = . . ° cutanée, à la frontière du tissu sain et de la zone cica-
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tricielle, dissection prudente et ablation de cette cica-
trice qui contracte souvent des adhérences viscérales
intimes.
Décollement cutané en regard du rebord thoracique
IT. — Décollement large de la peau qui découvre des deux côtés et sur toute la hauteur de l’incision le feuillet antérieur de la gaine du droit. Ce décollement est quelque peu hémorragique. l’électro-coagulation sur pince assure une hémostase rapide. Il est essentiel de pousser ce décollement assez loin; en haut, pour aborder le rebord cartilagineux par dissociation des fibres musculaires, en bas, pour pratiquer le dédouble-
ment longitudinal de la gaine.
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IL — Ouverture du péritoine et libération progressive de toutes les adhérences pariétales et viscéra-
les suivant la technique habituelle,
Ouverture du feuillet antérieur de la gaine du droit.
IV. — Incision verticale de la gaine du droit à trois travers de doigt de l’appendice xiphoïde, en regard du rebord cartilagineux. L’aponévrose sectionnée, on dissocie les fibres musculaires (deux écarteurs de Farabœuf réclinent les lèvres de la plaie). A travers cette boutonnière musculaire, on arrive sur le plan cartilagineux qui répond à ce niveau à la fusion des
septième et huitième eartilages costaux.
Libération des 7° et 8 cartilages accolés.
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V. —— Libération à la rugine des bords supérieur et inférieur du cartilage. On. détache au contact du cartilage sur une longueur de 4 à 5 centimètres le prolongement interne des muscles intercostaux, en bas, les insertions du petit oblique. Une rugine coudée achève la libération du cartilage dont la face profonde donne insertion aux faisceaux musculaires du diaphragme imbriqués avec les languettes du muscle transverse.
Le rebord cartilagineux libéré, on va pratiquer une résection chondrale d’au moins trois centimètres. Ce point est essentiel. Au moment de la résection du cartilage, la base du thorax s’affaise; si cette résection était insuffisante, il en résulterait un chevauchement des deux extrémités cartilagineuses, cause de douleur et de gêne fonctionnelle ultérieure. Cette résection chondrale bilatérale est d'exécution simple. Seule la face profonde du cartilage présente des rapports anatomiques intéressants à préciser et des éléments qu’il faut ménager :
1°. — Le Septième nerf intercostal qui cheminait à la face profonde du muscle intercostal interne, traverse obliquement en avant, en bas et en dedans l’interstice limité par les faisceaux d'insertion du diaphragme, rencontre les fibres d’insertion du muscle transverse et s’engage en avant d’elles,, entre elles et le rebord cartilagineux qui donne attache au petit obli-
que. Il croise donc dans ce trajet la face profonde du bourrelet chondral. Le septième nerf intercostal participe à l’innervation de la partie haute du grand droit; il importe de ne pas le léser au cours des manœuvres de libération.
2°. — L’artère mammaire interne qui donne sa branche abdominale entre les faisceaux chondraux et xiphoïdiens du diaphragme, est beaucoup plus interne et ne risque pas d’être blessée. Nous retiendrons seulement à la face profonde des septième et huitième cartilages, sa branche thoracique qui suit le rebord cartila-
gineux au-dessus des attaches du diaphragme.
Angle thoracique — Schéma de la réséction — 7° nerf intercostal projection de la plèvre — Artère mammaire interne. 3°. — La plèvre représente le rapport anatomique
capital qui nous intéresse dans cette région.
À droite, le cu-de-sac costo-diaphragmatique suit le
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septième cartilage et atteint la huitième côte à l’union
de la côte du cartilage. Le cul-de-sac gauche est dévié
latéralement par la pointe du cœur. Il n’atteint le
septième cartilage que beaucoup plus en dehors près de la jonction du cartilage et de la côte. On peut donc sectionner sans crainte le huitième cartilage. Quant à la section du septième, il suffit pour ne pas ouvrir la plèvre de refouler le cul-de-sac costo-diaphragmatique qui est peu adhérent et se laisse décoller facilement des côtes et du diaphragme.
On a discuté sur la technique même de la résection cartilagineuse; certains conseillent une résection sous-périchrondrale et laissent en place le périchondre postérieur. [ls procèdent en somme comme pour la résection costale. Le périchondre en effet se détache avec la plus grande facilité et son épaisseur protège la plèvre et les vaisseaux mammaires internes, mais cette technique a donné des mécomptes. Monk, dès 1907, qui avait essayé ce procédé signale plusieurs cas de régénérescence du cartilage. D’après les recherches de Douay dans sa thèse sur la chondrectomie, le périchondre postérieur conserve son activité jusqu’à un âge avancé. I semble donc normal que le cartilage se régénère si on laisse en place le périchondre postérieur. Fait intéressant, cette régénérescence serait osseuse et non cartilagineuse. L’ablation du périchondre
postérieur est facile dans la résection du rebord tho-
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