A. — FORMES RARES B. — PLEURÉSIES AIGUËS PAR ASSOCIATION MICROBIENNE

Les deux variétés de pleurésies purulentes que nous venons d'étudier sont les plus fréquentes; ce sont de beaucoup les plus importantes.

Quelques autres méritent d'être rapidement signalées.

Le bacille encapsulé de Friedlœnder a été trouvé dans quelques observations. Il est probable que cette variété encore embryonnaire reconnaît une patbogénie identique à celle de l'empj^ème à pneumocoques vulgaire. En tout cas, ce que nous avons dit du traitement de celui-ci, s'applique de tous points, au moins à l'heure actuelle, au traitement de cette seconde variété.

Le bacille typhiqm a aussi été rencontré comme unique agent de la suppuration dans l'épanchenient de la plèvre. Les cas de cette sorte sont encore extrêmement rares. Dans la très grande majorité des cas, ce sont des pleurésies purulentes à streptocoques que l'on rencontre dans la flèvre typhoïde ; et le traitement est celui que nous avons décrit plus haut pour l'empyème streptococcique.

Les staphylocoques existent fréquemment dans les épanchements purulents de la plèvre, mais il est extrêmement rare qu'ils existent seuls. Pour

M. Nelter, les sLapliylocoques ne sont que Irès exceptionnellement l'origine d'inflammation suppnraLive des séreuses; et les travaux de pathologie expérimentale semblent en rapport avec cette opinion non seulement dans les pleurésies, mais encore dans les méningites, les péritonites.

Les cas oil les staphylocoques ont été rencontrés, associés à d'autres micro-organismes, sont, au contraire, extrêmement nombreux. On les trouve généralement mélangés soit avec les streptocoques, soit avec le bacille de la tuberculose, soit avec les micro-organismes de la putréfaction.

L'examen de ces faits viendra ultérieurement.

Toujours est-il que la pleurésie à staphylocoques, — étant donnés les caractères biologiques de ces micro-organismes, — devra être traitée d'après les mêmes règles d'intervention hâtive et complète que dans l'empyènie à streptocoques.

Dans ce groupe de pleurésies purulentes aiguës, il en est dans l'épanchement desquelles on ne trouve plus un seul microbe, mais deux ou plusieurs micro-organismes associés.

1° Dans de nombreux cas, le pneumocoque est associé au streptocoque pyogène.

Cette association existe soit d'emblée, et l'on trouve les deux microbes ensemble dès la première ponction, ou bien elle ne se fait que plus tard; on trouve le pneumocoque seul à la première ponction, puis, à la seconde, on s'aperçoit que ce microbe n'existe plus uniquement dans le pus, mais qu'il y est mélangé à d'autres

TRAITKMENT

iiiicro-org.'inismes. Et presque toujours on est en droit de supposer que les derniers arrivés ont été apportés, lors de la première intervention, par les instruments malpropres ou les mains de l'opérateur.

Ceci prouve encore combien doivent être considérables les minuties de propreté employées dans une ponction de pleurésie purulente, car d'un empyème bénin, on fait un empyème grave, par l'introduction d'un nouveau micro-organisme.

Dans ces cas, en effet, ce n'est plus avec le. pneumocoque qu'il faut compter, et la pleurésie ne doit pas être traitée comme une pleurésie pneumococcique vulgaire. Elle réclame immédiatement l'intervention que nous connaissons pour l'empyème à streptocoques.

Les staphylocoques et les streptocoques sont fréquemment associés. La pleurésie est plus grave encore, et commande, au maximum, tous les soins employés pour détruire ces deux microorganismes, lorsqu'ils existent séparément.

On trouve aussi, parfois, le bacille d'Eberth et les streptocoques. Même intervention que l'empyème à streptocoques purs.

Associations Les associations microbiennes dans les empyè-

m icro bien-

nes dans la mcs cvoluaut clicz Ics tubcrculcux méritent une mention spéciale.

