OBSERVATION VIII

Ovariotomie pratiquée par M. Boinet chez une demoiselle de 24 ans. Adhérences généralisées. — Mort 52 heures après Topératiou.

(Observation personnelle.)

Mademoiselle Louise de K..., peintre de talent, était âgée de ^4 ans quand elle réclama les soins de M. Boinet. Elle portait un énorme kyste longtemps traité par le médecin du pays. Pendant la dernière année^ des accidents fébriles étaient survenus; au malaise avait succédé un véritable état maladif, s'accompagnant de perte d'appétit, d'insomnie, de douleurs sourdes dans le ventre, etc.; puis elle était tombée dans le marasme. Elle consulta d'abord M. Péan, qui refusa de l'opérer, puis elle essuya le même refus de la part de M. Boinet.

L'état de la malade ne faisant que s'aggraver, son oncle, qui lui ^tait très-attaché (et de qui je tiens ces détails, avoués seulement un an après la mort de la malade), son oncle^dis-je, qui croyait au spiritisme, alla demander conseil à un médium.

Il faut une opération, répondit l'oracle.

Dès lors^ on ne laissa à M. Boinet ni trêve, ni repos, qu'il n'eût consenti à une tentative d'opération. 11 était loin de se douter du motif, qu'il ignore encore au moment où j'écris ces lignes, et qui poussait la malade et ses parents à implorer, à exiger même, son concours chirurgical.

Après avoir prévenu les parents de la jeune fille de tout ce qu'il y avaitde dangereux dans son entreprise, il résolut néanmoins d'opérer Mlle de K..., et il pratiqua sur elle l'ovariotomie, à l'abbaye de Vaux-de-Gernay, le vendredi 43 août i869. Le quantième et le jour n'effrayèrent en rien la famille, qui avait toute confiance dans l'habileté opératoire de M. Boinet, mais qui lisait avec une conviction profonde, dans la parole du médecin, un pronostic bien différent de celui du chirurgien.

A Topération étaient présents MM. Péan, Joanne, Baîlly et le médecin du pays.

L'extirpation* du kyste fut des plus pénibles; il fallut plus de deux heures pour le débarrasser des nombreuses adhérences qui le fixaient solidement aux parois et aux organes de Tabdomen.

La malade perdit peu de sang. La chloroformîsatîon fut prolongée jusqu'à la fin de l'opération, et l'ivresse qui s'ensuivit dura plusieurs heures. A son réveil, la malade était d'une faiblesse extrême ; elle s'était considérablement refroidie. On la plaça danà un lit bien chaud, et on lui fit prendre immédiatement quelques cuillerées de vin de Malaga et du bouillon.

La réaction s'établit lentement. Je craignais qu'elle n'eût pas le temps de se faire^ et que la malade ne succombât rapidement.

Il y eut dans l'après-midi plusieurs vomissements chloroforraiques; la malade se trouva soulagée après chacun d'eux. Je pratiquai plusieurs fois le cathétérisme. La fièvre s'établit vers le soir et dura toute la nuit avec des alternatives d'apaisement et d'exacerbation; il y eut un peu de délire. Quand le jour arriva, elle fut tout étonnée de se trouver dans son atelier, pièce admirablement disposée pour une chambre de malade. Parmi ses tableaux appendus aux murs, elle m'en désigna plusieurs, me raconta où elle en avait pris le sujet, le temps qu'elle avait mis à l'achever ; elle me parla d'ébauches commencées et (ju'elle espérait bientôt terminer. J'entrai dans la voie de ses illusions et lui conseillai, pour l'instant, de ne pas trop se préoccuper d'objets qui la fatiguaient et ne faisaient que retarder le moment où elle pourrait y fixer son attention d'une façon définitive.

