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GREFFES APONÉVROTIQUES ET CUTANÉES. — Le lambeau prélevé, en général, aux dépens du fascia lata vient combler la perte de substance. C’est la méthode la plus couramment employée. En 1939, dans les Archives of Surgery Alfred VIHLEIN faisait paraître un article sur les greffes cutanées dans les opérations plastiques. La méthode s’applique aux larges éventrations et présenterait sur les greffes aponévrotiques des

avantages indiscutables : vitalité plus gradne de la

greffe qui est transformée et assimilée par le milieu où

elle se trouve transplantée.

GREFFES PÉRIOSTIQUES. — Imaginées par QUEYREL et dont on ne connaît que peu d’observations dans la littérature — QUEYREL employait un greffon prélevé

sur la face interne du tibia.

Nous en rapprocherons les greffes de caoutchouc. Théoriquement, la mise en place de cette greffe aboutit à son enkystement entre deux plans fibro-aponévrotiques. Isolée de la peau, elle peut être bien tolérée, mais pour quelques résultats heureux, elles ont

donné nombre d’échecs avec suppurations et fistules.

Il nous faut mentionner encore les procédés d’héthéroplastie étudiés plus récemment: filets à mailles d’argent de GOEPPEL (1933) dont nous rapprocherons les travaux de WiLMHURSTER (1934) concernant une

réfection pariétale par boucliers métalliques.

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Telles sont rapidement esquissées les différentes méthodes de traitement des éventrations. Nous pourrions dans une étude comparative discuter les avan tages et Les inconvénients de chaque procédé, envisager la question du matériel de suture, soumettre à l’épreuve de patientes statistiques, catguts, crins, soies, et fils de lin, tour à tour condamnés ou vantés. Tel n’est pas notre but. Les résultats qui s’expriment en pourcentages n’ont de valeur que si les termes de la comparaison sont rigoureusement de même nature. Or, la valeur des techniques chirurgicales échappe encore, en partie, au langage chiffré pour la raison très simple que le facteur individuel entre iei en ligne de compte. On oublie, par exemple, dans la critique de tous ces pourcentages, chez l’opéré, la qualité des tissus en cause, chez l’opérateur, la perfection de l’acte opératoire, données du problème essentiellement variables. Nous nous garderons donc d'affronter des statistiques qui pourraient nous conduire à des conclusions paradoxales sinon contradictoires. Notre but n’est pas d'établir la suprématie de tel ou tel procédé opératoire. Cette discussion sur les procédés de suture et le matériel à employer nous semble généralement mal posée. Loin de résumer pour nous toute la question, elle nous apparaît, au contraire, comme un aspect secondaire du problème, chacun restant fidèle, dans les détails de la technique, à telle recette particulière suivant ses pré-

férences ou ses habitudes.

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UN RAPPEL DE L’ANATOMIE DE LA REGION EPIGASTRIQUE ET DU REBORD THORACIQUE NOUS SEMBLE INDISPENSABLE

Les sixième et septième côtes, les plus longues, forment avec leurs cartilages habituellement soudés et l’extrémité inférieure du sternum, avec lequel elles s’articulent, l’orifice inférieur du thorax. Les côtes suivantes participent à la formation du rebord thoracique, ce sont des côtes abdominales, qui s’acerochent à l’orifice inférieur du thorax; elles prennent sur cet änneau un point d'appui qui permet leur écartement latéral. La huitième côte participe à la formation du rebord thoracique; elle se soude à la septième, son cartilage atteignant ainsi le sternum.

Dans certains cas, la cinquième peut également prendre contact avec la sixième par une ou plusieurs apophyses cartilagineuses. De toute façon, la réunion complète ou relative de trois et quelquefois quatre pièces cartilagineuses, donne à l’orifice inférieur du thorax une grande solidité. Ces cartilages 6 et 7, et accessoirement 5 et 8, jouent un rôle important dans

la statique thoracique. Grâce à leurs articulations ster-

Tone

nales ils restent mobiles et présentent des mouvements

d’abaissement et d’élévation.

