ViGNALOU, Pleurésie purulenle d sh-eplocoques

Lorsque l'on examine un malade alleint d'empyème, il importe donc moins de savoir à la suite de quelle maladie l'épanchement est survenu, que de connaître le microbe du pus, car, ce sont les caractères biologiques qui dicteront à la fois l'évolution et l'intervention.

On peut schématiser ainsi qu'il suit les routes que prend le streptocoque pour gagner la plèvre.

1° La pleurésie purulente vient au cours d'une maladie dont le streptocoque est l'agent spécifique (érysipèle ou fièvre puerpérale, le microbe étant transporté par la voie lymphatique, et la pleurésie existant seule ou associée à d'autres manifestations de même nature).

2° La pleurésie est produite par le contact direct de l'agent pathogène situé à proximité de la séreuse (péritonite, pneumonie ou bronchopneumonie à streptocoques).

3" La pleurésie est produite secondairement à une manifestation isolée et éloignée du streptocoque (otite, phlegmon du cou, angine).

4" Enfin, la pleurésie purulente peut survenir h la suite de certaines maladies infectieuses, spécifiques ou non, mais à titre d'infection secondaire. C'est le cas le plus fréquent, dans la grippe, la scarlatine, la fièvre typhoïde, la tuberculose même, lorsque la pleurésie purulente y prend une marche aiguë.

La pleurésie purulente à streptocoques est donc Principaux presque toujours secondaire et se produit, par ctoiques^."""

conséquent, soit pendant le cours de ralfection causale, soit après celle-ci.

Dans le premier cas, l'empyème peut être latent et ne pas se manifester; il reste masqué par les symptômes généraux de la maladie antérieure, et on ne le constate que plus tard, en le recherchant soigneusement par l'examen physique. Dans ce cas, l'épanchement se produit lentement, insidieusement, et lorsque l'on demande aux malades de fixer exactement le jour où ils ont commencé à souffrir, ils ne le peuvent jamais d'une façon cei"taine.

Dans le second cas, la pleurésie est primitive, ce qui est infiniment rare, ou bien, elle survient après la terminaison de la maladie causale. Le début est le même dans les deux cas. Il est brusque, franc, aigu, douloureux.

La fièvre est immédiatement élevée, le point de côté violent, les frissons longs et répétés, l'épanchement se fait vite, il est rapidement abondant. Mais, il ne faut pas oublier que, plus dans cette forme que dans toute autre, il n'y a pas de rapport entre l'acuité ou l'insidiosité du début et la rapidité ou la lenteur de l'évolution future. Un début franc peut commander un empyème qui traînera; un début chronique peut précéder un empyème qui prendra tout à coup une allure aiguë.

A la période d'état, la pleurésie purulente à streptocoques revêt généralement une forme moyenne, qui n'a pas la rapidité d'évolution de

l'empyème à pneumocoques, ni la chronicité, parfois si grande, des pleurésies tuberculeuses primitives.

Elle est surtout caractérisée par :

1° L'allure spéciale de la fièvre;

2» La reproduction incessante de l'épanchement qui ne cède presque jamais à de simples ponctions.

La fièvre est presque toujours vive; mais c'est le type de la fièvre de suppuration, à oscillations grandes et. irrégulières.

Au début, la température est généralement élevée, 40" ou 41" (lorsque l'épanchement vient brusquement). Puis elle oscille pendant deux ou trois jours autour de ces chiffres et descend rapidement, mais non brusquement, jusqu'aux environs de 380,3. Elle se relève aussitôt et présente de grandes oscillations.

Chaque ponction a une iniluence très marquée sur la température. Le plus souvent, dès le lendemain elle s'abaisse et reste ainsi pendant deux ou trois jours. Puis, cà mesure que l'épanchement se reproduit, la fièvre s'allume de nouveau et l'on voit reparaître les hautes températures vespérales.

Avec la fièvre, les symptômes généraux sont fréquemment graves : frissons répétés, sueurs fréquentes, troubles digestifs graves, anorexie absolue, langue blanche, diarrhée intense et tenace. * i

Evolution de

La quantité de liquide est moyenne, rare- ment^"^''"'

T II A l 'l' E M E N T

ment supérieure i\ trois litres, très rarement inférieure à 500 grammes.

Le liquide se produit quelquefois brusquement et atteint d'emblée son maximum, surtout dans les formes dites primitive, et l'on est obligé de pratiquer une ponction d'urgence. Très souvent, dans les formes latentes, l'épanchement se profluit lentement, se complète peu à peu, mais se reproduit très vite.

Cette reproduction incessante du liquide nous paraît être un des symptômes les plus caractéristiques de Vempyème à streptocoques.

Et l'on peut même presque affirmer que, tant qu'il reste des streptocoques dans la plèvre, la reproduction du liquide est la" règle, lit nous n'en voulons pour preuve que les cas de rechute si fréquents dans cette variété, même après l'opération de Vempyème; cette règle est presque absolue après la ponction seule.

Enfin, la tendance du pus à se résorber est nulle, sa tendance cà s'évacuer par la peau ou par les bronches, presque nulle. L'enkystement est très rare. ,

Compiica- Le streptocoque peut produire une infection

tions. . . . • 1 -11

aiguë OU une mfection chronique locale.

Il peut vivre ou végéter un temps relativement long dans nos tissus, prêt, à reprendre sa virulence et son pouvoir pathogène sous la moindre . • ■ influence.

Ainsi se trouvent expliqués les dangers de

DKS PLIOUKÉSIES l'URULRNTKS 163

laisser séjourner dans la cavité pleurale une quantité même minime de pus.

Les rechutes sont fréquentes. Lorsque l'opération del'empyème a été pratiquée insuffisamment; au moment où la maladie semble guérie, elle peut reprendre subitement une marche aiguë.

Enfin, le malade peut succomber à une infection purulente généralisée. Chez une malade que nous avons observée et que trois ponctions avaient paru suffisantes à guérir, il a suffi d'une cuillerée de pus, enclavée dans une loget'e de la plèvre, pour qu'une infection généralisée se produise un mois après l'apparente guérison de la pleurésie. La mort est survenue en 48 heures. A l'autopsie, nous trouvâmes du pus à streptocoques extrêmement virulents dans les articulations, et des streptocoques dans les différents viscères (foie et reins).

Ces complications devront toujours être présentes à l'esprit du clinicien. en face d'un empyème à streptocoques, et doivent faire pencher la balance en faveur d'une intervention complète et active.