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lant lentement, par millimètres, du centre à la périphérie, c’est-à-dire du tissu malade au tissu sain. On ne doit s’ar. rêter que lorsqu'on obtient sur la tranche de section un piqueté hémorragique. C’est la preuve qu’on est en tissu sain, non envahi par la sclérose. Ceci est très important au point de vue des résultats de l’intervention, car aütrement on ne suturerait que du tissu fibreux à du tissu fibreux.

La dissection du nerf en tissu sain, c’est-à-dire au-dessus et au-dessous de la lésion, permet habituellement un glissement grâce auquel on récupère une perte de substance de quelques centimètres. La suture est alors pratiquée suivant les mêmes règles et avec les mêmes précautions que s’il s’agissait d’une suture primitive. Il est inutile d’y revenir. On peut, pendant les jours qui suivent l’intervention, placer le membre en position de Slemon, afin d'éviter le tiraillement sur la suture. |

Mais il est des cas dans lesquels la perte de substance est telle qu’un rapprochement des deux chefs est impossible. Pour y obvier, on recourait jadis au dédoublement ou à une transplantation nerveuse; ces procédés "sont aujour- .-

d’hui abandonnés et remplacés par la greffe nerveuse. Elle peut être:

.1° Omogreffe, c’est-à-dire prise au même sujet. Dans ce cas, on prélève sur le malade un fragment nerveux de la longueur voulue et on le suture aux extrémités proximale et dstale du nerf sectionné. Mais il est assez difficile de se procurer ainsi une greffe sur le patient lui-même.

2° Hétérogreffe. — Ici la greffe est prise sur un autre sujet. On peut faire coïncider par exemple une amputation avec une séance de greffe nerveuse et prélever sur la partie

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du membre enlevé un fragment nerveux de dimension adéquate. Ces deux variétés de greffe se font immédiatement.

3° Conservée: greffes d'organes morts (procédé de Nageotte et Sancert). — On a préconisé la conservation en glacière de fragments nerveux destinés à être greffés. Récemment Nageotte et Sencert, à la suite d’expériences sur les chiens, ont conclu à la possibilité de greffer des fragments de nerfs conservés dans l’alcool à 50 p. 100.

11 semble bien qu'ici, comme dans la greffe osseuse, ou la greffe tendineuse, on ne puisse avoir la prétention de greffer au sens propre du mot, c’est-à-dire d’incorporer directement les cylindraxes de la portion greffée à ceux du nerf lésé. Il ne faut plutôt considérer cette greffe que comme un conducteur destiné à guider les jeunes fibres régénérées du bout central au bout périphérique.

Quoi qu’il en soit, d’après ses auteurs, cette méthode donnérait d'excellents résultats. Elle doit être pratiquée avec des nerfs d’un calibre un peu inférieur à celui du nerf lésé, et les sutures aussi soignées que dans une intervention pour Suture directe.

Actuellement, ce mode opératoire est seul à employer quand la perte de substance nerveuse est étendue.

fi 2° Section incomplète

Ce cas est assez fréquent. Une partie du nerf seulement à été intéressée. Selon que la portion enlevée est plus on moins importante, le cordon nerveux est presque normal ou, au contraire, réduit à un fil, ainsi que nous en rapportons quelques observations.

Dans ce dernier cas, il ne faut pas sacrifier les fibres

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restées intactes. D’ailleurs, la meilleure preuve qu’elles continuent à jouer leur rôle, c’est que rarement, dans une hémisection, se manifestent des symptômes de section complète.

On avive donc les deux chefs de la partie sectionnée jusqu’à l’apparition du piqueté hémorragique, et on les suture suivant les règles étudiées précédemment.

Il résulte de cet affrontement que la portion non lésée du nerf forme une sorte d’anse. Comme théoriquement cette anse ne peut supprimer la conduction nerveuse, on peut la laisser, si elle n’est pas très importante. Sinon, pour l’éviter, le mieux est d’avoir recours à une greffe pour la partie sectionnée. e. |

Dans le cas où la partie restée intacte est réduite à quelques fibrilles envahies plus ou moins par la sclérose, leur sacrifice s’impose, afin d'obtenir, après avivement, une coaptation exacte et sûre.

