BoucHUT, loc. cit

vinrent certains médecins parmi les Arabes, qui la remirent momentanément en honneur, pour bien peu de temps, d'ailleurs. Car au moyen âge, nous la verrons délaissée presque complètement et par les médecins et par les chirurgiens. Parmi les Arabes eux-mêmes, il y a bien des hésitations; tandis que Rhazès ouvrait la poitrine comme au temps d'IIippocrate, avec l'instrument tranchant ou le fer rouge, et, à l'exemple des Grecs, faisait dans la plèvre des injections d'eau miellée pour délayer le pus, d'autres auteurs rejetèrent complètement l'opération de l'empyème.

Et même les plus hardis la défendaient mollement. Ils s'y décidaient avec quelque difficulté, ce qui se comprend, étant donnée l'incertitude si grande à cette époque, des signes permettant de reconnaître une pleurésie purulente.

« Avec la décadence des écoles de médeeine du moyen âge devait s'accroître la répulsion pour la pratique d'une opération aussi hardie que l'ouverture du thorax par l'incision ou par le fer rouge. » (Bouchut.) Pendant presque toute la durée de cette période, en effet, c'est à peine si l'on en fait mention et si l'on en trouve des traces au milieu de rares écrits. Au xm" siècle, elle reparaît avec Rolmià de Parme et Guillaume de Salicet. Ces auteurs, d'ailleurs, s'inquiétaient plus des plaies et des épanchements traumatiques que du véritable empyème. Mais, même réservée aux affections chirurgicales, l'ouverture de la poitrine était une opération peu pratiquée.

Guy de Chauliac la conseilla rlo nouveau j)uur les plaies du thorax cl: pour l'cmpyôme spontané; mais dans ce cas, il recommandait d'agir avec une rare circonspection ; car, c'était pour lui une manœuvre extrêmement dangereuse. Voici ce qu'il dit en son chapitre des « aposlèmes de la poitrine » ' :

« Les apostènies qui sont ès parois de la poitrine n'ont rien de propre, sinon qu'il soient sagement représentés pour la cause dite, et qu'ils soient ouverts selon que les côtes sont, et qu'on n'attende pas longue maturation, de peur que la sanie dérivant au dedans n'y engendre fistule. Car il est escrit d'Hippocrate au ler des Pronostics que ceux sont mauvais qui ont versé dedans et dehors; et il est commandé par Galien, que nature n'y trouve lieu auquel elle se puisse appuyer, comme fondement en terre, sur lequel elle engendre et consolide la chair.

« Ceux qui par dedans sont parvenus à suppuration soient hrûlez ou incisez : et si la sanie est louable, ils en peuvent échapper. Si elle est mauvaise ils meurent. » (7« des Aphorisme^.)

xvie siècle. Dès. le commencement du xvi^ siècle cependant, et peu à peu, on tend à revenir aux préceptes '^desTrir" ^^'PPOcratiques; on conseille de pratiquer l'opéra-

nes hippo- tion avant le 13e jour, les chances de réussir étant d autant plus grandes que l'on agit plus tôt. Combien il est regrettable que ce précepte si

1 . La Grande Chirurgie de Guy de Ghaul iac (Nicaise, 1891 ) .

utile n'ait pas été toujours appliqué dans toute sa rigueur! — et comme au temps d'IIippocrate, on emploie ensuite les injections de miel délayé dans de l'eau et du vin. A mesure que l'on avance, l'empyème par le fer rouge disparaît, et les opérateurs semblent donner la préférence au bistouri; cependant, Ambroise Paré employait encore l'un ou l'autre de ces procédés. Il fit môme représenter dans ses œuvres un petit cautère destiné à l'opération de l'empyème. Cet instrument, au lieu d'être terminé en forme de noyau comme le cautère grec, offrait des faces étroites, aplaties et était percé de plusieurs trous superposés, dans lesquels on plaçait une tige métallique pour l'empêcher de pénétrer trop profondément.

Au xvne siècle, dit Bouveret S se pose pour la première fois, d'une façon précise, cette question de la pénétration de l'air dans la plèvre, question qui devait jusqu'à nos jours soulever de si vives discussions. Bartholin regardait cette complication comme très dangereuse et propo-, sait, pour la prévenir, de fermer la plaie faite à la paroi thoracique. Bontius, au contraire, déclarait que ce danger était nul et qu'il était facile d'en prévenir les conséquences fâcheuses en pratiquant des injections dans la cavité suppurante. C'est à cette même époque que l'on voit reparaître le procédé par succion de Galien, à l'instigation

i. BotivERET, Traité de l'empyème, 1888.

low. de Jean de Virjo, imité peu ap>rès, en 1640, par Scultet, dont l'ouvrage renferme un grand nombre de figures représentant ses canules et sa pompe aspirante et injectante. Avec cette pompe, on pouvait faire des injections dans la cavité suppurante. C'est Scultet qui le premier recommanda de faire un pli à la peau pour empêcher le parallélisme de l'ouverture extérieure et de l'orifice interne, afin d'éviter l'introduction de l'air dans la poitrine.

