Epanchements septiques

Dans ces pleurésies, une infection pyogène s'ajoute à l'infection tuberculeuse et entraine d'emblée une atteinte grave de l’état général.

Le malade présente une fièvre élevée, continue ou à grandes oscillations; la pâleur du visage où son teint plombé, les sueurs, la dyspnée, lPanorexie, l’amaigrissement rapide sont autant de symptômes qui traduisent une infection profonde de lPorganisme.

Le liquide pleural est nettement purulent; Pexamen direct, ou seulement la culture, révèle la présence de germes associés au bacille de Koch : streplocoques, staphylocoques, pneumocoques, ou autres. C’est la coexistence de ces signes cliniques et baclriologiques qui permel de porter le diagnostic de septicité.

Les causes de ces pleurésies purulentes surinfectées peuvent être

a) Une faute d’asepsie au cours de lentretien d’un

pneumothorax ou pendant l’évacuation d’un :xsudat

rires

pleural. Grâce à une technique rigoureuse, on s’efforcera d'éviter cette source d'infection qui devrait être exceptionnelle.

b) Une perforation pleuro-pulmonaire, et nous éludierons longuement plus loin cette variété très importante d’épanchements purulents fistulisés.

c) Une infection d’origine endogène, à la suite d’une maladie intercurrente. C’est, par exemple, un malade porteur d’une pleurésie banale séro-fibrineuse de pneumothorax et qui, peu après une angine, fait une pleurésie purulente septique ; le streptocoque gagne la plèvre par la voie sanguine ou lymphatique. Une grippe, une infection pulmonaire banale de voisinage peuvent produire le même résultat. Cette surinfection est difficilement évitable, mais elle est heureusement assez rare. Quelle qu’en soit la cause, dès le début la situation est sérieuse, la vie du malade est en danser ; un traitement énergique doit être institué dans le plus bref délai.

Il y a quelques années encore, cette forme grave ne paraissait justiciable que du traitement chirurgical. M. Maurer, en 1931, était un partisan convaincu de la pleurotomie d'emblée. Nous lisons aussi dans la thèse de Mile Regnault de 1934 que la surinfection est une des indications primordiales de la pleurotomie. Cette opinion s’est heureusement modifiée par la suite et, à l’heure actuelle, l'accord semble établi sur l’utilité et l'efficacité des lavages, quelle que soit la flore microbienne.

Mieux vaut ne pas s’attarder aux simples ponctions

ni à l’oléothorax désinfectant, impuissants à produire la guérison. On aura tout intérêt à commencer aussitôt des lavages de plèvre.

Il faut surtout agir précocement et frapper fortement. C’est dans ces formes septiques que l’on emploiera avec profit la solution iodo-iodurée forte ou solution de Lugol :

RNA ERNEST TER 15 — iodure de potassium ....... 2 gr.

veau disullée stérilisée =... 200 gr.

solution mère étendue d’une quantité variable d’eau stérilisée.

M. P. Weiller l’utilise même à la dose de 100 ce. pour deux litres et le liquide laveur obtenu, qui est de couleur rouge brique très foncé, ne donne lieu à aucune irritation, à la condition, bien entendu, d’en augmenter progressivement la concentration.

De plus, les lavages doivent être assez rapprochés — un lavage tous les deux ou trois jours — aussi longtemps que le pus conserve des germes pyogènes et que l’état général ne montre pas une nette amélioration.

Pendant le traitement, on devra surveiller de très près le malade : la courbe de température et les examens bactériologiques du liquide pleural seront les deux éléments principaux qui permettront de juger de l'efficacité des lavages. Le retour de l’appétit, l’augmentation de poids, la reproduction moins rapide de lexsudat purulent seront d’autres facteurs, secondai-

res ceux-ci, qui devront entrer en ligne de compte.

