PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

L opération que nous allons décrire a pour but de resequer les parties non réunies, de former un manchon periostique pour engaîner un des fragments, de rapprocher les fragments et coudre

le périoste, et enfin de réunir les parties molles. Cette opération offre donc divers temps qui sont :

1° Découvrir les fragments.

2° Dénuder les fragments.

3° Réséquer les deux bouts.

A0 Rapprocher les fragments.

5° Coudre le périoste.

6° Rapprocher les parties molles.

7° Panser et appliquer un appareil.

Nous allons décrire chaque temps en particulier, parce que cela nous permettra d’insister sur beaucoup de détails très importants.

Premier Temps. — Découvrir les fragments.

Pour découvrir le foyer de la fausse articulation, il est nécessaire de parcourir la route la plus directe de la peau jusqu’aux os. Mais pour cela quelle incision doit-on pratiquer, quelle étendue, quelle direction doit-elle avoir? En principe il faut que l’incision soit aussi large et aussi étendue que possible ; il faut donc largement découvrir les fragments, et c’est dans ce but que nous donnons la préférence à l’incision cruciale.

Ainsi l’on pratiquera d’abord une incision suivant l’axe du membre, et ensuite sur le milieu de cette première incision on en fera une seconde transversalement en se conformant aux règles connues de l’incision cruciale. On aura soin de pénétrer de suite jusqu’à l’os. Cependant si l’on ne sentait pas facilement l’os, s’il était très mobile, on devrait alors ne pratiquer ces incisions que couches par couches, afin d’éviter de se perdre à côté de l’os dans

l’épaisseur des parties molles. Pour faire l’incision transversale, il est quelques ménagements à garder. En la faisant des parties superficielles aux parties profondes on pourrait blesser les vaisseaux et les nerfs principaux de la région , il serait donc préférable de faire cette sorte de débridement de la profondeur à la superficie, et pour cela il serait certainement très utile de se servir de la sonde cannelée, comme on le fait quand, pour découvrir l’artère tibiale antérieure, l’on coupe l’aponévrose de la jambe des parties profondes vers la peau.

Dans le cas où la pseudarthrose est très superficielle, on pourrait à la rigueur se dispenser de faire l’incision cruciale, et alors une simple incision longitudinale plus ou moins étendue serait suffisante. Si dans le cours de l’opération l’on était gêné, on devrait se décider à agrandir l’ouverture, soit au moyen de l’incision en T, soit au moyen de l’incision en L ou en Y.

Après avoir fait cette incision des parties molles, il reste encore à séparer les deux bouts des fragments. On sait que le plus souvent les deux bouts sont unis par un ligament fibreux. Eh bien ! dans ce cas, il suffit de passer un bistouri étroit entre les deux fragments pour couper ces liens.

Nous avons dit qu’il faut couper fermement jusqu’à l’os. Cela est fait dans le but de ne pas séparer les parties molles de la face externe du périoste. Il faut, autant que possible, que cette membrane ne soit pas dénudée par sa face externe; son union aux parties molles périphériques nous paraît indispensable pour la réussite complète de l’opération. Nous insistons beaucoup sur ce fait, nous y attachons la plus grande importance, parce que si le périoste qui reçoit les vaisseaux et sa protection des tissus ambiants vient à être dénudé à la fois par sa face externe et par sa face

— CJJ —

interne, il est certain qu’il ne sera pas dans les conditions de vitalité suffisantes, non-seulement pour la régénération d’un os nouveau, mais encore pour sa propre nutrition. Ainsi nous recommandons beaucoup de ne pas dénuder le périoste par sa face externe; on n’a pas assez fait attention à ce fait dans les diverses entreprises faites jusqu’à ce jour, et c’est sans doute l’oubli de cette pratique qui a été la cause des insuccès dans quelques expérimentations et dans quelques cas de résections sous-périosliques.

Nous pensons par exemple que M. Sédillot ne s’est point prémuni contre cette cause d’insuccès, et c’est ainsi dès lors que nous nous expliquons pourquoi dans une note récente communiquée à l’institut il s’est déclaré peu convaincu des résultats fournis par la conservation du périoste.