Différents faits peuvent se présenter :

i° Suppuration pleurale par les streptocoques ou les staphylocoques chez les tuberculeux.

tuberculose.

DES PLEUBÉSIES PURULENTES 1»!

20 Forme mixte. Association dans le pus des bacilles de Koch et des agents pyogènes.

Ces deux formes répondent h celles que l'on trouve décrites dans les principaux traités classiques sous le nom de ijleurésies purulentes aiguës et subaiguës survenant dans la tuberculose pulmonaire.

Si les microbes de la suppuration pénètrent seuls dans la cavité pleurale, il en résulte une pleurésie purulente aiguë qui débute franchement, évolue avec une fièvre élevée, irrégulière, cà oscillations et qui se terminerait probablement par la guérison si l'opération de l'empyème était appliquée dès que l'on a reconnu l'existence du seul streptocoque dans l'épanchement.

Lorsque l'examen bactériologique n'était pas appliqué aux pleurésies, les auteurs jugeaient simplement l'intervention d'après la tuberculose pulmonaire, et se fondaient, pour éviter à tout prix l'opération de l'empyème, sur la marche progressive des lésions du poumon. Or la pleurésie purulente à streptocoques peut guérir, chez les tuberculeux. Il faut seulement savoir juger du choix de l'intervention.

Et nous pensons que l'opération de l'empyème peut être pratiquée d'après les mêmes règles que nous connaissons, sous réserve, bien entendu, des lésions tellement étendues du parenchyme pulmonaire, que l'opération serait faite in extremis.

Il faut, dans ces cas, se borner fi. une ponction

simple, faite seulement pour soulager un malade que rien ne peut plus guérir.

D'autre fois, la pleurésie purulente évolue d'une façon subaiguë cJiez les tuberculeux et généralement alors, il y a association dans l'épanchement des microbes du pus et des bacilles tuberculeux. Dans les cas de cette forme que nous avons observés, la pleurésie purulente fut toujours grave et se termina généralement par la mort. Il est vrai d'ajouter que la pleurésie est due à la propagation à la plèvre de la lésion pulmonaire; car on trouve dans les cavernules du poumon, les mêmes micro-organismes que ceux qui existent dans l'épanchement. Le malade meurt autant des progrès croissants de sa lésion pulmonaire que de l'épanchement purulent qui est venu la compliquer. *■

Mais nous croyons que dans ces cas, il y a peu à attendre de l'opération de l'empj^ème. Elle ne devrait en tout cas être tentée que si la pleurésie est contemporaine du début de la tuberculose pulmonaire, ce qui n'est pas la règle. Mieux valent souvent les ponctions, suffisantes à soulager un malade que l'on ne peut plus avoir l'espoir de guérir.

PLEURÉSIES GANGRENEUSES ET PUTRrOES

Parmi les pleurésies purulentes aiguës, et par associations microbiennes, il est encore tout un groupe qui se sépare naturellement des autres et doit être mis à part. Nous voulons dire :^ les pleurésies gangréneuses et les pleurésies putrides. Ces deux variétés ne diffèrent que par leur étiologie. Toutes deux reconnaissent pour cause immédiate l'irruption dans la cavité pleurale des microbes de la putréfaction.

Dans la pleurésie gangreneuse, ces agents viennent du poumon (la pleurésie gangreneuse primitive n'existe pour ainsi dire jamais).

Dans la pleurésie putride, ces germes viennent produire la putréfaction de l'épanchement, par des voies diverses, sans que la participation du poumon soit nécessaire.

La suppuration est toujours produite, ou du Microbes moins dans la grande majorité des cas, par ses ment, microbes ordinaires, les streptocoques souvent, les staphylocoques presque toujours, ces deux espèces existant ensemble ou séparément dans l'épanchement; à côté d'eux, on trouve les agents directs de la putréfaction; ces derniers peuvent être très nombreux, ils sont extrêmement variés.