Après ces sutures incomplètes, le nerf sera enfoui dans les plans anatomiques avec les mêmes soins que nous avons exposés à propos de la suture immédiate.

3° Compression simple

Nous n’insistons pas sur la compression par projectile dont le traitement est simple.

Si, au contraire, le nerf est comprimé par une esquille à arête vive ou par un cal, on abrase à la pince gouge ou au ciseau la portion du squelette qui cause la compression. TI ne faut pas remettre ensuite le nerf sur le plan osseux, mais lui faire un véritable lit musculaire par des lambeaux prélevés sur les muscles de la région. Sans cela, les phénomè-

NO Q Er nes de compression et, en tout cas, d’irritation, risqueraient de se reproduire.

Quelquefois, le nerf est inclus dans un cal. Il faut alors, armé de la pince gouge ou de la gouge et du maïllet, libérer le nerf, comme on le libère de ses adhérences fibreuses. Et ici encore la libération effectuée, se souvenir qu’elle ne constitue qu’un temps de l’opération, l'isolement musculaire du nerf constituant le complément indispensable.

Dans les cas de compression par du tissu fibreux pur, une dissection attentive de la région, toujours en allant des tissus sains vers les tissus malades, permettra d'isoler le nerf ét de lui constituer un plan de protection musculaire.

Après toutes ces interventions, la reconstitution anatomique parfaite de la région, muscles, tendons, aponévrose, peau, doit être effectuée, car il serait inutile de suturer un ‘sciatique, par exemple, si on laisse subsister une cicatrice adhérente de la face postérieure de la cuisse.

Article III. — L'INTERVENTION DANS LA CAUSALGIE

Il faut avoir vu ces blessés, à la face contractée, au regard anxieux, n’ayant d’autre préoccupation que le membre lésé pour comprendre tout l’intérêt qui s’attache au soulagement de leur souffrance. Sensation de brûlure, douleur cuisante de Wéïir-Mitchell, réveillée et exaspérée par le moindre contact, même par un bruit léger, la causalgie peut atteindre chez le même blessé, plusieurs nerfs simultanément.

On a préconisé contre cette terrible complication des plaies des nerfs différents traitements. Ce sont:

1° La ligature des nerfs au catgut. — Proposée par Lor-

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tat-Jacob, cette méthode entraîne une interruption physiologique du nerf. Elle est à rapprocher du procédé sui-

vant qui, s’il guérit la lésion, ne permet plus le retour des fonctions motrices.

2° La section des nerfs. — Elle doit être pratiquée au-

dessus de la lésion afin de supprimer la conductibilité centripète.

3° L’alcoolisation des nerfs. — Sicard a préconisé cette méthode analogue à celle qu’il emploie dans la névralgie faciale. Après avoir découvert le tronc nerveux, on injecte sous pression dans sa gaine un à deux centimètres cubes d’alcool à 60 degrés, au-dessus’ de la lésion.

La disparition de la causalgie doit être instantanée. Il résulte de ce procédé une paralysie en même temps qu’une anesthésie. Mais cette paralysie disparaît au bout d’un ou deux mois, l’anesthésie persistant quinze à dix-huit mois. C’est une véritable interruption physiologique du nerf.

4° La sympathicectomie péri-artérielle de Leriche. — Se basant sur ce fait que les phénomènes douloureux de la causalgie s’accompagnent le plus souvent d’une vaso-dilatation intense avec phénomènes sympathiques, Leriche à préconisé et employé dans la causalgie du médian, la sympathicectomie péri-artérielle de l’humérale. Il dénude l’artère à la sonde cannelée et détruit le mince réseau nerveux péri-artériel, sans même le voir.

En somme, quels sont les résultats de ces diverses interventions? Dans la causalgie du médian, la plus fréquente d’ailleurs, l'amélioration se voit assez souvent, quelle que soit la méthode employée. Dans les autres eausalgies, elle est toujours hypothétique, et l’on verra longtemps encore

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de nombreux blessés des nerfs réclamer l’amputation comme terme de leurs souffrances.

