OBSERVATION VI

Observation résumée d'un cas de tétanos, suivi de mort, chez une ovariotomisée. Tirée de Die Extraperitoneal Méthode der Ovariotomie von B. Stilling in Cassel. (Berlin,"1868. — Traduction de M. A. d'Astre.)

Gros kyste uniloculaire de Tovaire, compliqué d'une dégénération colloïde qui remplissait tout le petit bassin. — Maladio datant de 12 ans. — Ponctions répétées sept fois sans succès. — Ovariotomie. — Guérison imminente en apparence. — La mort survient au 12« jour après l'opération par trisœus et tétanos partiel.

Jeanne Anschtitz, 45 ans. — JEnflure du ventre au printemps de 1864, sans que la menstruation fût irrégulière. Première ponction en janvier 1865.

Deuxième, huit semaines après.

Troisième, encore huit semaineis après.

Puis, après sept semaines, la quatrième ; puis six semaines, la cinquième; puis cinq semaines, la sixième, et enfin la septième ponction, le 21 octobre, était nécessaire vingt-cinq jours après les précédentes.

Arrive à Cassel le 2 novembre 1865. C'est une grande femme maigre et pâle, d'une ossature et d'une musculature puissantes, dont la peau était déjà flétrie, les dents encore bonnes, la chevelure noire et épaisse ; toute sa personne respirait encore la force et l'énergie. Bien portante jusqu'à 20 ans, mariée à 23, mère de quatre enfants bien portants, dont le der* nier né à douze ans de l'époque où nous la voyons. Veuve depuis dix ans, elle remarque l'enflure de son ventre pour la première fois au printemps de 1864. Les règles, jusque-là régulières, cessèrent dans l'hiver de 1864 à 1865 pendant une saison, et reparurent régulièrement plus tard. Au moment où elle consulte Stilling, les règles ont cessé depuis six semaines.

Opération le 6 novembre 1865, à midi.

Description de r opération.

Plusieurs cathétérismes dans la journée, sommeil pendant la nuit.

7 novembre. — A neuf heures du matin, je trouve l'opérée dans un état très-satisfaisant. Bon visage comme avant Topération; pas de plaintes. La température de la peau est normale, le pouls à 90, la langue nette, la soif assez faible, pas d'appétit. Urine claire et transparente par cathétérisme.

Le 8. — A neuf heures du matin, je trouve la malade ayant tout à fait bonne apparence, mais ennuyée et ayant une toux sèche et brève. Le pouls battait 105. la peau était devenue sèche, la langue blanche ; l'urine du cathétérisme plus sombre et plus rare. Le ventre était plat, sans douleur à la pression.

Le 9. — L'opérée a bonne apparence. Elle ne se plaint d'aucune douleur dans le ventre; cependant elle accuse de temps en temps des douleurs dans le haut des cuisses, tantôt à droiier, tantôt à gauche, et lorsqu'on appuie.

Du 10 au 15 novembre, rien de particulier.

Le 45. — Son état s'était plutôt aggravé qu'amélioré. La faiblesse était plus grande, les traits plus altérés. La peau en sueur, le pouls à HO et les respirations à 36 à la minute. 'La plaie a bon aspect; le pus sécrété est un peu moins sombre qu'auparavant. L'intestin était mou, un peu moins résistant que la veille. Il y a quelques flatuosités et des envies d'aller à la selle. Le même jour, à quatre heures et demie, fétat ne s'était pas amélioré. Le pouls était plus petit, la respiration aecompagtrëe de râles muqueux; le reste comme le matin. L^'opérée avait eu une garde-robe en petite quantité, mais de consistance normale. Elle se plaint de douleurs de constricfion dans le cou, au-dessus du sternuum. Elle refuse dans le courant de la nuit de prendre toute nourriture ou boisson. Elle m dort pas de toute la nuit ; vers le matin seulement elle repose environ une demi-heure, à deux reprises. Elle a dans le courant de la nuit des garde-robes involontaires, d'une cotileur jaune clair et comparable comme consistance à de la bouillie.