Souvent, ce sont des bâtonnets de toutes dimensions, analogues à ceux qui existent fréquemment dans l'enduit luiccal. En général, ce sont des niicroljes saprogôncs qui caractérisent l'intoxication putride. Les micro-organismes produisent en se multipliant des poisons d'odeur fétide. Les poisons qu'ils forment sont absorbés etprovoquent des accidents généraux graves. Les malades présentent, en ellet, au maximum, les symptômes d'intoxication.

L'étiologie de la pleurésie gangréneuse est la même que celle de la gangrène pulmonaire, à la suite de laquelle elle se produit. Il est rare, lorsque la gangrène existe dans les poumons, que la plèvre ne soit pas plus ou moins intéressée. Et les microbes trouvés dans l'épancbement sont les mêmes que ceux que l'on rencontre dans les lésions du parenchyme. Dans la gangrène des foyers tuberculeux, il existe, en même temps que les microbes du pus, des bacilles saprogènes plus ou moins virulents. Des embolies, des infarctus gangreneux s'observent quelquefois dans les poumons à la suite de maladies infectieuses, telles que fièvre typhoïde et rougeole (foyers secondaires métastatiques).

On trouve souvent les staphylocoques associés aux microbes de la suppuration dans lés abcès gangréneux du poumon et dans les pneumonies infectieuses qui se compliquent d'abcès et de gangrène.

Les pleurésies putrides, au contraire, ne sont

pcas forcément dues à la propcagation à la plèvre d'une lésion du poumon.

Les bacilles de la putréfaction arrivent, soit dans un épanchement déjà existant, et y sont très souvent apportés par les instruments qui servent aux ponctions, soit en même temps que les microbes de la siippuration , ce qui se produit lorsque la pleurésie est consécutive à certaines lésions du voisinage (abcès du foie, abcès du poumon...). Lti putréfaction peut être primitive, et lorsque l'on ne trouve pas une porte d'entrée nette aux agents pathogènes, lorsque l'exsudat est déjà fétide au moment de la première ponction, on est en droit de conclure que les germes ont été apportés par la circulation. Trois grands symptô- Éiude schémes dominent toute l'évolution de ces pleurésies : principaux

10 La forme du début : Dans la très grande 'linTqult™' majorité des cas, le début est extrêmement violent. Les phénomènes douloureux sont remarquables par leur durée et leur acuité. Le point de côté est persistant, continu, et exaspère aux moindres mouvements.

2° Pendant la période d'état, la fièvre prend les caractères suivants : Au début, la température est d'abord moyenne, continue, avec des rémissions matinales.

Plus tard, apparaissent les fortes exacerbations fébriles. La température s'élève brusquement de 2 à 3 degrés. Très souvent, ces accès fébriles sont précédés d'un grand frisson et suivis d'une abondante transpiration.

3" La tendance à la gravité rapide de l'état général est un des caractères importants et typiques de ces pleurésies.

Cet état spécial d'intoxication résulte de l'absorption des poisons sécrétés par les bacilles de la putréfaction. Ce qui domine, c'est l'extrême prostration, l'adynamie rapide. La face est pàle, cyanosée par places; les extrémités sont couvertes de sueurs, la langue est sèche, la soif vive, les vomissements fréquents, la diarrhée rebelle et fétide. Les crachais gangreneux n'arrivent qu'à une période très avancée de la maladie. Avec l'expectoration gangréneuse, les symptômes généraux s'aggravent encore, le collapsus s'exagère. Au contraire, dans le cas de simple empyème putride ouvert dans les bronches, on n'observe pas une semblable aggravation' des symptômes, mais parfois même une certaine amélioration.

Le pronostic de ces variétés d'empyème est toujours grave.

^ dire vrai, les éléments de comparaison entre méthode du le procédé des ponctions et le procédé de l'incision

traitement. , r^, ,

manquent encore. Tous les auteurs qui ont étudié ces pleurésies s'accordent à recommander la pleurotomie comme le seul traitement applicable en pareille circonstance^ et les résultats qu'on en a obtenus, même dans les cas très graves, semblent encourager à persévérer dans cette manière

Choix de la

d'agir.