Il nous faut étudier maintenant quel est le point où il est convenable de pratiquer l’incision. Nous avons posé en principe que l’incision devait porter sur le côté du membre qui offre le moins d’organes importants et sur l’endroit où l’os est le plus superficiel. Ce précepte serait, à la rigueur, suffisant pour notre sujet, mais nous croyons utile d’ajouter quelques considérations sur les diverses régions qui sont le siège de pseudarthroses.

Pour les fausses articulations du bras, on devra faire l’incision sur le côté externe comme nous l’avons fait représenter dans nos planches (voy. pl. I, II, III ) . Une incision sera donc pratiquée verticalement et parallèlement à l’axe de l’humérus, sur le côté externe du bras, à 2 centimètres environ en avant de l’aponévrose intermusculaire externe.

Pour la cuisse, on devra faire une incision sur le côté externe : ici elle devra être plus longue et cruciale, parce que l’épaisseur

des parties molles sera plus grande. On n’a aucun organe important à respecter sur cette région.

Quand il s’agit de fausses articulations à l’avant-bras et à la jambe, il peut exister deux cas : ou bien un seul os est le siège de cette fausse articulation, ou bien ce sont les deux os à la fois. S’il y a pseudarthrose double, est-il nécessaire de pratiquer l’opération sur les deux os? Nous ne le pensons pas. Il suffît d’agir sur l’os principal. La guérison étant obtenue sur une fausse articulation, les troubles fonctionnels disparaissent quand même la pseudarthrose de l’autre os persisterait; mais il est probable que la consolidation d’un os ne tardera pas à amener celle de l’autre. C’est ainsi que nous nous sommes comporté dans un cas qui a été suivi du rétablissement de la fonction du membre. Il est vrai que dans ce cas il s’agissait du membre inférieur et qu’il était évident qu’il fallait s’adresser au tibia, os le plus important ; mais pour une pseudarthrose de l’avant-bras , il ne serait pas si facile de décider quel est l’os qui est le plus important et qu’il convient d’attaquer. Faudrait-il s’adresser de préférence au radius ou au cubitus, ou bien faudrait-il pratiquer la résection des deux os? Nous avouons ici notre embarras. Si l’on réfléchit qu’après tout une double opération est quelque chose de sérieux, nous serions disposé à ne faire ici qu’une opération sur un seul os; et pour choisir nous nous guiderions sur le plus ou moins de mobilité des deux pseudarthroses. Ainsi la fausse articulation du cubitus étant la plus mobile, c’est à elle que nous nous adresserions. Si, après avoir obtenu la guérison de celle-ci, le membre était encore impotent, s’il y avait toujours de la mobilité dans la fausse articulation radiale, nous ferions une seconde opération. Quoi qu’il en soit, si nous avions à opérer une pseudarthrose cubitale, nous pratiquerions l’incision

sur le côté interne. Pour le radius, ce serait sur le côté externe, partie où l’os est le plus superficiellement placé.

Pour le tibia, la face interne de cet os est tellement rapprochée de la peau, qu’il est à peine nécessaire de dire que c’est par elle qu’il faudrait attaquer l’os. Nous ne pensons pas qu’il y ait indication h opérer une pseudarthrose du péroné. Si ce cas se présentait, il serait convenable de faire l’incision en dehors.

Telles sont les considérations dans lesquelles nous devions entrer pour décrire complètement ce premier temps de notre opération, nous allons maintenant aborder la description de notre second temps.

Deuxieme Temps. — Dissection du périoste.

Avant de décrire la manière de disséquer ce périoste, il est nécessaire d’établir un fait. Sur un os sain le périoste est peu épais, peu consistant et d’une vascularité relative peu considérable, tandis qu’il offre une adhérence assez considérable, conditions peu favorables à la dissection, sur un os malade et surtout au voisinage d’une fausse articulation, le périoste a acquis une consistance et une épaisseur très grandes. En outre, ses vaisseaux se sont dilatés, les canalicules vasculaires sont plus larges. De là résulte une plus grande facilité pour la séparation de cette membrane du tissu osseux auquel elle est unie. Il existe môme quelquefois une véritable phlogose du périoste plus ou moins ancienne, qui a amené des dépôts calcaires dans le voisinage de la fracture de sorte que la séparation du périoste est très facile.