La journée se passa sans accidents remarquables. Le ventre, douloureux, fut couvert de cataplasmes laudanisés, renouvelés de trois heures en trois heures. Je n'osai employer l'opium à l'intérieur; la malade s'affaiblissait d'une manière notable, et tout faisait présager pour la nuit une terminaison funeste. li n'en fut rien, la nuit fut extrêmement calme ; le pouls était

mettre à des ponctions palliatives. Déjà elle était venue à Paris^ en \ 865, pour la même maladie et avait été soignée dans le service de M. Woillemier à Thospice Saint-Louis, où, après l'avoir ponctionnée, on Tavait renvoyée chez elle en lui conseillant de ne pas se soumettre à d'autres opérations. La ponction avait donné issue à 7 litres de liquide. Revenue chez elle, après avoir passé quelque temps à l'hospice du Vésinet, son ventre ne tarda pas à se développer de nouveau et devint si considérable qu'elle ne pouvait plus se tenir debout, il tombait jusque sur les genoux ; sa santé s'altérait de plus en plus et elle était arrivée à un degré très-grand de maigreur et d'émaciation» C'est dans cet état qu'elle revint â Paris au mois d'octobre 1868, décidée à subir l'ovariotomie. Cette malheureuse, outre son kyste, avait une ascite considérable, une hernie ombilicale énorme, une chute complète de l'utérus, les extrémités inférieures infiltrées, la fièvre» et était d'une faiblesse des plus grandes; elle ne pouvait plus manger...

Elle faisait pitié. Elle me supplia avec tant d'insistance de l'opérer que je finis par céder à ses prières, et, le 14 octobre 1868, l'ovariotomie fut pratiquée à Paris, rue Oudinot, n* 4, où je l'avais placée. Étaient présents MM. Brochin, Firmin, Mayet, Bobert, Bailly et plusieurs internes des hôpitaux. Je ne décrirai point l'opération, dont on trouvera tous les détails, comme je viens de le dire, à la page 559 de la Gazette des hôpitaux^ (année 1868), seulement je rappellerai que le kyste enlevé, contenant et contenu, pesait de 17 à 18 kilogrammes, et que la guérison de toutes les maladies dont elle était atteinte, kyste de l'ovaire, ascite, hernie ombilicale, chute de l'utértfô, était complète un mois après l'opération.

J'eus l'honneur de présenter cette malade guérie à mes ool* lègues de la Société de chirurgie dans la séance du 4 1 novembre 1868, et, avant son départ pour Issoudun, elle avait pris de la force, de l'embonpoint et jouissait d'une santé excellente, elle se croyait radicalement guérie et tout le monde )e croyait aussi, et, pour mon propre compte, j'étais loin de penser quet l'ovaire droit, qui m'avait paru sain au moDieQt

de l'opéntloD , m'obUgerait à foire une noayelle OYariotoinie dix mois {dus tard, CQ qai a eu lien arec succès h^ireo-*

sem^aU

ReDtrée dans son pays, noademoiseUe Gatfin, qui n a pour vivre que sa profeseion de lingère, se remit promptemeotà l'ouvrage et continua son travail pendant quatre ou cinq mois sans ressentir aucun symptôme qui pût lui foire craindre une maladie pareille à oelie qu'elle venait d'éprouver ; toutes ses fonctions se foisaient bien; l'utérus était resté en place, la hernie ombilicale n'avait pas reparu, et elle pouvait se livrer à toutes ses occupations, n'éprouvant que la fotigoe qu'elle attribuait à ce qu'elle travaillait beaucoup et à la position assise qu'elle était <^ligée de garder toute la journée : d'ailleurs la santé était bonne. Cependant, au bout de cinq mois, elle crut s'apercevoir que son ventre devenait plus gros, qu'elle avait plus de peine à rester debout, à marcher, que les besoins d'uriner étaient plus fréquents et que la matrice s'abaissait; il lui semblait que la paroi antérieure du ventre, là où avait été pra* tiquée l'incision qui avait eu une étendue de 27 centimètres, était trop foible pour maintenir les intestins et qu'elle subissait une espèce d'écartement et d allongement...

ËUe m'avait écrit tous ces détails, et je pensai qu'il pouvait bien y avoir un commencement d'éventration; que les parois abdominales, qui étaient très-minces et qui avaient subi une grande distension par suite d'une ascite Considérable et d'un kyste si volumineux, pouvaient bien être trop faibles pour soutenir convenablement le paquet intestinal, qui, suivant l'expression de la malade, semblait ballotter dans le ventre...