La pleurésie sera considérée comme guérie, dès que les phénomènes d'intoxication auront disparu — et le retour de la température à la normale en est le signe le plus évident — et dès que l'épanchement ne renfermera plus de germes associés. Aussitôt les lavages seront arrêtés; en les continuant, on s’exposerait à entretenir une irritation de la plèvre et, par là même, une fièvre persistante. Comme ce traitement ne produit pas toujours un assèchement total de la plèvre, on est parfois amené à évacuer par ponction le liquide séreux ou séropurulent amicrobien, s'il ne se résorbe pas spontanément.

Mais, jusqu'ici, nous n'avons eu en vue que la lésion pleurale, sans nous arrêter à l'état du moignon pulmonaire, ce qui a fait dire que l’on avait parfois trop de tendance à ne considérer que la première et à laisser l’autre au second plan.

Il faut également s'occuper d’un point qui n’est pas à négliger. Dès l'arrêt des lavages, pourvu que ceuxcl aient été commencés précocement et n’aient pas été prolongés outre mesure, on constate souvent une tendance nette à la réexpansion pulmonaire.

Deux éventualités sont à envisager : tantôt les lésions sous-jacentes ne donnent plus de signes d’ac- Hivité depuis un certain délai, et alors on laisse le poumon revenir à la paroi; tantôt, au contraire, les lésions persistent et il convient de s’opposer avec prudence à cette expansion, en reprenant les insufflations

du pneumothorax à des pressions faiblement positives.

Cette possibilité de continuer l'entretien du pneumothorax antérieur est encore un avantage à mettre à l’actif des lavages de plèvre. L'observation VII que nous citons plus loin, nous en fournira un exemple.

Il est important, surtout dans cette forme où l’état général périclite vite, que les lavages fassent rapidement la preuve de leur efficacité, qu’il y ait de bonne

heure au moins une amélioration appréciable. Dans

le cas contraire, s’obstiner serait s’exposer à encourir les récriminations des chirurgiens. [ls se plaignent souvent, et ils n’ont pas tort, d’avoir affaire à des malades épuisés, chez lesquels l'intervention tardive est vouée d'avance à l’échec, ou encore à des patients affectés d’une pachypleurite qui complique singulièrement la conduite du traitement chirurgical et s’oppose au collapsus complet. Moulis, dans sa thèse récente, insiste sur ces retards qui rendent souvent inefficaces les thoracoplasties d'indication pleurale.

Cette critique est juste, mais elle manquera de base si les lavages pleuraux sont arrêtés à temps. La regle des six ou huit lavages, formulée par le Dr P. Weiller, doit donc être observée.

Voici une observation de pleurésie purulente septique à pneumocoques, soignée et guérie par des la-

vages pleuraux.

OBS. VII. - (Inédile, malade de M. le Docteur RIsT).

M. G.., 30 ans. Tuberculose unilatérale gauche paraissant avoir débuté par un épisode aigu fébriie en mars

Pneumothorax instilué au sanalorium de Labruyère

le 12 avril 1934, efficace et régulièrement entretenu. Le 1 février 1935, quitte le sanatorium en très bon état général, sans fièvre, ni toux, ni expectoration ; le pneumothorax présente un léger exsudat.

En septembre 1935, M. G... va en cure libre à Brévannes où l’état se maintient bon ; pas de bacilles dans lexpectoration, mais persistance de lexsudat qui n’a pas été ponctionné.

En octobre 1936, reprise du travail.

Le 1* novembre 1936, quinze jours après une angine, brusquement frissons et fièvre élevée.

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F1G: 6: — Obs. VII

Le malade entre dans le service de M. le Docteur Rist le 13 novembre 1936. Elat général très altéré : la température oscille entre 39 et 40° ; gros amaigrissement, faciès intoxiqué, douleurs abdominales, langue sale, anorexie totale, vomissements et diarrhée. Il n’y a pas de baciiles dans l’expectoration.