Ceci étant établi, comment devons-nous procéder à la séparation du périoste? La chose capitale dans celle manœuvre c’est de

conserver au périoste ses propriétés physiologiques ; il faut respecter ses vaisseaux, sa continuité; en un mot, il est nécessaire que le périoste ne soit point altéré.

Pour décoller le périoste, plusieurs procédés se présentent à l’esprit: faut-il employer la dissection avec la pointe du bistouri? Faut-il préférer le grattage, le décollement, la traction ou bien la percussion? Examinons chacun de ces modes opératoires.

L'incision est un procédé qui consiste à séparer le périoste de l’os au moyen de la pointe du bistouri, c’est là ce qui se présente à l’esprit au premier abord. Nous l’avons, essayée, nous reconnaissons qu’elle est d’une exécution prompte et facile non-seulement sur les os malades, mais encore sur les os sains. Comme les fibres qui composent le périoste se dirigent dans le même sens que les canalicules vasculaires, il est nécessaire de faire la dissection par des coups de scalpel ou de bistouri dirigés suivant l’axe de l’os, et non transversalement, car alors la séparation est presque impossible, surtout sur un os malade. Eh bien ! malgré cette possibilité de séparation, nous devons porter un jugement peu favorable sur cette manière de faire. Plusieurs objections se présentent à l’esprit. Ainsi, pour disséquer le périoste, il faut d’abord le saisir avec des pinces qui le contusionnent plus ou moins; mais ce n’est pas tout, en coupant les vaisseaux qui vont du périoste à l’os, on amoindrit la vitalité et la nutrition de ces deux tissus, et, par conséquent, on se prive nécessairement des matériaux qui doivent présider à la réparation de l’os.

Mais ce n’est point. En se servant de la pointe du scapel ou du bistouri, quelque habileté que l’on ait, l’on évitera difficilement de perforer çà et là le tissu du périoste, on aura dès lors une, deux,

trois perforations et même plus, qui viendront encore diminuer la vitalité du périoste.

Pour tous ces motifs, nous croyons qu’il ne faut pas avoir recours à l’instrument tranchant pour pratiquer la séparation du périoste. Il ne nous reste donc plus à choisir qu’entre le grattage, le décollement, la traction et la percussion.

Le grattage du périoste a été employé quelquefois dans le traitement des fausses articulations, mais sans aucun principe. Dans notre opération, le grattage du périoste nous paraît devoir être rejeté, parce que les vaisseaux de cette membrane sont plus ou moins contusionnés, détruits, et par conséquent nous ne pouvons accepter ce mode opératoire.

Qu’est-ce que le décollement? C’est une opération qui consiste à saisir le périoste et à le séparer de l’os, comme on séparerait, par exemple, la pie-mère de la substance cérébrale. Mais cette opération est-elle applicable au périoste? Nous ne le pensons pas. L’adhérence est trop intime même autour des fausses articulations pour qu’en soulevant cette membrane elle puisse se séparer. Il en est ainsi, non-seulement lorsque le périoste est sain, mais même encore lorsque le périoste est devenu moins adhérent par suite de la vascularisation. Il faut donc renoncer à ce procédé qui en théorie semble le meilleur, mais qui en pratique n’est réellement pas possible.

Nous en dirons autant de la traction, opération qui consisterait à saisir les bords du périoste incisé et à exercer une traction pour le soulever. Il est évident que, dans cette manœuvre, le tissu périostique ne résisterait pas et qu’on le détruirait plutôt que de le séparer.

