INCIDENTS ET ACCIDENTS

C’est là un des griefs les plus sérieux invoqués contre les lavages de plèvre qui seraient souvent la cause de graves accidents. M. le Docteur Caussade, dans un article récent, considère « cette opération comme dangereuse, même mortelle ».

Cette opinion nous paraît excessive, car si nous nous en rapportons aux nombreux mémoires qui ont été publiés et aux observations répandues dans tous les journaux spéciaux, les accidents mortels paraissent vraiment exceptionnels. I] est vrai qu’il serait téméraire d’en tirer des conclusions trop optimistes. On connaît assez la disposition d’esprit, d’ailleurs toute naturelle, des médecins à garder le silence sur les échecs et les accidents qui peuvent leur arriver au cours de leur pratique. De là, à en inférer que ces accidents sont fréquents, cela nous semble vraiment exagéré.

Ils peuvent d’ailleurs se répartir en deux catégories:

La première comporte tous ceux qui sont imputables à la thoracentèse, quel qu’en soit Pobjet.

Dans celle-ci rentrent d’abord toutes les iésions que

l’on peut observer dans la traversée de la paroi, puis

la blessure du poumon.

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La seconde comporte ceux qui peuvent être imputés aux lavages de plèvre proprement dits.

De celle-ci relèvent spécialement les vomiques, les

infections surajoutées et les fistules pariétales. A. — Accidents de la Thoracentèse.

Le trocart peut léser le nerf intercostal, lésion exceptionnelle et sans importance.

Il n’en serait pas de même de la blessure de Partère intercostale, faute de technique bien rarement observée et qui sera toujours évitée si la ponction est faite au niveau du bord supérieur de la côte inférieure.

La blessure du poumon, par contre, est à prendre en grande considération; c’est qu'ici, on peut souvent se trouver en présence d’adhérences qui, même malgré l’épanchement, maintiennent le poumon au voisinage de la paroi.

La première précaution sera donc de faire plusieurs examens radiologiques, sous des angles variés, pour être fixé sur la position exacte du poumon; cette dernière ne sera même pas toujours facile à établir si lépanchement est abondant, par suite de l’opacité qu'il détermine à son niveau. Ces examens auront au moins lavantage de nous permettre de bien placer l'aiguille supérieure.

Une seconde précaution, celle-ci élémentaire, c’est de faire précéder la ponction évacuatrice d’une simple ponction exploratrice.

Une troisième précaution, pour éviter cette bles-

sure, c’est de recourir à la position couchée au lieu

et

dé la position assise couramment employée. C’est un pôint sur léquel insiste longuement le Docteur Ardoin (d'Alger) et qu’il invoque comme un des principaux arguments en faveur de cette position.

L’éclampsie pleurale, le plus grand reproche adressé à la méthode, n’est pas propre aux lavages pleuraux; elle est rarement observée, si nous nous en rapportons à une communication orale du Docteur P. Weiller qui compte actuellement 750 lavages pleuraux, sans aucun incident.

Plusieurs précautions sont à prendre : d’abord la préparation physique et morale du malade, gardénal la veille; au besoin, le matin, codéine, dionine, si la toux est fréquente; anesthésie de la paroi faite dans les différents plans et avec le plus grand soin; surveillance attentive de la pression intra-pleurale, de facon à la maintenir à peu près constante. Il convient d’insister sur ce point dont l’importance est primordiale.

La pathogénie est d’ailleurs assez obscure.

Le Docteur Poix et Mlle Rénier, dans un travail très documenté sur cette question, ineriminent l’état inflammatoire de la plèvre et attribuent cet accident beaucoup plus souvent à l’embolie gazeuse qu’au réflexe pleural.

Nous avons eu connaissance que, récemment, dans un cas d’épanchement purulent remontant jusqu’à la clavicule, la simple introduction de l'aiguille de Kuss a Er pour déterminer des convulsions suivies d’un

: : Ro état comateux qui, en quelques heures. s’est termine

par la mort.

dore

Pareil accident n’est donc pas à mettre au passif des lavages, puisque la piqûre simple, sans aucune évacuation de pus, a déterminé l'issue fatale.