Le 16. — Le matin, la malade me parait améliorée. La peau est chaude -et dans son état habituel de sueur. Le pouls est plein, régulier, battant 114 à la minute, la respiration étant iianis le même intervalle de "ÎS. La malade avait le regard meilleur; maïs ee n'était pas sans tiifBculté qu'elle pouvait prononcer quelques mots ou des phrases très-courtes. Elle ne pouvait pas éloigner les deux mâdKni es l'une de l'autre : il y avait du frisson. Les muscles An cou et de la nuque étaient tendus et douloureux à diaque mouvement de la tête. Ce n'était qu'avec lies efforts considérables de douleur que la malade pouvait amener la pointe tte la langue entre ses deux lèvres. Autant que je pouvais le voir, la langue était humide et la pokkte assez pure. L'opérée éprouvait encore cette impression de ne pouvoir parler, comme ti toute la moitié supérieure de la poitrine ét«itfîée ensemble par un Uen. Les respirations étaient 4;e>at à bit «uperficiéHes. Les inspirations profondes n^étaient pas possibles. Un état tétanique s'étaSt emparé des tnuBcles de \a région sous-maxillaire, ^es musdles en cou et de la nuque,

et de la plupart des muscles de la partie supérieure du thorax. Uopérée ne pouvait lever \e& bras, ui mettre sa main sur sa tête, par<5e que les muscles deltoïdes, etc., étaient affectés d'état tétanique. Tous ces muscles indiqués étaient durs et con« tractés. Le ventre était petit et mou, les anses intestinales peu apparentes ; le ventre tout entier sans douleur.

La plaie avait bon aspect, la matière sécrétée peu abondante et semblable au pus de bonne nature. L'urine colorée. La toux dir arue depuis que la malade, dans la nuit précédente, avait f ctoré tine grande quantité de crachats. La soif était vive. Hit nul.

es circoD^stances réunies, il résultait que les difficultés <iéglutition apparues la veille n'étaient pas une conséquence du traitement par la morphine, mais le commencement d'un état tétanique. Mais comment cet état tétanique s'était-il produit? Cela pouvait se laisser présumer, mais non se déterminer avec évidence. Il me paraissait vraisemblable que, dans la partie ^ipérîeure de la moelle èpinière, dans le bulbe ou dans une partie du pont de varole il s'était produit une altération pathologique qui atteignait les racines des nerfs moteurs et produisait le tétanos dans les muscles correspondants. Mais ne pouvait-il pas y avoir un abcès m^astatique du sy^èosie nerveux central provenant de la plaie? Ne pouvait^l y avoir une embolie dans la moelle allongée? J'avoue que je ne me faisais pas une opinion suffisante sur les causes et la patliogénie du trism>us et du tétanos partiel. Le p^s vrais^siblable était qu'il y avait eu infection du sang, transport de la matière infectante par les veines atones jusque dans ies parties supérieures du syatèrae nerveux.

Il n'était pas facile de déterminer quel traitement il fallait désormais instituer. La fait)ile6se de la malade ne permettait tpas les oarecrîjques, opium ^mi curante. La plaie in teidisait l'usage des iMiins chauds. La respiration pfkfôieurs lois avait paru gênée, et mes collègues ayant voijto faire sortir la langue de (a bouche trouvèrent tes mâdioires tellement «errées qu'as durent y remacer. le m'arrMai au sv^ate de qulftiœ.

Dans le courant de l'après-midi, la malade dormît deux heures eu deux fois. Vers une heure, le pouls battait 436, la respiration 28 par minute. Des selles involontaires jaunes ayant la consistance de la bouillie. Pas de changement dans le trismus.

La dernière aiguille fut retirée ce jour-là. La peau était en état ordinaire de sueur. A quatre heures, le pouls était à 430, la respiration à 30.

Le soir, la malade dormit encore une heure pleine. Je vis de nouveau la malade à neuf heures du soir, et la raideur dans les muscles du dos et de la nuque me parut diminuée ; mais la difficulté de la déglution et de la respiration était augmentée. Sur mes prières instantes, la malade s'était assise droite sur son lit pour boire.

Lorsque je voulus renouveler le pansement, je le trouvai baigné de sang qui ruisselait. Évidemment la malade avait, dans ses mouvements, plus ou moins détruit les nouvelles adhérences. Elle avait perdu trois à quatre onces de sang. Je ne pouvais déterminer si le sang venait de quelque gros vaisseau de la base de Tovaire. Je ne pouvais pas, dans la crainte de provoquer une nouvelle hémorrhagie, chercher les caillots dans le fond de la plaie : je me contentai de remplir la plaie avec de la charpie et recommandai le plus grand repos.