C'est la conclusion qu'il nous paraît juste de

prendre. Il faut à ces empyèmes graves une intervention prompte et énergique. L'ouverture de la plèvre doit être large, suffisante pour per- .mettre l'évacuation des masses gangréneuses qui llottent dans le liquide purulent et de toutes celles qui vont se détacher du poumon pendant les premiers jours du traitement consécutif. Les lavages antiseptiques sont indispensables au moment de l'opération et longtemps après, jusqu'à ce que l'antisepsie de la plèvre soit obtenue (solutions de sublimé ou de chlorure de zinc). L'extrême gravité de l'état général ne doit pas être regardée comme une contre-indication de la pleurotomie.

PLEURÉSIE PURULENTE TUBERCULEUSE FORME OimONlQUE DE l'eMPYÈME. — CHRONICITÉ DUE A SA NATURE BACTÉRIOLOGIQUE

De lolUes les variétés de pleurésie purulente, la tuberculeuse a été de tout temps la plus discutée dans son évolution, la moins certaine dans son pronostic, celle dont la thérapeutique a été le plus différemment interprétée. Les recherches bactériologiques ont jeté sur toute cette histoire une lumière singulièremet intense, car elles ont permis de différencier plusieurs variétés de pleurésies purulentes tuberculeuses, toutes liées dans leur marche clinique aux propriétés nocives des micro-organismes trouvés dans le pus des différents épanchements. Nous avons surtout étudié ce groupe d'empyèmes, et voici les résultats auxquels il nous paraît qu'il faut s'arrêter.

Depuis longtemps, l'observation clinique avait démontré que toutes les formes de pleurésie purulentes pouvaient être associées cà la tuberculose pulmonaire : les formes aiguës, putrides, subaiguësetchroniques, etmêmeces formes singulières, décrites sous le nom d'empyème bénin, dans lesquelles un kyste pleural à parois extrêmement épaisses renferme un épanchement purulent, transformé en une sorte d'émulsion graisseuse. Ceci est exact, il en faut donner l'explication en

DES PLEUEÉSIES PURULENTES

s'appuyant sur les faits observés à la lumière (le l'examen microbiologique.

Quelques lignes sulTisent à cet objet.

La forme aiguë d'une pleurésie purulente évoluant chez un tuberculeux est due à l'irruption dans la séreuse d'un agent vulgaire de la suppuration, du streptocoque, par exemple; et de ce fait, une nouvelle infection se produit, distincte de l'a première et gardant sa valeur séméiologique propre. Ces faits sont très fréquents; nous en avons parlé il y a un instant.

De même, la forme subaiguë, due à l'association dans le pus de différents microbes, parmi lesquels on trouve le bacille de Koch. Nous avons vu aussi comment marchait cet empyème. Mais en dehors de ces deux cas, qu'il faut simplement considérer comme des pleurésies purulentes évoluant chez des tuberculeux, gardant, en tant qu'empyème, leur valeur spéciale, empruntant seulement leur gravité au terrain défavorable sur lequel elles évoluent, il faut faire une classe à part pour la pleurésie purulente uniquement et exclusivement tuberculeuse, celle où le bacille de Koch se localise en la plèvre, y séjourne, y creuse des désordres tout à fait particuliers, y produit une désorganisation des tissus telle que la pleurésie affecte ensuite une forme tout cà fait caractéristique. C'est cette variété seule qu'il faut étudier, c'est la seule qui mérite le nom de pleurésie tuberculeuse.

C'est cette forme que. l'on a comparée avec une

très grande justesse à Vabcès froid: et que, pour cette raison, on nomme souvent abcès froid pleural. 11 s'agit, dans tous les cas, de lésions tuberculeuses qui peuvent rester localisées à la plèvre. MM. Kelsch et Vaillard, qui ont décrit l'évolution anatomo- pathologique de ces lésions, pensent qu'elles progressent de la façon suivante :

N'y a-t-il que quelques granulations tuberculeuses à la surface de la séreuse? un exsudât transparent se forme, qui sera résorbé facilement si l'évolution tuberculeuse s'arrête, et ceci est fréquent.

