OBSERVATION
Pleurésie purulente à slrcptncoqucs : Guérisoa apparente après 3 ponctions. — Mort trois mois plus tard par infection purulente généralisée. — Arthrites suppurées. — Autopsie. — Examen bactériologique. — Recherches expérimentales. — Examen de la virulence du pus.
(Obs. publiée par MM. Gourtois-Suffit et Rémond.)
La nommée J. Aub., âgée de 61 ans, entre à l'hôpital Andral (service de M. le professeur Debove), le 9 no-
TliAITEMBNT
vembre 1889, lil n" 20. Femme pâle, profondément anémioe, teint jiiune, paupières boulfies. ICn même lem|)s on constate un léger œdème des jamijes. Cette malade raconte que le début de l'affection qui l'amène à l'hôpital remonte environ à 3 mois. Elle se souvient nellement qu'à cette époque elle fut prise assez brusquement do frissons, do pliénomènes fébriles légers, et d'une douleur extrêmement pénible ayant son maxiaium audessous du sein droit. Elle prend le lit aussitôt, et reste couchée environ -15 jours. Puis elle peut se lever, mais sans être capable de reprendre de suite ses occupations. Appétit, forces complètement perdus à cette époque. Cependant, la malade ne ressentait qu'une très légère oppression. Peu de toux, pas de fièvre. La marche et tout effort deviennent bientôt impossibles. La malade est obligée de se faire conduire à l'hôpital où elle entre le 9 novembre 1889. Elle tousse peu, elle n'a pas et n'a jamais eu de voiniques. Il existe seulement quelques crachats muco-purulents.
État actuel. Examen physique à l'etilrée. On reconnaît sans peine l'existence d'un épauchement pleural droit, très abondant. La matité remonte jusque sous la clavicule. En ariiére, on constate l'existence de gros raies bulleux dans la fosse sus-épineuse. Une première ponction est pratiquée le 11 novembre. Elle donne issue à deux litres de pus, assez épais, sans odeur.
Le liquide se reforme lentement. Le 26, on pratique une deuxième ponction, qui donne environ 1/2 litre de pus, on constate alors que la sonorité est revenue dans les deux tiers de la poitrine en arrière. Diminution delà sonorité sous la clavicule. La malade n'a eu qu'une fois, depuis son entrée à l'hôpital, un léger accès de fièvre; une fois seulement, le soir, la température s'est élevée jusqu'aux environs de 38". Tout le reste du temps, il faut noter l'absence complète de fièvre. '
Le 29, la malade rapporte qu'elle a rendu en quelques minutes tout un crachoir de pus.
Le 30, on pratique une 3o ponction à la partie inférieure de l'aisselle. C'est à peine si l'on peut extraire 50 grammes de pus.
décembre. — La malade a une nouvelle vomique, accompagnée d'accès de suffocation et de quintes de
toux. L;i teiiiporatiiro atteint 3S'^,6, mais retombe dûs le lendemain à la normale.
Le 3, une nouvelle ponction pratiquée dans l'aisselle ne ramône pas de liquide. On note alors l'existence d'un bruit de cuir neuf et des craquements pleuraux dans les deux tiers inférieurs de la poitrine en arriére. La malade se trouve très soulagée. La teinte cachectique tend à disparaître, l'appétit revient peu à peu.
•ier janvier 1890. — La pleurésie semble tout à l'ait guérie. Les forces reviennent de jour en jour, l'appétit est normal.
-"2. — La situation est la môme. La guérison paraît absolue.
L'état de ,1a malade se maintient excellent tous les premiers jours du mois de février. Elle ne se plaint d'aucun malaise, mange bien, ne souffre pas. Les phénomènes physiques sont normaux. La respiration s'entend jusqu'à la base. Les frottements ont presque complètement disparu. Il n'existe que quelques douleurs vagues dans l'épaule gauche.
14 février. — La malade prend un bain. Peu de temps après, elle constate un écoulement vaginal très abondant, qui tache la chemise en de nombreux endroits. Elle raconte cependant qu'elle n'a jamais eu ni leucorrhée, ni affection utérine d'aucune sorte.