Je lui conseillai une ceinture abdominale, en forme de caleçon de bain, de manière à comprimer légèrement son ventre et à le soutenir... Ce moyen lui procura un soulagement marqué, mais il n'empêcha pas le ventre de prendre encore du développameoL Elle consulta MM. Gachet et Jugand (d'Issoudun), qui reconnurent qu'une nouvelle tumieur s'était développée ^ansia cavité abdominale et que probablement il existait un nouveau kysie ovarique.,.

Sur le conseil de ces honorés et savants confrères, elle revînt à Paris se soumettre à mon exaipen, et je reconnus , en effet, qu'il existait un kyste de l'ovaire, dont le développement rapide, en raison de son volume, avait quelque chose de remarquable, ainsi qu'on va en juger par les mesures qui furent prises.

La taille, mesurée avec soin, a 102 centimètres de circonférence en passant sur le point culminant de la tumeur ; du pubis à l'appendice xiphoïde il y a 57 centimètres, et autant d'une épine iliaque antérieure à l'autre , en passant au-devant de la tumeur, au niveau de l'ombilic.

La tumeur se projette vers le pubis, qu'elle recouvre et dérobe à la vue. Cette tumeur, qui est très-mobile , dure à sa partie supérieure, fluctuante à sa partie inférieure, a une forme •toute particulière, celle d'une poire allongée dont la grosse extrémité serait en haut, au côté du diaphragme, et la plus petits extrémité en bas, du côté du pubis. Cette tumeur est trèsfacile à déplacer et semble plonger par son extrémité inférieure dans le petit bassin, mais cette extrémité inférieure est tellement fluctuante qu'on croirait à un liquide ascitique dans la partie inférieure du ventre, s'il n'existait pas une sonorité très-remarquable dans les deux fosses iliaques, sonorité qui persiste toujours lorsque la malade reste debout et quelle que soit la position qu'on puisse lui faire prendre. C'est donc à n'en pas douter une poche kystique qui renferme un liquide peu épais.

Il n'existe point d'éventration, ni sur la ligne médiane, ni sur le trajet de l'incision , qui avait 27 centimètres d'étendue, ni ailleurs. En dehors de la ligne blanche, la peau présente sa coloration ordinaire, offre quelques grosses veines bleuâtres; mais au niveau de la cicatrice, dans toute son étendue^ la peau offre une teinte foncée, cuivrée, de la largeur de 3 ou 4 centimètres. Cette teinte particulière n'est pas régulièrement verticale et offre çà et là quelques points d'un blanc mat, comme les anciennes cicatrices en présentent quelquefois; mais ce trajet cicatriciel, qui s'étend depuis le pubis jusqu'à quatre oa

cinq travers de doigt au-dessus de l'ombilic, en passant à gauche, est solide, résistant et n'est le siège ni d'éraillement, ni d'écartemenU L'état général est assez bon et toutes les fonctions s'exécutent passablement, seulement, depuis plusieurs mois, la malade a perdu l'appétit. Le diagnostic que je porte est qu'il existe un nouveau kysie de l'ovaire, multiloculaire, composé de parties dures dans sa partie supérieure et d'une vaste poche renfermant un liquide séreux dans sa partie inférieure.

Je ne constate pas d'adhérences en avant, et la mobilité de la tumeur et la rapidité vraiment extraordinaire avec laquelle elle s'est développée me font espérer qu'il n'existe pas d'adhérences en arrière.

Pour toutes ces raisons, j'engage mademoiselle Gatfin à une nouvelle opération d'ovariotomie, ce qu'elle accepte avec une certaine crainte, car, moralement, elle est moins bien disposée que lors de la première, quoiqu'elle soit dans de meilleures conditions sous tous les rapports. Je la fais entrer dans la maison de santé de la rue Oudinot, n^ 4, où déjà elle a subi sa première opération, et je pratique la seconde, le 24 août 1869, en présence de MM. Nélaton, Firmin, Millardet, Mayet, Bailly, le docteur R. Ëgea, J. Galendo, plusieurs chirurgiens étrangers et plusieurs internes des hôpitaux.