Le processus tuberculeux est-il plus actif, à tendance vaso- formatrice? la pleurésie sera hémorragique. Si la transformation fibreuse du tubercule ne se produit pas, elle est remplacée par la nécrose, de nouvelles poussées tuberculeuses se succèdent et finalement, au lieu du liquide séreux, transparent, on se trouve en présence d'un liquide purulent, coméquence du ramollissement successif de produits néoformés. Ceci explique pourquoi les pleurésies tuberculeuses persistent parfois très longtemps àvant de passer à la suppuration.

Et, ce qui rend cette variété encore bien spéciale, c'est que, au moins une fois sur quatre cas, on ne rencontre pas le bacille de Koch dans l'épanchement. Fraenkel prétend même que c'est là un des signes de diagnostic les meilleurs et que, lorsque dans le liquide purulent pleural on ne trouve ni bacilles, ni microbes de la suppu-

ration , on est en droit d'affirmer sa nature

luhorculeusc.

Outre ce renseignement déjà important, empressons-nous de dire que si le bacille de Koch n'existe pas ou ne peut être décelé (ce qm doit être souvent la vérité), on a à sa disposition un moyen d'une très grande valeur pour établir son diao-nostic. Ce sont les inoculations, qui presque invariablement, sont positives avec de semblables liquides

L'étiologie de cette pleurésie purulente se résume en quelques mots. La tuberculose prendelle primitivement naissance dans le poumon ou dans la plèvre?

Les deux faits sont possibles. Très souvent les symptômes pleuraux sont les premiers observés, et restent pendant un très long temps les seuls appréciables. Il est possible qu'ils cachent par leur intensité les signes encore peu accentues d'une tuberculose pulmonaire concomitante, mais celle-ci. n'étant parfois pas perceptible pendant la vie et pendant tout le cours de l'évolution de l'empyème, on peut admettre, sans forcer les faits, que la tuberculose peut être primitivement logée sur la plèvre et y rester cantonnée à l'état de lésion locale, comme le font communément les tuberculoses articulaires.

i. Ce moyen est précieux, mais lent. Les inoculations doivent être faites dans le péritoine du cobaye. La tuberculose est produite du 28 au 30» jour, ce que Ion constate en sacrifiant l'animal à cette époque.

Mais Je l)acille poul d'abord siéger dans le poumon el, d;ins ces cas, il est un fait extrêmement important, c'est que la pleurésie ne débute pour ainsi dii'c jamais au coui-s d'une tubercu- Hsation pulmonaire avancée. Lorsque l'on est en droit d'aflirmer qu'il existait des lésions pulmonaires avant l'apparition de l'empyème, ce n'est que par l'existence d'héinoptysies antérieures que l'on en acquieil la certitude.

Et aussi, l'évolution des lésions bacillaires du poumon est extrêmement lente, chronique, comme la pleurésie purulente qui coïncide avec elles. i'lvo"îution pleurésie purulente tuberculeuse évolue

de la pleuré- commc uue lésion locale. Sa tendance à la chro-

sie purulente • ■ . - , v^iixw

tubercu. nicite S accusc dès le début de son évolution et se manifeste dans la suite par l'allure traînante et insidieuse de ses symptômes.

Le malade qui est atteint est très souvent un tuberculeux qui commence. Il a eu des hémoptysies, lorsque, plus ou moins subitement, il prend une pleurésie séreuse, d'abord d'allure bénigne. Cette pleurésie paraît se terminer, l'état du malade s'améliore et lui permet parfois de reprendre ses travaux ordinaires; mais, peu à peu, la dyspnée se reproduit, l'oppression devient considérable; bien souvent même, en dépit de cette apparente guérison, la respiration ne reprend jamais son intégrité première. Le malade entre à l'hôpital et l'on constate qu'il porte en sa poitrine une quantité parfois énorme de liquide. On fait la thoracentèse, et l'on donne issue à un

épanchement séro-purulent ou purulent. Tous les symptômes disparaissent de nouveau et pendant un laps de temps souvent assez long; puis, les troubles de la respiration viennent à se manifester encore, et obligent cà ime seconde intervention; et ainsi, on peut être obbgé de pratiquer 7, 10, U ponctions, sans que le patient ressente un dommage très grand de sa maladie. Pendant longtemps, son état général reste satisfaisant; la fièvre manque presque toujours.