Le lo. — Dans la nuit dernière, vers 1 heure du matin la malade est prise de vomissements alimentaires. Puis se produit un violent frisson. Pas de point de côté.
Au matin, la langue est chargée, l'anorexie est absolue, ni toux ni expectoration.
Le 16. — Malaise général. Langue rouge et sèche. La malade se plaint d'une douleur extrêmement vive dans l'épaule gauche, avec irradiations dans tout le membre supérieur. Les mouvements provoqués sont extrêmement douloureux, chaque mouvement provoqué à l'articulation provoque un cri.
Pas de. rougeur. Tuméfaction très légère.
Dans le tiers inférieur du poumon droit, on perçoit quelques râles à timbre un peu sec, dans une très minime étendue. Pas de souffle.
Le 17. — La malade est très abattue. Peau chaude, insomnie complète. La douleur persiste très intense
T KAITEMENT
dans l'articulation de l'épaule. Les râles ont disparu dans le poumon droit, mais il en existe à la base du poumon gauche.
Quelques crachats muco-purulents, pas de crachats sanguinolents. Température hier soir, -40", 4-. Ce matin 39".
Le 18. — Au milieu de la nuit précédente, la malade ressent une douleur très vive au niveau du genou droit. Ce matin la jambe est immobilisée dans la demi-flexion. Le genou est tuméfié. Pas de rougeur.
Les autres articulations, sauf celle de l'épaule gauche, où les téguments ne sont pas modifiés, sont intactes. Douleur très vive au fond de la gorge. Simple rougeur à l'examen. Température 390,4. Ce matin 39" ,6.
Le 19. — L'épancliement a augmenté dans le genou. Trois ponctions successives sont faites dans le cul-de-sac supérieur de la synoviale; la dernière seule amène quelques grammes d'un liquide séreux légèrement teinté (le rose.
Température hier soir : 390,6. Ce matin 38o. État général mauvais. Langue sèche. Sueurs abondantes. Température soir : 39" ,2.
Le 20. — Mort à 1 heure du matin.
Poumons. — Poumon droit uni à la paroi costale par de nombreuses adhérences, entre lesquelles existent de ])etiles cavités soit isolées, soit en communication les unes avec les autres, vides presque toutes. Dans l'une d'elles, existe une cuillerée environ de pus bien lié. La pleurésie s'étend à la plèvre interlobaire, l'adhérence des 3 lobes est complète. Entre le lobe supérieur et le lobe moyen, existe un petit foyer de pus du volume d'une noix.
Le poumon est le siège d'une congestion intense, il est réduit, à sa partie inférieure, à l'état de bouillie, mais nulle part il n'existe d'hépatisation et les difiérents fragments surnagent tous. A gauche, le poumon est complètement sain. Légère congestion de la base. Le péricarde contient quelques gouttes de liquide citrin. Le cœur est flasque, mou. Les valvules sont saines. Pas d'hypertrophie de la paroi. La valvule mitrale présente un léo'er épaississement en certains points. Le foie est mou, s'affaisse sur la table. La capsule de Glisson est ridée, plissée. A la coupe, coloration très pâle; surface
lie section luisante, lisse, donnant au toucher une sensation tlo corps gras.
La rate est peu augmentée de volume, mais diffluente, semblable à une bouillie sanguinolente.
Reins. — Décortication facile, pas de suppuration apparente. Congestion intense de la région corticale.
L'articulation fémoro-tibiale droite contient une ou deux cuillerées ù, bouche d'un liquide louche, séreux, semblable à du pus mal lié.
Congestion intense de la synoviale.
Lésions semblables du côté de l'articulation scapulohumérale. Cerveau sain. La vessie contient quelques centimètres cubes d'une urine albumineuse.
Recherches bactérioloijigues et expérimentales. — Ces recherches se divisent en 'deux parties. Lors de la première poussée pleurale, le 26 novembre 1889, nous examinons le pus obtenu par la ponction.
Ce liquide, étalé sur des lamelles, et coloré par la fuchsine d'une part, et d'autre part par la méthode de Gram, contient en grande abondance des micro-organismes en chaînettes, tout à fait semblables aux streptocoques pyogènes.