La malade avait été purgée la veille : pendant qu'elle est sous l'influence du chloroforme; je pratique, entre le pubis et l'ombilic, une incision de 45 à 46 centimètres, un peu en dehors et à gauche de la cicatrice de la première incision et j'arrive directement sur le kyste. Comme je l'ai dit, les parois abdominales sont excessivement minces ; le ventre étant ouvert, je cherche à introduire la main gauche dans la cavité abdominale, entre le kyste et les parois de l'abdomen, pour reconnaître si des adhérences existent ; j'en trouve une assez solide qui m'empêche de pénétrer plus profondément; alors, avant de faire de nouvelles tentatives pour reconnaître de quelle nature est l'adhérence que j'ai rencontrée, je ponctionne le kyste avec un gros trocart ordinaire, à sa partie inférieure.

dans le point oii la fluctuation est très-manifeste. Cinq litres eAviron d'un liquide séreux, non filant, légèrement verdâtre, s'teoule avec promptitude ; alors , ne pouvant introduire facilement la main, j'agrandis l'incision par en haut de 4 ou 5 centiinètres, et je puis alors m'assurer qu'il n'existe qu'une seule adhérence assez large et que le kyste en est dépourvu dans tous les autres points jusqu'au pédicule. Le kyste est douce- Hient attiré entre les lèvres de l'incision à l'aide de pinces à érignes qui déchirent les tissus avec une grande facilité;... mais le kyste est assez sorti de l'abdomen pour mettre sous les yeux une adhérence très-vasculaire et large de plusieurs centimètres qui l'unit à une anse intestinale. Cette adhérence est détrifîte lentement et avec précaution avec les doigts; mais il n'en résulte pas moins un écoulement de sang assez abondant qui nécessite trois ligatures placées sur la surface de l'intestin, d'où le sang s'écoule en nappe. Le sang étant complètement arrêté, j'introduis la main sous les tumeurs qui forment la masse du kyste et, en les soulevant doucement, je les porte en dehors de la cavité abdominale, où elles sont saisies par lés deux mains d'un aide et maintenues au-dessus du ventre ; une flanelle imbibée d'eau chaude et fendue en deux parties égales dans la moitié de sa longueur est placée au-dessous du kyste, sur l'ouverture abdominale et les intestins, et les deux bouts de la flanelle sont croisés autour du pédicule , de telle sorte que les intestins se trouvent à l'abri du contact de Fair et que tout ce qui pourrait s'écouler de l'intérieur du kyste tomberait sur la flanelle et ne pourrait pénétrer dans la cavité abdominale. Dans cette position, on reconnaît que le pédicule du kyste est large, mais peu résistant et formé par une membrane large et assez épaisse, mais dont la déchirure serait facile. Ce pédicule prend sa racine sur l'angle droit du fond de l'utérus et sur \e ligament large du même c6té. Un damp de Spencer Wells est appliqué sur le pédicule, qui est cautérisé avec uo fer i^uge, puis une forte ligature est placée sur le pédicule audessous du clamp ; en faisant la toilette du péritoine, on remarque, sur la paroi abdominale du c6té droit, plusieurs petits

kystes très-brillaûts , à parois très-minces, à large base et gros comme des graios de raisin; on dirait des ampoules remplies de sérosité.. . Eu cherchant à lier Tun de ces petits kystes, la pince qui Tavait saisi Técrase et il s'écoule un liquide clair

comme de l'eau de roche ; les autres sont écrasés et séchés avec une éponge. Il était intéressant de savoir quel était Tétat du péritoine au niveau de Tancienne incision, et si les bords coupés de cette membrane s'étaient réunis l'un à l'autre, ou bien s*i] existait une séparation entre ces bords.