La succion, pratiquée par des pyulques de différentes formes, fut alors très recommandée dansl'empyème, suite de plaies de poitrine. Mais, on ne faisait alors l'aspiration pneumatique que par l'ouverture accidentelle. A peu près vers la même époque, en 4690, on voit apparaître comme nouveau procédé d'empyème, l'application du ti'ocart. C'est un grand progrès réalisé ; on doit Drouin' ^^^^^ importante modification h Vincent Dt oiiin. 'remiTre ap- ^' P^'opo^a de substitucr le trocart aux bistouris fracaiT '^^^ canules simples. Des contestations très

vives s'élevèrent alors ; c'étaitle commencement de la lutte entre la thoracentèse et la pleurotomie, entre la ponction et l'incision; cette lutte est à peine terminée de nos jours. En somme, l'emploi du trocart ne fut pas généralement adopté, et différents auteurs conclurent qu'il n'était guère applicable qu'aux épanchements séreux, tandis que l'incision convenait mieux aux épanchements purulents. C'était toucher presque à la vérité ; mais on ne s'en tint pas là, et l'ère des discussions était loin d'être fermée.

11 faut citer, à ce propos, les noms de Garengeot, P. Dionis, Morand, Van Swieten, Lurde, Ch. Bell..., qui conseillèrent l'emploi du trocart dans l'hydro thorax, en réservant l'incision pour l'empyème de pus et de sang.

Les mésaventures opératoires devaient être bien nombreuses, à une époque où le diagnostic ne pouvait être établi sur aucune donnée certaine, et oii l'on intervenait presque au hasard. De plus, craignant les complications qui semblaient naturellement résulter de l'évacuation trop prompte des grands épanchements, les médecins préféraient de beaucoup les moyens médicaux à l'intervention opératoire. En 1808, Audouard chercha à réagir contre cette erreur, qui datait d'Hippocrate et que chacun avait consacrée par la suite, et montra qu'on pouvait sans inconvénient vider d'un seul coup des plèvres pleines de liquide. 11 prêcha dans le désert! l'opération de l'empyème tombait chaque jour dans un discrédit plus grand. Au commencement de notre siècle, presque tous les chirurgiens et parmi eux Dupuytren, le plus illustre de tous, frappés des résultats déplorables que donnait entre leurs mains la méthode hippocratique, n'osaient plus toucher aux empyèmes et préféraient attendre l'évacuation spontanée du pus, soit par les bronches, soit par l'espace intercostal. On comprendra leurs craintes et leur hésitation en étudiant leurs statistiques. Dupuytren avait perdu tous ses malades; Ast.

Résultats déplorables de i'o pé i"a t ion de l'empyème entre les mains des

-ch i rurgiens du commencement du siècle.

TKAITEMENT

Cooper, dans sa longue pratique, n'avait pu enregistrer un seul cas de guerison. A ce moment Hecamier préconisait la ponction dans le traitement des pleurésies, et employait fréquemment le trocart dans diflcrents épanchemenls.

C'était l'époque où la percussion et l'auscultation devaient changer la lace des recherches médicales; les découvertes à' Avenbrugger et de Laennec allaient permettre de suivre jour par jour la formation des épanchements de gaz et de sérosité, de sang et de pus, dans la plèvre

Comment s'étonner de toutes ces discussions stériles, de ce cercle éternellement fermé au milieu duquel s'agitaient les médecins, si l'on songe qu'au temps de Pinel\ quelques années avant l'époque où nous sommes arrivés, en 1798, la pleurésie purulente n'était pas nettement séparée des abcès du poumon, de la phtisie pulmonaire, des cavernes pulmonaires et même des dilatations bronchiques; et la confusion qui règne à ce sujet dans l'œuvre de Pinel, existe dans tous ses prédécesseurs.

Ce n'est guère qu'en 1810 que Bayle ' établit définitivement à part l'histoire des pleurésies purulentes.

AvÊc Laënnec le diagnostic se précise, l'in-

1 PmEL, 1743-1826. Nosographie philosophique, ou méthode de l analyse appliquée d la médecine parue en 1798. page 403. ^