Le rebord thoracique antérieur est done formé essentiellement par la réunion des cartilages des septième et des huitième côtes. L’écartement des deux bourrelets chondraux limite l’angle thoracique dont le sommet répond à l’appendice xiphoïde.

Telles sont les frontières supérieures et latérales de la région épigastrique. Cet angle chondral est variable suivant les types morphologiques. Souvent fermé

chez la femme il est plus ouvert chez l’homme.

Les muscles larges de l’abdomen sont tendus sur ce cadre osseux et forment le plan pariétal antérieur

musculo-aponévrotique.

1°) GROUPE DES MUSCLES LARGES dont les fibres sont à direction transversale ou très oblique sur l’hori-

zontale : grand oblique, petit oblique, et transverse.

2°) Musczes proits situés de-part et d’autre de la

ligne médiane à direction verticale.

Nous rappellerons brièvement leurs insertions sur

le thorax.

Le grand oblique, sur la face cutanée du gril costal de la sixième à la douzième côte par autant de faisceaux dentelés alternés avec des faisceaux identiques, mais dirigés en sens inverse du muscle grand

dentelé et du grand dorsal.

Dole

Le petit oblique dont les fibres aponévrotiques seules nous intéressent, divisés en deux feuillets, le superficiel qui rejoint l’aponévrose du grand oblique et passe en avant du droit; le profond qui passe à la face postérieure du muscle. Ces feuillets aponévrotiques réunis au bord interne du grand droit, entrent dans la constitution de la ligne blanche.

Le transverse se fixe à la face profonde du rebord thoracique par six digitations qui s’imbriquent avec celles du diaphragme. De ces attaches, la lame musculaire se porte horizontalement vers la ligne médiane, l’aponévrose qui lui fait suite passe en arrière du grand droit et se fusionne avec la lame postérieure du petit oblique, contribuant à former la gaine du muscle droit.

Le grand droit s’insère sur le thorax par trois languettes de hauteur différente, qui s’attachent, la plus externe sur la face antérieure de la cinquième articulation chondro costale, la moyenne sur la face antérieure du sixième cartilage costal, la plus interne sur l’extrémité des sixième et septième cartilages costaux. Réunies, ces trois languettes musculaires donnent un un corps charnu large et plat qui va en se rétrécissant. Des intersections tendineuses segmentent le muscle. Ces bandes fibreuses adhèrent intimement au feuillet antérieur de la gaine.

Aïnsi se trouve constitué le plan pariétal mus-

culo aponévrotique de la région épigastrique. Un fait

AD Ne ee

est intéressant à retenir: le point faible que représente la ligne blanche dans ce segment sus ombilical. Linéaire, résistante dans le segment sous ombilical, elle s’élargit dans sa partie sus ombilicale où elle forme un véritable treillis de fasceaux tendineux entre-croisés,

Anatomiquement, la région épigastrique s’inserit donc dans le cadre ostéo cartilagineux qui donne attache aux muscles de la paroi antérieure de l’abdomen. Ce cadre est déformable sous l’influence des mouvements respiratoires. Pendant l'inspiration, surtout chez l’homme, la base du thorax élargit son diamètre transversal, l’angle thoracique s’ouvre. Ce déplacement latéral intéresse surtout les côtes inférieures; il est peu marqué près de l’appendice xiphoïde qui subit surtout

un mouvement d’élévation.

Ce mouvement d’attraction en dehors du rebord cartilagineux et de la base du thorax, tend le plan musculo aponévrotique de la région épigastrique et l’entraîne avec eux. La pression intra-abdominale qui augmente à la fin de l’aspiration déplace les parties molles

en avant et en haut et exagère cette déformation.

On voit donc que le plan musculo-aponévrotique subombilical inséré à la base du thorax demeure sous l’étroite dépendance des déformations de la cage thoracique et des mouvements respiratoires. C’est une pa-

roi mobile attachée à un cadre déformable. La mobi-