C'était d'ailleurs pour éclairer ce point que j'avais pris la précaution, en faisant la seconde opération, de pratiquer l'incision abdominale un peu plus à gauche de la ligne médiane et à 2 centimètres environ du trajet de la cicatrice de la première incision. La paroi abdominale droite étant soulevée et renversée en dehors, il est impossible de reconnaître si le péritoine a été divisé, tant la soudure est complète là où l'incision a élé pratiquée, et il est impossible de constater la moindre trace d'une lésion quelconque; pour la coloration, pour la texture, pour l'aspect, les points sur lesquels a porté l'incision ressemblent au reste du péritoine, et cette membrane ne parait pas plus faible, plus mince dans ce point que dans les autres. La réunion du péritoine a donc été complète, et il est impossible de reconnaître la moindre trace de l'incision qu'il a subie, dans dans une étendue de 27 centimètres : il en est de même des piqûres faites au péritoine par le passage des aiguilles et des fils métalliques ; ces derniers avaient été retirés du cinquième et du huitième jour... et ne laissaient aucune trace ^ur le péritoine, qui était aussi sain dans tous ces points que dans le reste de son étendue; quant à l'ancien pédicule du premier kyste enlevé il y a dix mois, on n'en trouve aucune trace.

La toilette du péritoine étant achevée, le ventre est complètement fermé par sept fils d'argent, qui traversent le péritoine comme la première fois, et par une suture entortillée, superficielle, les éfûngles ne comprenant plus que les parois abdominales,sans toucher au péritoine. Une couche de collodion est ensuite appliquée sur tout le trajet de la sature, dans une largeur

de 4 ou 5 centimètres, afin de préserver la plaie de la suture du contact de l'air et d'oblitérer complètement l'ouverture abdominale; les trois ligatures de soie, appliquées pour arrêter l'hémorrhagie fournie par la déchirure de Tadhérence, sortent entre la suture et sont fixées sur la paroi abdominale avec un peu de collodion.

La malade étant promptement nettoyée, essuyée et changée de linge, de flanelle, est placée dans un autre lit bien chaud et préparé à l'a vanee; elle prend quelques cuillerées de nialaga et de la tisane de mauve et de violette. Le pouls qui, avant l'opération, était à 84, est descendu à 72 et reste à ce degré pendant toute la nuit, pendant laquelle la malade, qui se trouve très-bien, a quelques heures de sommeil; elle a pris, dans la journée et la nuit, quelques cuillerées de bouillon froid et de l'eau rougie, c'est la boisson qu'elle préfère à toutes les autres; toutes les deux heures on lui a donné une cuillerée à bouche d'un potion calmante.

Le mercredi 25 août, à la visite du matin, la malade va bien, le pouls est à 80;ye ventre palpé avec soin, n'est nullement douloureux ; elle a uriné deux fois seule, la première fois, six heures après l'opération; elle ressent, dit-elle, des vents dans l'estomac et ne prend pas le bouillon ni le vin de Malaga avec plaisir, et demande qu'on ne lui donne que de Teau rougie.

Le jeudi, le pouls est à 1i2; la malade n'a pas dormi, elle a été inquiète, agitée pendant la nuit malgré sa potion calmante; elle est abattue, triste, courbaturée, tout lui répugne ; elle est altérée ^t se passerait volontiers de prendre, soit des boissons, soit du bouillon; le ventre, examiné avec soin, n'est ni gonflé, ni douloureux à la pression : cependant elle dit ressentir de la douleur dans la fosse iliaque droite^ comme une espèce de tiraillement; elle a des dégoûts, comme des envies de vomir; cette douleur de la région iliaque persiste toute la journée et m'engage à mettre sur ce point et même sur tout le ventre de large cataplasmes iaudanisés, qu'on renouvellera toutes les quatre heures.

Le vendredi, à la visite du matin, le pouls est tombé à 88 pul-

salions, la peau n'est pas ehaude, il n'y a point de fièvre; la malade a eu plusieurs vomissements chloroformiques, composés seulement de Teau rougie et de la potion qu'elle a prises ; la langue est rouge, très-sèche ; la fosse iliaque droite est toujours douloureuse au dire de la malade, et ce côté du ventre, non douloureux à la pression, me parait un peu plus soulevé que celui du côté opposé... La malade est très-abattue et refuse toute alimentation; elle ne veut que des boissons froides pour rafraîchir sa bouche qui est chaude et sèche; elle a eu de la transpiration sans frissons pendant la nuit.