Il ne nous reste donc que le procédé de la percussion. En quoi

consiste-t-il? On pratique avec un corps mousse à la jonctiun du périoste avec l’os de petits coups répétés et l’on voit le périoste se détacher. C’est certainement là le procédé le meilleur, ainsi que nous allons le prouver : mais auparavant, il est bon de dire comment nous l’exécutons. Après avoir exécuté le premier temps, le périoste est incisé, ou s’il ne l’est point, on l’incise dans le fond de la plaie sur le fragment supérieur seulement et au niveau de la pseudarthrose, de sorte que l’on a une incision périoslique en forme de T. Cela fait, avec une pince à dents de souris peu large, on saisit doucement l’angle de l’incision. Puis avec un corps anguleux, mais mousse, comme par exemple l’extrémité libre du manche de certains scalpels on pratique de petits coups entre l'os et le périoste et l’on tend celui-ci. Quand on a détaché un côté, on procède à la même manœuvre du côté opposé. On pourrait se servir d’une rugine ou bien d’un instrument en ivoire ayant la forme de l’extrémité libre d’un scalpel ; en agissant ainsi, on arrive assez promptement à séparer le périoste dans une étendue qui est variable suivant la longueur du bout à réséquer; maintenant, comment procédera-t-on à cette résection des deux bouls?

On arrive ainsi à la fin de ce temps pour avoir une sorte de double lambeau périoslique revêtu de chaque côté du fragment supérieur.

Nous attachons la plus grande importance à cette manière de disséquer le périoste et nous pensons, ainsi que nous l’avons déjà dit, que les insuccès de quelques chirurgiens doivent être imputés à l’inobservation des règles que nous venons de poser. Si M. Sédillot signale qu’à la suite de la dissection d’une manchette périostique, il n’a pas vu l’os se reproduire, c’est qu’il a disséqué son périoste en le meurtrissant et en le privant de ses vaisseaux.

Ajoutons en terminant qu’il n’est pas nécessaire de pratiquer la séparation du périoste sur ce fragment inférieur, puisque le manchon du fragment supérieur sera suffisant. Il est aussi important d’être fixé sur ce point, parce que celte dissection que nous avons essayée sur ce cadavre, ne serait pas sur le vivant sans présenter des difficultés sérieuses.

Troisième Temps. — Résection des fragments.

Comment faut-il pratiquer la résection? Faut-il agir sur les deux bouts ou sur un seul? Convient-il de faire une résection transversale ou oblique ou même par engrenage? Voilà autant de questions que nous devons chercher à résoudre. A la rigueur on pourrait se contenter de réséquer un seul fragment, le supérieur par exemple. Le fragment inférieur ayant été rafraîchi par sa séparation d’avec le supérieur serait ensuite engainé dans le manchon périostique de celui-ci.

Tout en reconnaissant à cette manière de faire l’avantage incontestable de rendre l’opération plus facile, plus simple et moins grave, nous ne croyons pas devoir l’adopter, parce que nous craindrions qu’elle ne fût insuffisante, en ce sens que les surfaces osseuses en contact ne seraient pas assez larges pour permettre la formation d’un cal assez abondant et d’une résistance convenable.

Il faut donc se décider à réséquer les deux fragments. Trois procédés sont en présence et également applicables, ce sont : 1° la résection transversale; 2° la résection par mortaise ou engrènement réciproque; 3° la résection oblique. Nous ne voulons exclure aucun de ces procédés, parce que, suivant les formes de la fausse articulation, ils peuvent être utilisés ; nous allons donc décrire sommaire-

ment les deux premiers pour insister davantage sur le dernier qui nous a paru supérieur aux deux autres, ainsi que nous nous proposons de le faire voir.

Pour pratiquer la résection transversale on se comportera de la manière suivante: le périoste étant disséqué sur le fragment supérieur tout autour et dans une étendue de 2 à 3 centimètres, on resèque ce bout dénudé, on a alors une manchette périostique. On resèque ensuite suivant les règles connues le bout du fragment inférieur.

Si la fausse articulation était transversale, certainement nous aurions recours à ce procédé qui, en outre des avantages cités plus haut, présente celui très grand à notre avis de coupler les fragments d’une manière solide et d’empêcher ces déplacements. Mais malheureusement, il faut bien le reconnaître, les fausses articulations tout à fait transversales sont très rares et par conséquent le procédé précédent peu applicable. Si à toute force on voulait en faire l’application à des fausses articulations obliques, on serait obligé d’enlever des fragments dont la longueur serait vraiment trop grande, et alors les avantages que nous reconnaissions au procédé auraient réellement disparu, puisque l’opération ne serait ni facile, ni prompte, ni sans danger.