Inoculé dans la cavité péritonéale de deux cobaiyes, ii la dose de 2 centimètres cubes pour l'un, de i centimètres cubes pour l'autre, ce liquide les tue en 36 heures.
Le 28 novembre. — On fait l'autopsie des animaux inoculés. Dans le péritoine, quelques ' fausses membranes, fines, fibrineuses, etl à 2. cuillerées de sérosité louche. A l'examen bactériologique cehquide contient de nombreux streptocoques.
On fait des cultures avec le sang et. la sérosité péritonéale de ces cobayes. On obtient des cultures presque pures destreptocoques, souillées légèrement par un coccus non chromogène, qui liquéfiait la gélatine, existant tn très petite quantité, et qui fut isolé par des cultures sur plaques.
Tels sont les résultats de la première série d'expériences.
Le 19 féorier. — On fait avec l'appareil de M. Debove, préalablement stérilisé, une ponction dans le genou droit de la malade. On en retire un liquide louche, légèrement teinté de rose. A l'examen bactériologique, ce liquide,.
coloré par la méthode de Gram, présente de très nombreux s ropfoc-oqnes. On en iLcule, aussitôt apr"s cobfye '''^"''""«''■''^ cubes sous la peau d'un
Le 20. - Le cobaye présente une plaque dénudée de la imension d'une plaque de On.,20 entourant le point
Le 20. - Le cobaye présente une plaque dénudée de la dimension d'une plaque de On.,20 entourant le point inoculation, et supportée par un gonflement œdémateux assez étendu.
La peau piquée, laisse écouler une sérosité citrine, nui colorée par les mêmes méthodes, donne de nombreuxstreptocoques.
Inoculée dans des tubes, cette sérosité donne des cullentemTn?^ '''^ streptocoques, qui se développent assez
Le 21 février. - La plaque dénudée s'est considérablement agrandie; nous retirons quelques gouttes de la sérosité de l'œdème, et nous l'inoculons dans l'oreille d un lapin. Le 28 lévrier, le lapin meurt dans la nuit après^ avoir présenté un érysipèle très net de l'oreille : et a l'autopsie nous trouvons une congestion intense du loie et des reins. La rate est très peu modifiée.
Examen histologique et bactériologique des organes de la malade.
Plèvre. — Le pus pleural, traité par la méthode de Gram et par l'èosine, contient de nombreux streptocoques.
Foie. — Le foie présente au niveau des espaces portes des traces de sclérose ancienne. Les travées conjonctives périvasculaires sontépaissies; la néoformation ne s'étend, en effet, pas entre les lobules. Au milieu de ce tissu conjonctif, on trouve, le long des vaisseaux, des traces de profilération récente, et une inflllration assez abondante de globules blancs.
Les cellules, isolées par le raclage et colorées au picrocarmin. présentent une dégénérescence granulo-graisseuse, très accentuée sur certaines d'entre elles. Le noyau ne se différencie pas du protoplasma. L'élément cellulaire paraît avoir subi dans tout sou ensemble la nécrose de coagulation.
Par la méthode de Weigert et le picro-carmin de Orth, on trouve de nombreux streptocoques, réunis en foyers dans les capillaires; de ces foyers s'échappent des
DKS PLEURÉSIES PURUI.ENTES 169
niiorobcs isolés, qui envahissent tanlùl le tissu inLcrcelliiliiire, tantôt le corps cellulaire lui-même. Les cellules placées au voisinage des foyers microbiens présentent pour la plupart les phénomènes de nécrose dont nous venons de parler.
En revanche, à une certaine distance des foyers, et la où l'examen ne décèle pas de streptocoques, les noyaux des cellules se différencient encore très nettement, Reins. — Dans le rein, comme dans le foie, traces évidentes de sclérose. Plus grande abondance du tissu conjonctif interstitiel. Dans la substance corticale, l'épithélium du tubuli contorti est gonflé, granuleux. Rien d'anormal dans les glomérules. Les streptocoques ont envahi les capillaires. La méthode de Weigert permet de les y colorer de la façon la plus nette. On en rencontre aussi au niveau du glomérule. Dans les pyramides, les tubes du rein contiennent de nombreux cylindres granuleux et des globules hyalins, mais pas de streptocoques. L'épithélium semble," par place, n'avoir subi aucune altération. Les vaisseaux sont, au contraire, en certams points, absolument farcis de microbes et sur une très grande longueur.
