INTERNES ET EXTERNES. OBSERVATIONS

Les soins chirurgicaux, conséquence de l'opération, sont si intimement liés au manuel opératoire, que nous croyons deroir faire précéder leur étude d'un résumé rapide des divers temps de l'ovariotomie, A ce propos, le lecteur peut se demander à l'avance quelle est la méthode que nous allons décrire. Ce n'est pas une méthode, mais bien le procédé généralement employé.

Une méthode est quelque chose d'immuable ; c'est une règle invariable, un plan tracé d'avance et dont on ne s'écarte jamais. Or, il n'est pas difficile de voir qu'en ova* riotomie il n'y a pas , il ne peut y avoir de méthode proprement dite. Quoi qu'on fasse, l'ovariotomie ne sera jamais une opération réglée à la manière d'une amputation. L'ouverture du ventre, la réunion des deux lèvres de la plaie, la fixation du pédicule dans l'angle inférieur de cette plaie ou son abandon dans le petit bassin, sont les seuls temps coin* pris dans le manuel opératoire auxquels on puisse aj^Iiquer le mot méthode. Quant au reste de l'opération , quel est le

chirurgien assez perspicace pour prévoir toutes les difficultés qu'il y rencontrera, et dire à l'avance comment il en triomphera?

Quelle méthode suivra-t-il alors? Celle que lui inspireront son expérience, son habileté, sa présence d'esprit, son savoir, son génie; en un mot, et plus prosaïquement, mais non moins véridiquement, il fera ce qu'il pourra.

Si l'emploi d'une suture plus ou moins compliquée, d'un trocart modifié , d'une pince hémostatique nouvelle, l'introduction d'un détail de minime importance, pouvaient constituer une méthode, nous n'en finirions, ni avec les méthodes, ni avec leurs inventeurs ; car tous voudraient, par l'accouplement de ce mot magique à leur propre nom, passer à l'immortalité scientifique.

Nous le répétons donc, il n'y a pas, à proprement parler, de méthode en ovariotomie ; il y a un procédé général plus ou moins modifié par les opérateurs, qui n'ont pas tous, à la vérité, le même modus fadendL

Nous indiquerons rapidement ces légères modifications.

Que la malade soit étendue en long sur son lit, l'opérateur étant placé à ses côtés, qu'elle soit dans la position d'une personne qui va subir l'opération de la taille, le chirurgien étant devant elle, on commence par pratiquer une incision sur la ligne blanche. C'est le premier temps de l'opération. Le bistouri peut, du premier coup, trancher la paroi abdominale, péritoine non compris, ou la sectionner couche par couche, les vaisseaux étant liés ou tordus à mesure qu'ils sont coupés. Le péritoine est divisé sur une sonde cannelée. On donne toujours à l'incision une longueur restreinte, sauf à l'augmenter ensuite par en haut en passant à côté du nombril, suivant que le kyste a pu être plus ou moins vidé et sorti de l'abdomen.

Le second temps consiste dans la ponction de la poche ou des poches (ponction qui a pour but de ramener au minimum le volume du kyste), et dans la recherche des adhérences.

Dans un troisième temps, quelquefois de longue durée, on détruit les adhérences, soit avec le doigt, soit avec le bistouri; on lie tous les vaisseaux qui donnent du sang, sauf à laisser dans le ventre des ligatures perdues.

Le kyste rendu libre de toute adhérence et soulevé hors du ventre , on passe dans le quatrième temps à la section du pédicule préalablement saisi par un clamp et par précaution traversé par une longue aiguille et ligaturé par plusieurs doubles de gros fil. La section du pédicule est ordinairement cautérisée au fer rouge. Il arrive quelquefois que le pédicule manque, le kyste étant à peu près sessile ; le pédicule rudimentaire est alors abandonné dans le petit bassin.

Le cinquième temps comprend une chose extrêmement délicate : la toilette du péritoine.

Enfin, dans le sixième et dernier temps, on procède à rocclusion de l'abdomen, qui se fait à Taide de deux sutures. Tune profonde, métallique, comprenant ou non le péritoine, l'autre superficielle, ordinairement suture entortillée. Un pansement à la charpie sèche, ou au vin aromatique, ou à l'alcool, termine la scène.

Pansements. — Ils varient suivant les opérateurs. Sur la suture et le pédicule sectionné, on applique à volonté des compresses d'eau froide (glace), de la charpie sèche ou imbibée diversement d'alcool, de vin aromatique, de glycérine, de solution phéniquée, de solution de sulfate de fer, un linge cératé. •

Nous avons vu M. Boinet se trouver fort bien du panse-

ment suivant : sur toute la suture, badigeonnage de collodion; sur le pédicule, charpie alcoolisée; puis, par-dessus, ouate et bandage de flanelle.