Ce que nous venons de dire de la résection transversale s’adresse à la résection avec mortaise ou par engrènement des fragments. En quoi consiste ce procédé?

On dénude le fragment supérieur comme nous l’avons déjà dit, mais seulement dans la moitié de sa circonférence, puis avec une scie on coupe perpendiculairement jusqu’au milieu de l’os, par un second trait de scie on coupe l’os suivant sa longueur en commençant par son extrémité libre, en finissant sur le premier trait de

scie transversal. On enlève ainsi un fragment d’os qui représente la moitié de la circonférence de cet os. On agit de même sur le fragment inférieur ; seulement ici on enlève par le même procédé, mais sans conserver le périoste, la demi-circonférence de l’os opposée à celle que l’on vient d’enlever au fragment supérieur. On a alors deux fragments qui peuvent s’engrener réciproquement. Nous reconnaissons à ce procédé un avantage incontestable, c’est de nous offrir une coaptation si nécessaire, et une surface très large pour la formation du col, il y a là quatre surfaces en contact, deux articulations et par conséquent une double chance de succès. Mais l’opération est longue, il faut faire une dénudation des os dans une grande étendue ; aussi nous croyons que ce procédé ne sera applicable que dans quelques cas exceptionnels.

11 ne nous reste que la résection oblique, et c’est ce procédé que nous avons employé dans nos deux opérations. Nous sommes heureux de voir qu’à la même époque M. le professeur Laugier a suivi ce procédé. En 1855, M. Laugier, au lieu de réséquer les deux fragments perpendiculairement à leur axe, fit sur chacun d’eux une section oblique. C’était mettre à exécution une idée émise par Flaubert, de Rouen, à savoir qu’on aurait plus de chance de succès, si on sciait chaque fragment obliquement pour les faire correspondre par une large surface.

Dans un mémoire lu à l’Academie des sciences, le 28 avril 1855, outre l’avantage indiqué par Flaubert, M. le professeur Laugier en signale deux autres.

Le premier consiste à ne pas produire de raccourcissement, raccourcissement qui est inévitable lorsqu’on resèque les fragments transversalement. Le second c’est de rendre l’opération plus facile, moins longue et moins dangereuse.

« Voici, en effet, dit cet éminent professeur, ce qui arrive dans les fractures anciennes non consolidées, l'un des fragments est plus saillant, plus superficiel ou du moins plus facilement accessible, l’autre est plus difficile à amener à l’extérieur. Pour faire leur coupe perpendiculaire a l’axe, il faut préalablement dépouiller des parties molles l’extrémité que l’on veut réséquer sur toute sa circonférence. Par la section oblique au contraire, il suffit d’amener au dehors le côté du fragment profond qui répond au fragment superficiel, et de l’entailler latéralement dans une longueur égale à celle de la section pratiquée sur l’autre fragment. Cela fait, on perfore les deux fragments pour passer la ligature à deux chefs qui servent à les réunir. »

Pour notre part, nous sommes convaincu de tous ces avantages; aussi est-ce là le procédé que nous avons déjà employé, c’est celui que nous avons représenté dans nos planches et nous allons le décrire actuellement (voir pl. I, pl. II., fig. 1. et fig. 2. etpl. III). Après avoir séparé le périoste, on coupe obliquement le fragment supérieur dans sa portion la plus superficielle, puis on soulève le fragment inférieur et sur la face profonde on fait une semblable section par la scie à chaîne ou par la scie à manche ou à molette. On a donc deux fragments taillés en bec de flûte qui vont se correspondre.

Dans cette section oblique il esj une précaution importante que nous devons signaler : il faut que les deux surfaces de section soient parfaitement symétriques et opposées, car sans cela l’application des deux bouts aurait pour résultat la torsion du fragment inférieur et une déviation grave dans le segment inférieur du membre. Il faut avouer que cette condition n’est pas toujours facile à remplir; des expériences faites sur le cadavre nous ont convaincu qu’il faut prendre beaucoup de soins pour faire correspondre les nou-

velles surfaces, sans que le membre soit dévié par leur adaptation. Il est à peine nécessaire de dire que si cette adaptation n’était pas convenable après une première section, on en ferait une seconde pour corriger.

