TU A ITEM F. NT

Influence de la vomique surla courbe thermique.

est masquée par celle qui accompagne l'hépatisalion (lu poumon, el elle reste incomiue.

l'eiulant toute la durée de l'évolution de la pleurésie purulente à pneumocoques, la fièvre est communément peu élevée; et, en tout état de cause :

« Lorsque le pneumocoque est le seul micro-organisme contenu dans le pus, les grandes oscillations, les accès intermittents vespéraux précédés de frissons violents, n'existent pas, et appartiennent surtout aux pleurésies pijoluhniques. »

Lorsque parfois ces oscillations se produisent, elles tiennent à deux causes :

1° Ou bien à une infection secondaire par ht streptocoque pyogène; et alors la pleurésie à pneumocoques perd sa bénignité relative, et réclame une autre thérapeutique.

2" Ou bien à des phénomènes spéciaux du côté de l'épanchement. En effet, lorsqu'une vomique va se produire ou commence (et c'est un incident qui atteint son maximum de fréquence dans cette variété d'empyème), la température, qui jusquelà était moyenne, s'élève tout à coup. Si la vomique est abondante et unique, la fièvre finit avec elle. Elle a la même influence sur la courbe thermique, qu'une intervention chirurgicale complète. Si, au contraire, la vomique est peu abondante et se reproduit, la fièvre la suit dans ses oscillations.

La quantité de liquide est variable, elle est en général de 2 litres à 6 litres. Ce qui est plus important à mentionner, c'est qu'il n'y a aucun

DES

rapport à établir entre l'abondance de l'épanchement et la gravité de la pleurésie. Dans toutes les observations que nous avons étudiées ou suivies, les plus graves furent en général les moins abondantes. Tout dépend de l'intensité de l'infection pneumococcique et de la virulence de l'agent pathogène.

Livrées à elles-mêmes, ces pleurésies ont des ^.y?'"''

' 1 6 p cl

destinées diverses. Ou bien l'épanchement se rnent. résorbe. C'est possible, encore qu'assez rare. C'est une terminaison heureuse sur laquelle il ne faut que peu compter et qu'il ne faut jamais attendre.

D'autres fois, le pus s'enkyste, c'est extrêmement fréquent. Le traitement dépend du mode d'enkystement et de son siège. La variété bactériologique est devenue variété anatomique. Nous en étudierons la thérapeutique au chapitre à ce consacré.

Enfln, l'empyème à pneumocoques se termine fréquemment par vomiques, — (26 fois sur 100) (Netter), — ce qui va d'ailleurs avec la tendance à l'enkystement, la vomique étant des pleurésies enkystées presque toujours le premier symptôme objectif évident, et parfois le seul.

La durée de l'empyème à pneumocoques est en général plus courte que celle de toutes les autres variétés d'empyème. Ceci tient d'abord à la ■ bénignité relativement plus grande de la maladie, et à l'influence toujours plus efficace du traitement employé.

La mortalité n'a jamais dépassé 15 0/0. Elle

ÏHAITKMENT

peut n'être que de 2 0/0. La morlalilédes autres empyèmes est rarement inférieure à 23 0/0.

Le diagnostic de cette première variété d'empyème doit être fait de deux façons. Le diagnostic probable sera tiré de tous les éléments cliniques que nous venons de donner : étiologie, mode de début, évolution de l'épanchement.

Le diagnostic certain sera tiré de l'examen bactériologique, et, à ce point de vue, deux questions doivent être résolues :

1» Savoir l'espèce microbienne. La coloration du pus par la méthode de Gram suffit généralement à cet effet. Elle doit être complétée par l'examen des cultures.

2». Savoir le degré de virulence du micro-organisme. L'inoculation aux animaux appropriés résout cette seconde question.

Nous rappellerons brièvement quelques-uns des principaux caractères morphologiques du pneumocoque.

La forme du pneumocoque n'est pas absolument sphérique, c'est plutôt une ellipse, un ovale. Les cocci pneumoniques sont, le plus souvent, groupés par deux. L'extrémité est effilée, anguleuse, rappelant la disposition de la flamme d'une bougie. Talamon considère cette forme lancéolée comme un des traits les plus spéciaux du pneumocoque. Presque toujours il est entouré d'une capsule. Si la préparation n'est pas colorée, la capsule apparaît sous forme d'une auréole, d'un halo brillant. Après coloration, la capsule paraît comme une coque de couleur différente de celle des grains. Cette capsule n'est pas une zone vide, entourant un coccus, c'est une atmosphère de conslilution spéciale faisant corps avec le coccus dont elle renforce l'enveloppe (Netler). Le pneumocoque se colore parfaitement et en peu de temps à l'aide des couleurs d'aniline dissoutes dans l'eau d'aniline. Le violet de gentiane et la fuchsine donnent les

meilleurs résultats. Le pneumocoque reste coloré après emploi du réactif de Gram. Ce qui permet de le distinguer du pncumo-bacille. Il se cultive sur le sérum gélatinisé, et les colonies y forment de petits îlots arrondis, transparents, à peine saillants, qui atteignent rarement 1 millimètre de diamètre. Ces colonies sont déjà très visibles au bout de 16 heures. On les a comparées à des gouttes de rosée. Dans les cultures sur milieux solides ou liquides, le pneumocoque est parfois disposé en longues chaînettes. Ce qui pourrait en imposer pour le streptocoque. En général, dans les cultures, le pneumocoque n'est pas entouré de capsule.