Tous ces symptômes me firent craindre un commencement de péritonite; cependant l'état du pouls, l'absence de toute douleur à une pression assez forte et surtout d'un commencement de ballonnement du ventre, me rassuraient un peu. Les cataplasmes furent continués et, matin et soir, une pilule de 15 centigrammes de sulfate de quinine fut administrée. Glace et boissons froides par gorgées pour tromper la soif.

Le samedi 28 août, les boissons ont été bien supportées, i 1 n'y a plus eu de vomissements ; mais la langue est toujours rouge et sèche, râpeuse et fendillée comme dans la fièvre typhoïde ; la malade a moins transpiré et n'a pas éprouve la moindre sensation de froid. Elle a toujours une grande répugnance pour les aliments, pourtant elle prend de temps en temps quelques cuillerées de bouillon à la glace, qui sont bien supportés par l'estomac. L'état du ventre est toujours le même, il n'est pas ballonné; mais la douleur ressentie par la malade dans la fosse iliaque droite persiste toujours...; on continue le sulfate de quinine, les cataplasmes laudanisés, les boissons froides, et 30 grammes d'huile de ricin seront administrés dans la journée; le pouls ne varie pas, il oscille de 80 à 90; mais l'état général n'est pas rassurant, et la malade éprouve un abattement profond, une adynamie alarmante.

Le 29, la purgation a produit plusieurs garde-robes abondantes; la bouche parait moins sèche, mais la langue est rouge écarlate ainsi que les genoux ; on continue les mêmes moyens, moins la purgation ^ et une cuillerée de vin de quinquina de

Séguin est administrée matin et so'r; on insiste sur Tusage du bouillon, un lavement sera administré dans la journée. Le pouls est le même que la veille.

Le 30, à la visite du matin, toutes les parois de la bouche, les gencives, la langue, sont couvertes de plaques de muguet, qui s'élendent jusque dans le pharynx ; la malade avale avec beaucoup de difficulté ; rien du côté du venb-e, dont la douleur de la fosse iliaque a considérablement diminué depuis la purgation; le ventre est toujours souple, non ballonné, ni douloureux à la pression ; tout l'intérieur de la bouche est badigeonné à plusieurs reprises dans la journée avec du miel rosat, et la malade se gargarise avec du vin aromatique ; on continue les cataplasmes, le vin de quinquina, le sulfate de quinine et les boissons froides, du bouillon en aussi grande quantité que la malade pourra en prendre. Le pouls est toujours petit, déprimé, il y a 72 pulsations.

Le 31 , le pouls n'a pas changé, il est toujours petit et déprimé; l'abattement général estaussi grand, mais la langue est mieux; elle commence à se dépouiller, et les plaques diphthériques ont sensiblement diminué sous l'influence du gargarisme. Le ventre ne présente rien à noter, il est souple, non douloureux; le clamp, devenu mobile, est enlevé ainsi que toutes les épingles de la suture entortillée; deux des ligatures du ventre cèdent à une légère traction ; une nouvelle couche de collodion est appliquée sur tout le trajet de l'incision et sur les trous des épingles retirées, le pédicule est pansé avec un plumasseau d'onguent styrax, après avoir été baigné et lavé avec du vin aromatique. La malade a deux garde-robes naturelles, la miction est normale, seulement les urines sont rouges et peu abondantes ; on cesse le sulfate de quinine, mais on continue le vin de quinquina, le bouillon, et la malade prend dans la journée deux petits potages, mais sans appétit et pour se soumettre à l'ordonnance; elle se gargarise avec une solution de chlorate de potasse, 4 grammes sur \ 00 d'eau.

Le 4^' septembre, même état général, même traitement et mémd alimentation ; la bouche va mieux, la langue e^ d'un

rouge feu, mais débarrassée de tout dépôt diphthéritique ; une ^rde-robe naturelle, lavement émollient.

Le 2 septembre, même état, continuation des mêmes moyens; il y a du sommeil la nuit. Les fils métalliques de la suture profonde sont tous enlevés, ainsi que le dernier fil des ligatures.