Les avantages reconnus à cette méthode par M. le professeur Laugier sont tellement incontestables, que nous ne voulons pas revenir sur cette question. Mais n exagérons rien, il y a ici quelques inconvénients: c’est la mobilité des fragments, c’est le chevauchement possible; or l’on sait que ce sont là des conditions peu favorables à la consolidation des fractures. Nous allons voir bientôt comment nous pouvons combattre ou faire disparaître ce grave inconvénient.

Quatrième Temps. — Rapprochement des fragments.

(Pl. il, fig. \ et 2.)

Ce quatrième temps de l’opération est-il nécessaire? Faudrait-il par exemple laisser les fragments écartés, dans l’espoir que la manchette périostique produira un os nouveau qui viendra combler la perte de substance? Cette conduite a été suivie par un habile chirurgien dans une observation que nous avons rapportée. Celle manière de faire offre un avantage très grand, à savoir que si l’os se reproduisait, le membre ne serait point raccourci, puisque le périoste conservé nous fournirait une virole osseuse aussi étendue que celle qui a été enlevée par la scie. Mais, sur ce point, l’expérience nous fait défaut et nous croyons devoir nous abstenir de conseiller ce procédé ou de le blâmer; l’avenir seul peut le juger. Après mûres réflexions, nous croyons devoir nous en tenir à notre manière de faire, d’autant plus que nous n'avons eu qu’à nous en

applaudir, et que même pour le membre inférieur oùle raccourcissement est plus à redouter qu’ailleurs, cela n’a pas été suivi d’inconvénient sérieux. D’ailleurs nous avouons que dans la manière d’agir de M. A. Richard, il y a quelques craintes de non-consolidation.

Cela dit, comment doit-on procéder au rapprochement? On pousse le fragment inférieur à la rencontre du fragment supérieur; cela est bien simple, mais cependant il est bon de donner quelques explications. Si vous avez fait une résection transversale, ce rapprochement n’offre aucune difficulté; mais dans la résection par mortaise ce rapprochement devient plus difficile. Dans la section oblique, nous avons déjà fait pressentir que ce rapprochement présentait quelquefois des difficultés sérieuses. Il faut donc avoir soin de mettre ces surfaces en contact sans qu’il y ait la moindre déviation dans le membre.

Quand ce rapprochement est effectué, est-il nécessaire de pratiquer la suture des deux bouts coupés? S’il s’agit d’une résection transversale ou par engrènement, nous répondons par la négative, mais quand la section est oblique, on peut avoir recours à ce moyen. C’est ainsi que le conseille M. le professeur Laugier. La suture a un avantage réel, elle s’oppose au déplacement des fragments qui sont en effet très morbides; mais nous rejetons cependant ce procédé opératoire pour un motif très important. Dans une semblable opération, il faut avant tout éviter la suppuration. La suppuration est le plus grand obstacle à la production du cal. Or, que faites-vous quand vous introduisez un fil métallique entre les deux bouts de votre pseudarthrose? Vous provoquez un travail inflammatoire et suppuratif dans les os, dans le foyer de la solution de continuité; vous dépassez le but qui était d’irriter seulement, et votre opération est suivie d’insuccès d’une manière

— /il

presque certaine. Nous croyons donc que la suture des deux bouts doit être rejetée. En donnant ce précepte , nous ne voulons cependant pas que l’on oublie l’indication capitale de rendre les fragments immobiles; nous verrons bientôt comment nous répondrons à cette indication.

Les figures 1 et 2 de la planche II sont destinées à représenter la manière dont les fragments se correspondent quand on a opéré le rapprochement suivant les règles que nous avons établies précédemment.

Cinquième Temps. — Suture du périoste.

(Voy. pl. ni.)