La souris et le lapin sont plus particulièrement sensibles.

Des éléments ainsi acquis, découle le traitement qu'il faut appliquer.

Et d'abord, la pleurésie purulente peut guérir choix dutraispontanément, soit par la résorption de l'épan- p'oyT/ dans chement, soit à la suite d'une ou plusieurs vomi- l'empyème

f^, , 1 , . à pneumoco-

ques. Liant donne ces renseignements, est-on en ques.

droit, ainsi que beaucoup d'auteurs l'ont pensé, d'abandonner ces épanchements à eux-mêmes et d'attendre l'évacuation spontanée? Nous ne le croyons pas. Outre que la vomique ne se produit guère que dans un quart des cas de pleurésie pneumococcique, et qu'elle n'arrive qu'un mois au moins, après le début de la maladie, exigeant ensuite des semaines et même des mois avant la cicatrisation de la poche, elle n'estpas sans exposer le malade à de graves accidents, tels que : production d'un pneumothorax, persistance prolongée de la suppuration. Il ne paraît donc pas sage d'attendre que la nature fasse seule les. frais de la guérison,et l'on est d'autant plus invité àintervenir

TRAITEMEN T

qu'il est démontré que dans cette espèce de pleurésie purulente, tous les modes d'intervention qui amènent l'évacuation du pus donnent des résultats satisfaisants et très supérieurs à ceux qu'ils fournissent dans les autres empyèmes.

Voyons d'abord ce que donne la thoracentèse.

La pleurésie purulente à pneumocoques est peutêtre la seule qui puisse guérir et qui guérisse souvent par la seule ponction. M. Netter a observé 4 cas de pleurésies pneumococciques qui ont été guéries par la simple ponction, et il a pu recueillir 32 observations analogues puisées à différentes sources. Il pense donc que, puisqu'il s'agit d'agents pathogènes dont la durée est courte, la ponction simple peut ordinairement suffire, et c'est à elle qu'il conseille de recourir en pareille circonstance. Au dernier congrès de Vienne, la même opinion a été acceptée.

M. Fernet pense que dans ces cas la ponction suivie de lavages et d'injections antiseptiques, est préférable encore, et il conclut « que si les ponctions simples peuvent être efficaces et suffisantes dans les cas oii les agents pathogènes ont perdu toute virulence, les ponctions suivies d'un lavage et d'une injection antiseptiques ont plus de chance encore d'être efficaces et suffisantes, puisqu'elles peuvent réussir même dans les cas où les agents pathogènes sont encore actifs, et qu'elles répondent à la double indication d'évacuer le liquide épanché et de détruire la virulence

DES PLEUKÉSIES PURULENTES 155

des agents pathogènes dont une partie échappe forcément à l'évacuation.

A quoi s'arrêter? Noire opinion est très nette sur ce point.

Toutes les fois que l'expérience montrera le pneumocoque seul et le pneumocoque peu virulent, et surtout s'il s'agit d'un enfant, s'en tenir à la ponction simple, suivie ou non d'injections antiseptiques.

Pratiquer cette aspiration avec tous les soins de la plus rigoureuse antisepsie, car l'introduction d'un autre microbe dans la plèvre (et c'est fréquemment la faute de l'opérateur) change immédiatement les conditions ultérieures, et la ponction devient alors parfaitement insuffisante.

Mais, si le microbe se montre virulent et si l'on pense que d'autres ponctions seront nécessaires, il importe d'abandonner immédiatement cette méthode, car, si nous croyons, avec tout le monde, que pour le malade une ponction vaut mieux que l'incision de l'espace intercostal, nous ne saurions souscrire à cette opinion que 2 ou 3 ou 4 ponctions valent mieux qu'une incision. Aussi , en face d'un cas semblable, n'hésiterionsnous pas à pratiquer l'opération de l'empyème, et nous pouvons ajouter : la pleurésie purulente à pneumocoques est le triomphe de l'opération de l'empyème antiseptique.

Les cas sont extrêmement nombreux de malades complètement guéris en moins de trois semaines d'une pleurésie purulente à pneumocoques, par

TRAITBM ENT

l'incision seule, sans lavages ultérieurs. Les épanchements les plus considérables guérissent d'une merveilleuse façon, par la simple évacuation du pus au travers d'une large incision de l'espace intercostal.

Ponction et empyème simple, sans lavages, rigoureusement antiseptiques, ont donc leurs indications dans cette première variété de suppuration pleurale.