A partir de celte époque, le mieux se prononce, Tétat adynamique de la malade diminue peu à peu, elle prend trois potages par jour, mange un peu de viande, boit du vin, mais ses forces reviennent lentement ; les garde-robes sont quotidiennes et de bonne nature; le ventre n'est le siège d'aucune douleur, la cicatrisation de T incision abdominale est complète, et le moignon, pansé avec de l'onguent styrax et lavé avec du vin aromatique, se cicatrise avec une grande rapidité. Le pouls est toujours faible et il varie de 64 à 68 pulsations, mais la malade conserve toujours un peu de tristesse et de langueur.

Le 12 septembre, elle prend des aliments avec plus de plaisir, mais elle n'a pas faim ; le sommeil est bon, lés forces reviennent un peu, elle mange passablement, trois potages par • jour, de la viande et boit du vin de Bordeaux; les garde-robes sont régulières et les urines moins rouges et un peu plus abondantes...; la langue est encore rouge, mais dans un bien meilleur état, et la malade ne souffre plus lorsqu'elle mange ou qu'elle avale ; elle se lève tous les jours pendant une heure ou deux; tout annonce une terminaison heureuse, la figure est meilleure, plus animée, et malgré cela la malade conserve toujours un fond de tristesse, un air inquiet dont j'ignore la cause, quoiqu'elle affirme n'avoir aucun motif.

Le moignon du pédicule est complètement cicatrisé, le ventre est souple, non douloureux à la pression ni autrement, et si ce n'était la grande faiblesse de la malade, elle pourrait retourner chez elle. La hernie ombilicale ne s'est pas reproduite depuis la première opération, et Touveriure ombilicale est complètement oblitérée.

L'utérus est à sa place normale et n'est le siège d'aucuùé souffrance; du côté de la vessie, rien à noter ; les digestions se

font bien et la malade garde tout ce qu'elle prend. La guérîscv de l'opération est complète; on continue le vin de quinquio^^ un lavement chaque jour et une nourriture tonique et substai tielle.

Les jours suivants, la malade va de mieux en mieux; elle si lève chaque jour, et est présentée à l'Académie de médecine dans la séance du 28 septembre 1869, deux jours avant son di part pour son pays.

La masse totale de la tumeur enlevée, y compris le liquide qu'elle contenait, étail d'environ 9 kilogrammes, autant en par — ties solides qu'en liquide. Celui-ci était contenu dans une vast^ poche à parois très-minces; au fond de cette poche, à son sommet, on trouve une tumeur rouge, ressemblant à un énorme cœcum allongé et qu'on croirait être, à la vue, une poche uniloculaire, mais qui est formé d'une infinité de petites loges à poches très-minces et remplies d'un liquide très-clair ; celui de la grande poche était ascitique et verdâtre, le reste du kyste est formé par trois tumeurs superposées les unes au-dessus des autres, réunies entre elles et ne formant qu'une seule masse non fluctuante et à tissu aréolaire. Si Ton incise cette masse, qui est très-irrégulière, on remarque un nombre infini de petites loges ou cavités, depuis la grosseur d'un grain de millet jusqu à celle d*une noix, et renfermant des matières filantes, plus ou moiLs liquides, de couleur et de consistances différentes.

Cette question de récidive amène le chirurgien à se demander s'il ne doit pas, dans tous les cas, extirper les deux ovaires. M. Dolbeau (Société de chirurgie , 9 mars 1870), répond par l'affirmative toutes les fois qu'il s'agit d'une vieille femme.

Chez les jeunes fenunes, il y a des considérations qui indiquent et contre-indiquent à la fois cette double opération. Une femme peut ne pas vouloir rencmcer à être mère, et on a vu des ovarioloaiîsées ie devenir dans la suite fdusienrs

fi»is. Dans ce cas, le dévoir du chirurgien est de ne pas agir sans avoir prévenu la malade ou la famille. Si le développement du premier kyste s'est fait avec rapidité , si le second ovaire paraît le moins du monde douteux, le devoir du chirurgien est de ne pas abandonner intact le germe d'une production kystique future.

L'observation qui suit et les considérations qui l'accompagnent trouvaient une place naturelle dans les soins consécutifs ; c'est par là que nous terminerons notre travail, incomplet et défectueux à plusieurs points de vue, mais que des circonstances indépendantes de notre volonté nous ont obligé de laisser ébauché.