Mais un moment vient où le thermomètre remonte, ou l'hecticité paraît. 11 faut en demander la raison à la tubercidisation pulmonaire, qui est la fin naturelle de l'empyème tuberculeux chronique et latent : ou bien le malade succombe à un accident de la tuberculose pulmonaire chronique, à une hémoptysie abondante, par exemple, ou bien, sur une tuberculose ancienne et froide, vient se greffer une poussée aiguë de bronchopneumonie bacillaire, qui emporte le malade en peu de jours.

Cette terminaison peut venir tard, mais elle vient, au moins dans les trois quarts des cas.

Mais ce n'est pas le seul élément de gravité de l'empyème tuberculeux, car le plus souvent le traitement curatif ordinaire de la pleurésie purulente est inefficace. Le poumon, refoulé contre la colonne vertébrale, réduit à des dimensions infl- ■niment petites; accolé contre les vertèbres par une plèvre rigide, n'a plus aucune tendance à combler le vide pleural.

■!• RAITEMENT

i" CHOIX DE l'intervention DANS l'eMPYÈME TUBERCULEUX

Gomme dans tous les cas précédents, les opinions se sont donné libre carrière. Étudions-les rapidement pour adopter celle qui nous paraîtra la plus juste. Disons de suite que les règles données par les auteurs sont incertaines, hésitantes, sans conviction. D'aucuns prétendent qu'il ne faut point opérer les empyèmes tuberculeux et qu'il faut se contenter — lorsque l'épanchement devient trop abondant — de pratiquer de simples ponctions évacuatrices ; d'autres restent partisans décidés de la pleurotomie et ne la trouvent contre-indiquée que lorsque la pleurésie est compliquée de lésions pulmonaires avancées ; d'autres, en petit nombre, conseillent le procédé des injections antiseptiques.

Pour M. Bouveret, la pleurotomie reste, dans la majorité des cas, supérieure au procédé des ponctions. Ajoutons de suite que, ne différenciant pas les pleurésies purulentes tuberculeuses d'après la variété bactériologique, il est amené à penser que l'incision réussit dans certains empyèmes aigus, et nous avons démontré que dans ces cas, on avait généralement affaire à des em-

pyèmes provoqués par les agents pyogènes vulgaires, et qui nous paraissent — nous l'avons dit plus haut — commander la môme thérapeutique. « Si dans ces conditions il survient un empyème aigu ou suraigu, il faut sans hésiter pratiquer la thoracotomie. »

Si l'empyème est chronique, on pourrait hésiter entre l'incision et les ponctions.

Beaucoup d'auteurs ont préféré le procédé des ponctions en s'appuyant sur ce que le liquide purulent se reproduit lentement, que des ponctions remédient très bien aux accidents produits par l'épanchement et qu'on peut, en les répétant à de longs intervalles, obtenir une survie presque indéfinie.

M. Netter paraît enclin à traiter ces malades par les ponctions répétées. De plus, il se montre très réservé àl'égard des injections antiseptiques : « Il ne saitj dit-il, ce qu'elles pourront donner, mais en tous cas, leur action devra être prolongée, parce que les bacilles tuberculeux n'existent pas tant à la surface que dans la profondeur de la plèvre pariétale. » Il a, dans les cas de ce genre, essayé sans succès les injections de sublimé, et aussi de chlorure de zinc.

