I. — PLEURÉSIES PURULENTES AIGUËS

1° Pleurésie purulente à pneumocoques. — Cette variété a été souvent décrite sous le nom de pleurésie méta-pneumonique, à cause de sa coïncidence presque constante avec la pneumonie. Ces rapports n'étant pas nécessaires, l'empyème pouvant survenir en dehors de la pneumonie, on doit lui garder à l'avenir le nom de pleurésie purulente à pneumocoques, les caractères biologiques du microbe lui donnant seuls sa modalité clinique. Or, ce qui distingue ce micro-organisme, et ce qui fait la bénignité relative de la pleurésie purulente qu'il produit, ce qui en rend la guérison spontanée possible, soit par résorption de l'épancbement, ce qui, d'ailleurs, est exceptionnel, soit à la suite de plusieurs vomiques, c'est la rapidité avec laquelle ce microbe, même cultivé dans les meilleures conditions de température et de milieu, perd l'aptitude à se reproduire; au bout de quatre ou cinq jours, les ensemencements demeurent stériles. De même, il est remarquable par la rapidité avec laquelle il perd sa virulence, soit qu'on maintienne sa culture entre 41" et -430, soit qu'on veuille le laisser vieillir quelques jours en présence de l'air. Maintenues à 42° pendant 24 heu-

res, les cultures sont absolument et irrémissihlement sans action pathogène ou autre.

^ Le pneumocoque existe 58 fois sur -100, dans la salive de l'homme sain, il existe môme, quoique beaucoup plus rarement, au sein du parenchyme pulmonaire. Il est donc facile de voir par quel processus la plèvre sera attaquée.

Souvent, la pleurésie purulente est la seule localisation du pneumocoque. Ces faits ne sont pas les plus fréquents, et il est extrêmement probable que dans un certain nombre de ces cas, en apparence primitifs, il existait au début une pneumonie passée maperçue ; cependant, il en existe des observations indéniables.

Plus souvent l'empyème à pneumocoques est secondaire, et alors, ou bien il succède à une manifestation pneumococcique siégeant en un point éloigné de l'économie (péritonite, méningite, par exemple), ou bien il survient au cours ou à la suite d'une pneumonie. Ces derniers cas sont les plus fréquents, et ceux que l'on décrivait anciennement sous le nom de pleurésie métapneumonique.

Or, cette dernière variété atteint son maximum de fréquence chez les enfants, puis chez les adultes de 20 à 30 ans, et très souvent chez les adultes forts et vigoureux; après 30 ans les chiffres décroissent d'une façon sensible de façon à être nuls ou presque nuls dans la vieillesse. La pleurésie purulente à pneumocoques frappe par séries. Robert a tracé l'histoire de sept malades dont la

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pneumonie a commencé en janvier ou en février 1880. Quatre de ces malades, traités par M. Biicquoij, à Cochin, ont été atteints le 15, le 18 et le 20 janvier, le 25 février, les trois autres, traités chez M. Millarcl, ont été pris en janvier.

Ces séries se rapportent, d'ailleurs, à des cas où la pneumonie était particulièrement grave; la pleurésie indique donc le plus souvent une intensité plus grande de l'infection pneumonique.

La pleurésie purulente à pneumocoques a une évolution clinique spéciale, et souvent tout à fait caractéristique.

Son début se fait de deux façons :

Si la pleurésie est primitive, le début est brus- Évolution, que, subit, douloureux, accompagné de symptômes fébriles accentués, et marque, en général, le début d'un empyème cà grand épanchement; mais il faut s'empresser d'ajouter que ce mode de début n'est pas spécial cà l'empyème à pneumocoques, car dans toute variété de pleurésie purulente, produite par un microbe de la suppuration quel qu'il soit, lorsque la pleurésie est primitive, le début est brusque, fébrile, douloureux. Ce début à grand fracas n'est que le mode de réaction .subit d'une plèvre saine cbez un sujet sain; il n'implique, en aucune façon, l'identité symptômatique future, l'évolution ultérieure étant exclusivement due cà la qualité de l'figent pyogène en Ccause.

Lorsque la pleurésie purulente pneumococcique

est secondaire, elle peut survenir dans deux conditions difi'érentes.

Dans de nombreux cas, la pleurésie marche de pair avec la pneumonie, elle commence en même temps qu'elle ou peu de jours après. Les malades sont déjà prostrés par l'infection, fébriles, et le début vrai de l'épanchement est méconnu. C'est en auscultant le malade pour sa pneumonie que l'on reconnaît l'existence de l'épanchement ou que l'on assiste à son début. Plus tard, la persistance du point de côté, môme après la défervescence de la pneumonie, la dyspnée qui augmente, alors que la phase pulmonaire de la maladie est iinie, et n'en rend plus compte, la sensibilité à la pression des espaces intercostaux, tout indique l'existence d'une complication pleurale.

D'autres fois, la pneumonie a déjà fait sa défervescence, la température est tombée à la normale, le malade reprend de l'appétit, l'affection est considérée comme guérie, et voilà que subitement, après un laps de temps variable, la fièvre reparaît, le thermomètre remonte à 40», le point de côté se produit intense, douloureux. La pleurésie purulente vient de s'installer avec tous les symptômes de la forme primitive.

Entîn. le début de l'empyème peut être latent; on ne peut en marquer la date d'une façon précise. La fièvre de la pneumonie est tombée, mais les malades sont encore privés d'appétit, languissants, avec des malaises qu'on n'explique pas;, en un mot, la convalescence n'est pas franche:

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une pleurésie purulente s'est installée sans bruit, sans fièvre, sans point de côté. Une recherche clinique minutieuse et une ponction exploratrice la font seules reconnaître.

Différents symptômes rendent caractéristiques l'empyème à pneumocoques.

La fièvre y prend des allures spéciales; et, sur- Étatdeiatem-

^ ^ , perature.

tout au début, la courbe de la température dépend du mode d'apparition de l'épanchement.

S'agit-il d'une pleurésie primitive, l'ascension de la température se fait brusquement; le thermomètre monte à 38°, 5, 39°, 40°, oscille ensuite entre 380,3 et 39°, 3, pendant un temps difficile à limiter exactement, mais qui persiste en général jusqu'à la première intervention. Puis, la température baisse alors pour regagner les hauts degrés du début, si le liquide se reforme. Et, ainsi, évolue la courbe jusqu'à l'élimination accidentelle ou chirurgicale du pus.

S'agit-il, au contraire, de la variété dite métapneumonique, c'est-à-dire de celle qui coïncide nettement avec une pneumonie; la fièvre suivra encore le mode d'apparition même de l'épanchement. Si la pneumonie est guérie au moment où la pleurésie purulente' se produit, on aura d'abord la courbe classique de la pneumonie avec sa défervescence ; puis, quelques jours après, la fièvre ■ reprend, élevée, comme si l'empyème était primitif

Si, au contraire, la pleurésie purulente coïncide avec la pneumonie, la fièvre du début de l'empyème