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Anesthésie.

Lorsque le foyer a déjà été débridé et maintenu béant par mèche, drain ou bloc métallique, pour des séquestres peu volumineux et peu profonds, assez souvent, avec un peu de douceur, aucune anesthésie n'est nécessaire.

L'anesthésie locale et particulièrement l’adrénaline sont à éviter, surtout au voisinage des lésions ; en cas de nécessité, il vaudrait mieux, du moins, circonscrire à distance.

L'anesthésie générale courte est souvent commode pour pratiquer en même lemps quelques extractions complémentaires et l'ablation du plus gros séquestre, particulièrement s'il faut passer par voie cutanée pour enlever le séquestre ou pour drainer, mais l'anesthésie générale comporte des risques graves de fracture (contractions, écarteurs, brusquerie opératoire) si la mandibule est notablement affaiblie. Par ailleurs, elle expose à de graves complications pulmonaires (pneumonie de déglutition, gangrène pulmonaire) (Bercher, B. 18). Si l’anesthésie générale était utilisée malgré ses inconvénients, il conviendrait d'adopter une anesthésie générale légère n'entraînant pas l'abolition totale des réflexes de protection pulmonaire.

L'anesthésie régionale permet une opération plus minutieuse, plus douce, mais elle est contre-mdiquée si l'état inflammatoire s'étend aux plans sous-muqueux à traverser pour atteindre l’épine de Spix. Même s’il faut passer par voie cutanée, elle sera préférée à l’anesthésie générale s'il existe un risque notable de fracture ; on

Noos

pourra compléter en ce cas l’anesthésie par une injecthon traçante de la peau sous-maxillaire.

Ablation du séquestre et curellage de la cavité.

Après avoir dégagé, aussi discrètement que possible, les abords du séquestre, à la curette ou à la pincegouge, on le soulève et, avec douceur, on le fait basculer pour apprécier en quel sens ou par quel pôle, il se laissera extirper avec le minimum de dégats ; on évitera particulièrement toutes manœuvres dangereuses pour la solidité de la mandibule : pesées, chocs, gouge et maillet. Hémorragie abondante mais courte, on lave à l'eau oxygénée, on assèche et on explore la cavité avec une curette tenue légèrement. Les saillies osseuses fixes sont respectées, on ramène seulement les débris osseux accessoires totalement mobiles.

Les bourgeons de suppuration, bourgeons exubérants, floitant dans la cavité, peuvent être émondés, mais il faut habituellement se garder de faire un curettage appuyé des parois molles, veloutées, qui limitent la cavité, car ces tissus mous, s'ils ne sont pas trop infectés, restent les éléments indispensables d’une rapide régénération osseuse (retour au conjonctif, trame collagène sur laquelle reviendront se fixer les sels calcaires).

Terminaison de l'opération.

Si la cavité paraît trop profonde, 1l peut être nécessaire de réséquer un bord, de préférence le vestibulaire, sans exagération. La cavité doit, en effet, rester assez largement ouverte pour permettre une surveillance fa-

cile, pour permettre d'aller cueillir éventuellement des séquestres tardifs, pour éviter tout risque de rétention. Pour ces raisons encore, il y aura intérêt à empêcher les bords de s’incurver et de se fermer avant que le fond ne soit comblé : on les maintiendra donc écartés, soit avec une mèche antiseptique (iodoforme, huile goménolée ou teinture de benjoin), soit avec une masse de stents de caoutchouc ou d'étain.