Pour M. Fernet, la vraie thérapeutique de ces phtisies pleurales ne doit exclure ni l'un ni l'autre des deux procédés de traitement. Il pense que la pleurotomie peut être appliquée avec succès à certaines pleurésies tuberculeuses : lorsqu'elles ne sont pas trop étendues, que leur évolution

n'est pas liop rapide et que le poumon sousjacent est sain, on peut les traiter comme un abcès froid auquel elles sont assimilables, et les moyens chirurgicaux, aidés des ressources, chaque jour plus puissantes, de l'antisepsie, peuvent espérer des succès, môme dans ces cas si graves. Que conclure?

Nous sommes, pour ces variétés, avec les partisans des ponctions contre ceux qui préconisent l'empyème, et nous étayons cette opinion sur les raisons suivantes :

D'abord, si l'assimilation de la tuberculose chronique de la plèvre, avec l'abcès froid, est possible souvent pour ce qui a trait à l'étiologie, à l'évolution, au diagnostic bactériologique et expérimental, elle cesse d'être exacte pour ce qui touche à l'intervention. Et pour cette unique raison, que l'abcès froid ouvert est attaquable dans toutes ses parties : on peut le curer, détruire la coque tuberculeuse par le grattage, et il guérit. Il est bien évident qu'aucune de ces méthodes ne saurait être appliquée à la plèvre. De plus, l'abcès froid, lorsqu'il siège à la peau, est une lésion isolée, il ne reste après elle qu'une cicatrice. Derrière la plèvre, il y a le poumon, et dès que la pleurésie a duré un peu longtemps, il est enkysté, sclérosé, et, même après l'évacuation du pus, il n'a aucune tendance à revenir combler le vide pleural.

Mais, ce n'est pas tout. Si l'on pouvait atteindre la pleurésie dès son début, il est probable que l'opération de l'empyème donnerait de bons

résultats, à un moment où la plèvre est encore très peu malade. Ce n'est pas ainsi que les choses se présentent. Nous savons — et c'est la règle — que l'épanchement est d'abord séreux avant de devenir purulent; au début, donc, on ne peut agir que comme on a coutume de le faire pour les pleurésies séreuses, c'est-à-dire par la tlioracenthèse. Or, pendant qu'à intervalles éloignés on fait des ponctions, sans qu'on puisse en aucune façon savoir que la pleurésie, de séreuse deviendra purulente ni, à quel moment la plèvre sera complètement épaissie, les nodules tuberculeux progressent, et lorsque l'opération de l'empyème pourrait être pratiquée, il est trop tard.

Par conséquent, lorsque l'on incise largement la paroi thoracique, dans des cas semblables, il est presque certain qu'il persistera une ^.siM^e qui ne guérira pas. Il est vrai que cette dernière raison ne désarme pas les partisans convaincus de la pleurotomie : « c'est une silwàtion bien préférable, disent-ils, à celle d'un phtisique traité par les ponctions répétées, chez lequel la poche garde indéfiniment la même capacité et se remplit de plus en plus rapidement après chaque ponction » .

Nous avouons que cette perspective d'une fistule à demeure nous paraît bien peu séduisante. D'autant, que le liquide ne se reforme pas si rapidement qu'on le dit ; nous savons des observations très nombreuses, où l'on fit 10 ou 12 ponctions, mais dans l'espace -de 10 ou 15 ans.

Toutes ces raisons nous paraissent suffisantes

pour préconiser plus volontiers les ponctions faites pour soulager le malade; ponctions simples' d'ailleurs, en attendant que les ponctions avec injections modificatrices aient fait leurs preuves.

Sans considérer la lésion tuberculeuse comme un noli me tangere, nous nous refusons à admettre l'assimilation de l'abcès froid pleural, avec l'abcès froid vulgaire, au point de vue thérapeutique, bien entendu.

Nous rejetons d'autant plus l'opération de l'empyème laissant persister une fistule, ce qui est fatal, que la cavité agrandie, suppurant toujours, et ne pouvant être comblée, nécessite à son tour une opération, l'opération d'Estlander, et que celle-ci, dans presque tous ces cas, sinon toujours, s'est terminée par la mort.