La ponction de l’exsudat, qui occupe la presque totalité de l’hémilhorax gauche, ramène un pus épais, contenant des éléments désintégrés et des pneumocoques. Aussitôt oblenue la réponse du laboratoire qui précise le diagnos-

lc, on commence des lavages au Lugol qui sont répélés

quotidiennement pendant quatre jours, puis espacés progressivement, la température étant devenue normale après le cinquième lavage.

Le 8 décembre, l'examen du liquide pleural, seulement trouble, montre qu’il ne renferme aucun germe, pas de bacilles de Koch et l’ensemencement reste négatif.

Le malade, guéri de sa pleurésie purulente à pneumocoques, apyrétique, reprend du poids — plus de 4 kilos en trois semaines — et quitte le service en bon état général le 17 décembre 1936, un peu plus d’un mois après son entrée. L’épanchement était alors peu abondant, n’occupant que le fond du cul-de-sac, et était redevenu séro-fibrineux.

Revu en avril 1937, au Dispensaire Léon-Bourgeois, M. G... est en excellent état ; son pneumothorax qui a pu être repris, est régulièrement insufflé et ne présente aucun exsudat. On décide la reprise du travail.

Ici, les lavages, toujours au lugol, ont été assez rapprochés au début, car l’état général était grave et la température atteignait près de 40°; il convenait donc d’agir vite et fort, suivant la formule. Le résultat a répondu à l’attente, puisque cinq lavages en sept jours ont amené une défervescence complète et définitive et le pus, contrôlé au huitième lavage, ne contenait plus de pneumocoques. On remarquera aussi que les lavages, rapprochés au début, ont été espacés progressivement après la chute de la fièvre.

Le cas suivant concerne un malade atteint d’épanchement purulent septique à streplocoques et guéri

par les lavages pleuraux répétés.

OBS. VIII. — (Inédite, malade de M. le Docteur Rist). M. S..., 30 ans. Début brusque de la maladie le 19 juin

Fre0re

1936 par fièvre autour de 38°5, sans toux ni expectoration. Le malade s’est alité et le médecin appelé à porté le diagnostic facile de congestion pulmonaire. Quelques jours plus tard, aggravation de la fièvre (39°6), apparition d’un point de côté gauche et de dyspnée. Puis la fièvre diminue progressivement el la reprise du travail est même envisagée, mais la persistance de la dyspnée, l’amaigrissement et une grande faiblesse incitent le malade à venir consulter le 18 août au Dispensaire Léon- Bourgeois.

Le Docteur Hautefeuille, ayant constaté à l'écran une opacilé de tout l’hémithorax gauche, pratique une ponction exploratrice qui ramène un liquide puriforme.

M. S... entre dans le service de M. le Docteur Rist le: 20 août 1936. La température oscille entre 38 et BBD et s'accompagne de sueurs nocturnes profuses. Le malade présente de la dyspnée, il est très fatigué, tousse, mais expectore très peu. Il a maigri de 7 kilos depuis deux mois. Un cliché du 21 août montre à gauche une opacité dont la limite supérieure atteint la elavicule ; le poumon droit paraît normal. Il n’y a pas de bacilles de Koch à l’homogénéisation des crachats.

Le 24 août, une ponction permet de retirer 1.150 cc. de pus couleur purée de pois, renfermant des éléments cylologiques désintégrés, mais il n’y a pas de bacilles de Koch, pas de germes et l’ensemencement reste négatif. La température demeure au voisinage de 39°.

Le 27 août, ponction de 450 cc. de pus et premier lavage au Lugol qui détermine une chute brusque, mais passagère de la fièvre. À partir du 1* septembre, les lavages sont répétés lous les deux jours ; la fièvre baisse pour remonter et la courbe de température prend un peu Pallure d’une fièvre ondulante.

Puis, vers le 20 septembre, une petite épidémie de

grippe sévit dans la salle ; M. S... n’y échappe pas, ce qui