Article IV. — LES OPÉRATIONS PALLIATIVES

Nous ne nous attarderons pas à leur étude, car elle sort du cadre de notre sujet. On ne peut cependant les passer sous silence, car, le plus souvent, c’est à l’une d’elles que le chirurgien s'adresse lorsque la suture nerveuse n ’a donné que des échecs.

Ce sont:

1° Les redressements d’attitude vicieuse. — Que de pieds bots et de mains botes, de genoux et de coudes fléchis trop longtemps à la suite d’une lésion nerveuse nécessitent un redressement sanglant ou non sanglant. Il faudra le plus souvent l’anesthésie générale et les appareils plâtrés. Dans d’autres cas, un redressement lent, par traction élastique, ingénieusement installé, suffira. | /

2° Les ténotomies. — Ce sont les opérations complémentaires de redressement; la plus fréquente des ténotomies est celle du tendon d’Achille.

3° Les anastomoses tendineuses. — Ta suture a échoué, la paralysie est définitive. Que reste-t-il au malade pour améliorer son sort? Sans doute, au genou et au pied un bon appareil prothétique suffira. On a créé aussi des appareils très ingénieux pour l’extension des doigts, dans la paralysie radiale par exemple.

Mais il est une série d’anastomoses tendineuses (méthode de Jones, pour le radial) qui semblent être la dernière

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ressource du chirurgien. 'Tiès séduisantes en théorie, ces anastomoses tendineuses ne donnent pourtant pas les résultats qu’on pourrait en attendre. On fait commander les extenseurs par des nerfs venus du médian ou du cubital, et la dissociation physiologique des mouvements ne s’obtient plus comme lorsque chaque nerf agit dans sa sphère déterminée.

{l existe encore une série de procédés dont nous n’avons pas parlé et qui sont:

1° L’engainement du nerf au caoutchouc. — Pour éviter l’envahissement de la suture par le tissu cicatriciel et pour favoriser la régénération des fibres nerveuses, on a précouisé son inclusion dans une mince feuille de gutta percha.

2° L’engainement veineux. — On prélève un fragment de saphène et on engaine la suture et les tronçons adjacents dans son intérieur. Le résultat cherché est le même que dans la méthode précédente.

Il ne semble pas que ces deux procédés soient supérieurs à la suture bien exécutée, suivie d’un enfouissement musculaire.

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+ 3° La suture à distance. — Dans les cas de perte de substance considérable, les fils périnévrilemmatiques forment une cage dans laquelle s’engageront les fibrilles nerveuses.

4° L’anastomose d’un nerf voisin. — Nous avons dit plus haut ce que ce procédé a de défectueux: le retour physiologique de la motricité ne se produit pas et les anastomoses tendineuses sont préférables.

5° Le dédoublement. — Ce procédé, analogue au procédé de Czerny pour le traitement des sections tendineuses, est

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aujourd’hui abandonné. Il est d’ailleurs peu logique, car le sens des fibres nerveuses étant inversé, on ne peut espérer rétablir la continuité de l’organe.

Suites post-opératoires

De tout ce qui précède, il résulte que l’intervention idéale est une suture bien exécutée, suivie d’une greffe dans le cas de large perte de substance.

Mais cette suture faite, le malade ne doit pas être livré à lui-même. Dans certains Cas, on devra maintenir le membre en position de flexion pour éviter la traction sur la suture, lorsque les deux chefs auront été difficilement Coaptés. Il va de soi que cétte position ne devra pas être maintenue longtemps, car elle conduirait à une attitude vicieuse, Le membre sera redressé peu à peu.

En même temps que la suture, on sera souvent obligé de pratiquer un redressement forcé, une libération tendineuse, etc.

Enfin, en outre de ces soins d’ordre chirurgical, l’opéré sera confié à un neurologiste qui suivra l’évolution de la restauration nerveuse, si elle doit se produire, et qui donnera ses indications au physiothérapeute et à l’orthopédiste.

Ce traitement est done complexe et la lésion, si rapidement déterminée par la simple caresse d’un projectile, mettra des mois et des années pour arriver à la guérison, si tant est qu’elle doive jamais y parvenir.

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