Je fis une nouvelle injection sous-cutanée de quinine et recommandai de soutenir autant que possible la malade avec du bouillon. La malade passa la nuit sans sommeil.

Le 47 novembre. — A neuf heures du matin, la malade avait le même aspect que la veille au soir. L'intelligence tout à fait libre ; pas de changement dans le trismus. L'état tétanique des muscles du cou et de la partie supérieure du tronc comme la veille. Le pouls battait 140 à la minute; il y avait 36 respirations; mais le pouls était petit et mou; le visage abattu. La plaie avait bon aspect. Pas de nouvelle hémorrhagie. Le ventre était mou, sans douleur. L'urine était colorée, foncée, mais rare. La peau dans une moiteur régulière. La soif était grande-.

La malade avala, avec la plus grande difficulté, quelques cuille^rées à thé pleines d'eau.

Elle refusait le bouillon et le vin. Je fis faire des frictions d'huile de jusquiame sur le cou et le dos. Le fils aîné de l'opérée, qui était arrivé pour voir encore une fois sa mère mourante, fut accueilli avec joie par celle-ci. Elle prit sa main, la serra avec force, l'embrassa, et après deux heures, elle mourut sans aucune agonie, tout à fait tranquille.

Quatre heures après, je pratiquai l'autopsie, laquelle ne m'apprend absolument rien.

Stilling n*eut pas de succès avec le sulfate de quinine ; Spencer Wells fut plus heureux avec le curare. Est-ce à dire que le traitement par le curare eût sauvé la malade de Stilling? Nous l'ignorons, mais nous ne le pensons pas. On a guéri le tétanos avec une infiinité de remèdes, et la raison en est que tous les tétanos ne se ressemblent pas. Dans le tétanos aigu, la règle est la mort. Le tétanos qui passe à Tètat chronique peut guérir sans aucun traitement ou par les traitements les plus divers : opium, bromure de potassium, adnicotine, curare, belladone, etc.

Dans ces derniers temps, lorsque parut sur la scène naédicale l'hydrate de chloral, on essaya son emploi dans le tétanos, et M. Verneuil, à la suite d'un premier succès obtenu, fit présenter à l'Académie des sciences une note sur ce sujet. M. Nélaton y fit la réponse suivante : « Le tétanos est une de ces affections que l'on a vu guérir par toutes les méthodes et qui par contre ont résisté à tous les moyens de traitement. . . Un seul fait étant cité par M. Verneuil, sa communication pourra paraître prématurée. »

En effet, le chloral ne devait pas réaliser les espérances qu'avait mises dans ses vertus M. le professeur Verneuil. Deux cas de tétanos dont l^un à marche rapide, observé par

M. Le Fort (Société de chirurgie, 4 mai 1870) et traité par le chloral, l'autre à marche lente (condition éminemment favorable) observé par M, Guyon (Société de chirurgie, 4 mai 1870) et traité de la même façon, furent peu de temps après suivis de mort.

Le chloral peut rendre de très-grands sernces, mais ou ne doit pas le regarder comme un ^ent sur Tefficacité duquel on soit en droit de compter d'une façon absolue.

Il nous resterait encore à parler de l'infection purulente après Tovariotomie. La règle est la mort, quelles que soient les précautions prises; nous ne pourrions, à propos de ce terrible accident, que nous étendre sur les causes et le mé^ canisme de cette complication : ce serait sortir de notre sujet, et d'ailleurs le débat qui a lieu en ce moment à l'Académie de médecine sur ce grave sujet nous fait un devoir âe garder sur cette question une prudente réserve.

La bronchite, dans le cours du traitement des ovariotomisées, doit être soignée dès son début avec la plus grande attention. M. Péan, nous l'avons déjà dit, a vu se produire une éventration sous l'influence d'tin accès de toux, maïs heureusement cette nouvelle complication n'a pas empêché la malade de guérir parfaitement. Nous ne citerons que pour mémoire l'érysîpèle, la pneumonie hypostatique, îe muguet, dont les exemples sont très-rares, et qui ne demandent pas de soins spéciaux dans les cas d'ovariotomie.