Nous venons d'exposer dans les pages précédentes quelles sont les indications opératoires dans les différentes variétés de pleurésies purulentes, jugées d'après leur nature bactériologiques, c'està-dire d'après leur étMogie. Ce n'est pas le seul élément qu'il importe de considérer. La pleurésie purulente n'occupe pas toujours toute la cavité pleurale, elle peut se limiter; grâce aux cloisonnements de la séreuse, le pus peut se loger en des endroits très différents, et par conséquent les méthodes de traitement ne peuvent être les mêmes ; elles devront varier suivant les localisations, c'est ce que nous devons démontrer actuellement.

Nous étudierons donc les empyèmes enkystés et multilociUaires, et aussi les empyèmes piilsatiles. i" Pleurésie purulente interlohaire :

On connaît mal les causes directesde cette disposition anatomique. Il est infmimenf probable qu'elles résident dans l'existence antérieure d'une pleurésie générale, laque a fermé par des a dhé rences solides toute communication entre la plèvre interlobaire et la grande cavité séreuse. Cet

enkystement paraît plus fréquent chez les enfants et chez les adultes, il se rencontre plus souvent du côté droit que du côté gauche.

L'abcès ainsi formé a le plus souvent son siège entre les lobes supérieur et moyen, au voisinage du hile du poumon; lorsqu'il est étendu, le poumon est fortement comprimé et arrive presque au contact de la paroi thoracique. Il peut d'ailleurs prendre toutes les formes et toutes les dimensions: gros comme un œuf, une orange ou une tête d'enfant, aplati ou allongé suivant la direction oblique de la scissure interlobaire.

L'enkystement persiste très rarement jusqu'à la mort. Il s'ouvre presque toujours dans les bronches, presque jamais dans la cavité pleurale. Les caractères différents de la vomique, qui traduit au dehors l'ouverture de l'empyème enkysté, ouvert dans les bronches, tiennent à la largeur très variable du trajet fistuleux.

Le diagnostic anatomique de l'empyème interlobaire ancien peut présenter de grandes difficultés. On est exposé à le confondre avec la caverne tuberculeuse ou gangréneuse, la dilatation bronchique, le kyste hydatique ou l'abcès du poumon.

Dans un très grand nombre de cas, la vomique est le prémier et presque le seul symptôme de cette variété de pleurésie purulente. Avant l'irruption de pus dans les bronches et l'expectoration purulente, ce ne sont souvent que symptômes aussi vagues que mal définis. Le début est brus-

DES P.LEUEÊSIES PUEULENTES

que, comme dans une pleurésie ordinaire, ou l,ien, il est presque latent, indolore, et ne se manifeste guère que par une sorte.de sensation de gène dans la poitrine. Ce n'est pas le véritable point de côté aigu de la pleurésie vulgaire ; puis viennent la toux, la dyspnée d'habitude vite calmée, la fièvre avec les oscillations qui caractérisent souvent la suppuration, des troubles

digestifs variés.

Presque toujours, le foyer pleurétique caché répond mal aux recherches stéthoscopiques ; quand il s'approche de la- paroi thoracique, on trouve une zone de submatité, haute de quelques centimètres, située en général à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs du poumon; au-dessus et au-dessous, c'est une zone tympanique que l'on trouve ; elle répond à la compression du poumon refoulé par l'épanchement, et cette sonorité anormale est pour quelques auteurs {Queneau de Mussy) un signe précieux de

diagnostic ' .

Pendant toute cette période, l'empyème interiobaire est à peu près constamment méconnu ; on pense couramment : cà une bronchite, cà la simple pleurodynie, à la névralgie intercostale, à a tuberculose pulmonaire. Il faut donc étudier avec grand soin la forme de la matité, sa situa-

1. Nous éludierons la vomique séparément, car elle est un symptôme commun à tous les empyèmes enkystés ou cloisonnés.