Quel que soit le mode de pansement , il doit être renouvelé deux fois par jour et fait avec le plus grand soin ; une éponge imbibée d'eau alcoolisée, portée au bout d'une pince, doit étancher le moindre liquide , sanie ou pus ; la plus petite parcelle de charpie du pansement précédent sera soigneusement enlevée.

Le pédicule subit un traitement spécial : on a la coutume de le momifier chaque matin en le touchant au perchlorure de fer.

Après chaque pansement, on exerce sur le ventre, à l'aide d'un bandage de flanelle, une contention et une compression étudiées. Tous les praticiens sont unanimes à recommander cette compression. Elle a pour but : 1** de maintenir secondairement les lèvres de la plaie au contact l'une de l'autre ; 2° de contrebalancer l'influence du refoulement des intestins par le diaphragme dans les efforts de la respiration, de la toux et du vomissement; 3° de s'opposer autant que possible au développement du volume de l'abdomen, sous l'influence d'une accumulation de gaz dans les intestins.

M. Kœberlé a préconisé une pratique, qui consiste à placer à l'angle inférieur de la plaie , à côté du pédicule , un tube de verre rdié à volonté à un aspirateur. Dans les observations où il relate l'emploi de ce tube, on voit notée la sortie fréquenunent renouvelée des liquides du petit bassin : sérosité excrétée par le péritoine, liquide ascitique et pus. On comprend la portée de cette pratique : suppression du liquide dans le petit bassin, suppression de la septicémie qui pourrait être la suite de la présence de ce liquide altéré.

Cette pratique, entre les mains des chirurgiens de Paris, a donné les plus fâcheux résultats : MM. Péan et Boinet ont eu plusieurs cas de péritonite mortelle , provoquée , à leur avis, par la présence de ce tube. Nous donnons plus loin, à ce sujet, une observation qui nous est personnelle. Quant à M. Péan, voici son opinion à l'égard du tube :

« Ce tube qui, dès les premiers temps qui suivent Topération, établit une libre et permanente communication entre l'atmosphère et la cavité péritonéale, alors même qu'il n'y aurait aucune nécessité de le faire, puisqu'il peut ne pas y avoir de liquides à évacuer, et qui, lorsqu'il y en a, est incapable de le faire complètement, puisqu'il n'offre aux liquides rassemblés au fond du bassin qu'une issue dirigée de bas en haut, c'est-à-dire contre les lois de la pesanteur ; cette tige rigide qui, placée à l'angle inférieur de la plaie abdominale, au voisinage du pédicule étranglé parle clamp, peut conduire jusqu'au péritoine des suintements purulents et septiques, m'a toujours paru aussi nuisible qu'inutile. » (Péan, mémoire de 1869.)

C'est à partir du quatrième au cinquième jour qu'on commence à enlever quelques fils à ligature ; le praticien se guide pour cela sur l'état du ventre et de la plaie. La suture doit quelquefois être relâchée, quand il y a trop de météorisme ; il arrive alors qu'on est conduit à transformer une suture entortillée en une suture enchevillée (Péan).

Les fils enlevés, si l'on trouve la cicatrice trop faible encore pour être abandonnée à elle-même, on peut y suppléer par l'emploi d'une suture sèche et des badigeonnages épais de coUodion.

Le clamp tombe du huitième au quinzième jour, soit spontanément, soit à la volonté du chirurgien.

Quand le pédicule est court, il peut ne pas arriver au ni-

veau de la surface extérieure de Tabdomen ; il est alors soudé au fond de l'angle inférieur de la plaie et donne lieu à une sorte de cupule ou de second nombril.

Il est rare que pendant les premiers jours qui Suivent Tovariotomie les malades puissent uriner seules. On est obligé d'avoir recours au cathétérisme. La plupart du temps les malades accusent le besoin d'uriner et éveillent de ce côté l'attention du médecin. Il est bonde ne pas attendre que les opérées se plaignent du besoin d'uriner, car dans ce cas la vessie distendue peut modifier avec désavantage les rapports des organes du petit bassin, qu'on a tant d'intérêt à voir demeurer en place.

En général, on pratique le cathétérisme toutes les trois heures.

Au cathétérisme vésical il faut en ajouter un autre, employé plusieurs fois par M. Kœberlé ; c^est le cathétérisme stomacal pratiqué à l'aide de la sonde œsophagienne et qui sert à débarrasser l'estomac des gaz qui distendent cet organe , gênent la respiration et fatiguent les malades par des borborygmes et des éructations réitérés.

Enfin , nous avons nous-même employé le cathétérisme rectal quand les gaz, accumulés dans le rectum, ne pouvaient vaincre la résistance du sphincter. Cette pratique nous a permis de soulager rapidement nos malades ; la sonde de femme ordinaire convient parfaitement dans ce cas. Comme exemples heureux d'ovariotomie, où la plupart de ces préceptes ont été appliqués, nous citerons les deux observations suivantes.

Nous n'avons pas quitté les deux malades qui en font l'objet pendant toute la durée du traitement.