La synoviale du genou droit, traitée par la méthode de Weigert, présente à l'examen une très grande quantité de streptocoques; mais ceux-ci sont accumulés sur la face libre de la séreuse, et ne pénètrent pas très loin dans la profondeur.
Réflexions : ^ Cette observation que nous avons pu recueillir d'une façon complète et étudier en tous les détails, présente un grand intérêt. Elle démontre :
1» L'innocuité seulement apparente de l'empyème streptococcique.
20 La longue vitalité du streptocoque pyogène, qui, enkysté sous forme d'une très petite quantité de pus, a repris toute sa virulence sous une cause extérieure banale (qui dans notre cas paraît avoir été le refroidissement après le bain?) et passant dans la circulation, a amené la mort avec des phénomènes généraux et locaux d'infection purulente.
30 La virulence, faible au début, alors que le pus n'était que pleural, s'est exagérée, par le passage dans
^ TRAITEMENT le sang (prouvé parla multiplication des organes enval.is lii me les données expérimentales. 4"' «-"u
4" L'obligation, dans cette forme, de faire l'empyé.n.. dès le début, et de ne pns se fier aux seules ponctions evacualnces. avoc lesquelles on ne peut jamais ^re sS - -Je ne pas laisser dans la plèvre une n.ini ne quanluA i pus, sulflsanle pour donner lieu à une nouvelli infection'
''rsonîp™: d"i't-e de la pleurésie purulente de cette
nosti. Dia- nature est toujours longue, et, en tout état de cause, la guérison s'obtient généralement moins vite et moins facilement que dans l'empyème à pneumocoques.
Bans les cas extrêmement bénins, oii même la ponction fut suffisante, la guérison survint entre un mois et quatre mois.
En général, il faut en moyenne quatre mois de traitement avant la survenue d'une convalescence franche. Il est vrai de dire que beaucoup de ces pleurésies ont été traitées par les méthodes les plus diverses, et que si le traitement approprié était appliqué dès le début, et sans essais de douceur, parfaitement inutiles et souvent nuisibles, la guérison pourrait être plus rapide.
La mortalité, dans les différentes statistiques, ne s'est jamais élevée à moins de 25 0/0. Formes dini- H existe de la pleurésie purulente à streptocoques trois formes principales.
L'une siiraiguë, maintenant très rare. Cette forme s'observait surtout dans la fièvre puerpérale, à une époque où les épidémies sévissaient, terriblement meurtrières, et oii l'antisepsie des
femmes enceintes n'était pas systématiquement appliquée. 11 s'agissait surtout d'ailleurs d'une infection purulente généralisée à détermmation pleurale.
L'une aiguë, dont la fréquence s'est singulièrement accrue, pendant les dernières épidémies de grippe, dont elles étaient une des complications les plus souvent observées.
L'une chronique ou lente, encore très fréquente, dans laquelle l'épanchement met un temps plus long à se former et à se reproduire quand il a été évacué. Ce ne sont là que nuances cliniques qui n'influent en aucune façon sur la marche ultérieure de l'empyème. Car le début peut être franchement aigu, et l'évolution chronique plus tard.
Chez une malade de Widal \ l'infection pleuro-pulmonaire par le streptocoque s'est produite après l'accouchement avec un début aigu, puis la pleurésie a pris une allure chronique pendant 2 mois et demi. Le contraire est possible.
Le diagnostic, ainsi que pour l'empyème à pneumocoques, devra être complété — les caractères cliniques étant mis à part — par un examen bactériologique complet : colorations, examen des cultures, inoculations, qui seuls permettront de reconnaître l'espèce microbienne et son degré de virulence, qui sont, au point de vue théra-