B. — Accidents du lavage de Plèvre.

Voici maintenant les seuls reproches qui puissent être imputés aux lavages de plèvre et on verra qu’ils ne sont vraiment pas de nature à faire renoncer à une thérapeutique qui s’est révélée si efficace.

La fistulisation de la paroi thoracique est un de ces reproches, et il est assez justifié. Nous en avons vu plusieurs cas, sans qu’il nous soit possible d’en établir la fréquence.

Elle est dûe à l’inoculation de la paroi par le pus tuberculeux. Tous les efforts doivent donc tendre à prévenir cette inoculation. On choisira un trocart de calibre juste suffisant pour obtenir l’évacuation du pus, et ce choix se comprend sans peine, trocart de préférence sans œillet latéral qui, pour le mince avantage d’éviter l’oblitération d’un œillet terminal par le poumon, expose davantage à un ensemencement de la paroi.

À la fin du lavage, on fera passer quelques gouttes d'une solution antisevtique dans la canule et surtout on réintroduira le mandrin préalablement flambé et qui devra être laissé en place pendant le retrait du trocart.

La précaution conseillée de faire coucher le malade sur le côté sain, pendant une heure ou deux per-

mettra au trajet de s’oblitérer bien au-dessus du niveau du liquide restant.

Vomiques. — C’est à tort que l’on a imputé aux lavages pleuraux les vomiques qui surviennent au cours du traitement, mais dans l’intervalle des séances, et souvent assez longtemps après le dernier lavage. Elles sont liées à l'extension des lésions évolutives dans le moignon pulmonaire.

À côté de ces vomiques, il en est d’autres qui se produisent au moment même du lavage, du fait de fistules méconnues, parce que minimes, et même parfois intermittentes. Ici, évidemment, une augmentation de la pression pleurale peut élargir la brèche ct donner lieu à cet accident toujours impressionnant.

Ce ne sera même pas un obstacle à la continuation du traitement, pourvu que l’on ait repéré avec soin la hauteur manométrique et que l’on veille à ne pas l’atteindre aux séances ultérieures.

Ce sera d’ailleurs un point que nous étudierons plus longuement au chapitre des indications.

Surinfections. — Enfin, on peut reprocher aux lavages pleuraux d'exposer à des infections surajoutées, à des surinfections. C’est un reproche qui doit s'adresser à l’opérateur et non à la méthode : avec une asepsie bien faite et une bonne technique, ce! accident ne doit pas se produire.

Oblitérations du trocart ou de l’aiguille de Kuss. Ces légers incidents méritent à peine d’être signalés, ils s’observent toutefois.

L’oblitération du trocart par le pus complique parfois l'acte opératoire et peut même le rendre impra-

ticable. surtout dans les épanchements surinfectés à

pneumocoques. Le mandrin ou lemploi d’une sôlution destinée à fluidifier le pus, remédieront le plus souvent à cette difficulté.

La formule d’Hermannsdorfer est la plus communément employée, la voici :

Pepsine: 20 gr.

a. chlorhydrique, | à à 2er a. phénique, | :

Eau stérilisée q. s. pour 400 cc.

Le poumon peut encore, par l’aspiration, venir s’appliquer sur l’orifice terminal de la canule; il suffira de la retirer partiellement ou d’y faire passer un peu de liquide laveur.

L'absence des oscillations manométriques peut être liée soit à l’oblitération de l'aiguille de Kuss par la plévre viscérale, soit à la pénétration d’un liquide, pus ou liquide laveur, dans Paiguille ou même dans le tube de caoutchouc.

L'emploi d’un index de verre, préconisé par les Docteurs Garnier, Delbecq et Berthelon, et placé sur lajutage terminal, près de Paiguille de Kuss, permet de s’apercevoir aussitôt de la pénétration du liquide et de remédier de suite à l’arrêt du contrôle mano-

métrique.