Quand le quatrième temps est achevé, on a le résultat suivant représenté dans la planche II, fig. 1 et 2. Les deux fragments se touchent par leurs faces obliques. La manchette périostique engaîne le fragment inférieur dans l’étendue d’un centimètre environ. Celle-ci est largement couverte et adhérente aux parties molles. Le cinquième temps consiste à la rapprocher par ses bords et à faire recouvrir le fragment inférieur et la solution de continuité. Pour exécuter ce temps il faut prendre avec une pince et avec ménagement l’angle inférieur de la manchette et on le porte sur l’axe de l’os, on en fait de même pour l’autre angle. Pour favoriser le rapprochement des lèvres des lambeaux périostiques, il convient de rapprocher en même temps, mais légèrement, les parties molles ambiantes (1).

Doit-on se borner à ce simple rapprochement, ou bien faut-il appliquer la suture du périoste? M. A. Richard, qui a tenté une fois l’autopsie périostique, a suivi la première manière de faire, et

(1) Nous ne pensons pas qu’il soit nécessaire de dénuder le bout du fragment inférieur. Dès lors une double couche de périoste engaîne le bout de ce fragment.

le résultat de son opération nous a confirmé dans l'utilité de la suture. Voici les avantages que nous lui attribuons: en cousant le périoste on protège mieux le foyer de la fracture contre l’envahissement de la suppuration. Or l’on sait que la condition la plus favorable à la consolidation est l’absence de granulations et de pus. Par cette suture le périoste peut très bien se réunir par première intention, et si la plaie extérieure suppure, il y aura moins de danger que l’inflammation et la suppuration se déclarent entre les deux fragments. Voilà donc un premier avantage qui ne saurait être l’objet d’une contestation.

En second lieu, la suture du périoste rétablit la continuité de l’os, en laissant le lambeau périostique sans réunion par des fils, qui nous assure que, dans les pansements, dans les mouvements imprimés aux os ou aux parties molles, les lèvres de la manchette ne s’écarteront pas au point de devenir complètement inutiles. Oui, rétablir la continuité du périoste c’est rétablir la continuité de l’os, c’est donc se mettre dans les meilleures conditions pour avoir une consolidation.

En troisième lieu, la suture du périoste nous présente encore cet avantage, c’est qu’elle remplace jusqu’à un certain point la suture des os, elle maintient les fragments dans un rapport plus intime.

Voici donc comment nous établissons cette suture qui se trouve représentée dans notre planche III, à un centimètre environ de l’extrémité libre de la manchette et à 3 à 4 millimètres des lèvres du lambeau, nous appliquons une suture à point passé avec un fil assez fort pour ne pas couper le périoste. Nous faisons un nœud et nous coupons les fils à ras, ou nous ne les coupons pas. Un deuxième point est appliqué à un centimètre au-dessus du premier et dans les mêmes conditions. Nous nous gardons d’exercer

— bS —

des tractions pour affronter parfaitement les lèvres de notre incision périostique de peur de produire quelque déchirure. Cela fait, on a deux points de suture, l’un au-dessus, l’autre au-dessous de la solution de continuité de l’os.

Le seul inconvénient que l’on peut reprocher à cette suture, c’est de placer un corps étranger dans le foyer de la fracture et d’exposer à la suppuration, niais nous verrons bientôt que l’on peut enlever les fils promptement ; et d’ailleurs, si l’on conservait quelques craintes à cet égard, l’on pourrait remplacer ces deux fils par des serres-fines que l’on placerait dans le fond de la plaie pendant quelques heures seulement.

Sixième Temps. — Réunion des parties molles.

Devons-nous réunir par première intention ou bien faut-il laisser les lèvres de la plaie des parties molles abandonnées à elles-mêmes? Nous sommes partisan de la réunion immédiate, mais non absolue. Nous savons que le point capital de notre méthode, c’est d’éviter la suppuration ; or, le meilleur moyen d’atteindre ce but, ce serait de rapprocher les lèvres de la plaie et d’obtenir une réunion immédiate. Mais ici cela est-il possible? Nous avons dans le fond de la plaie deux fils ou bien des serres-fines qui nuiraient nécessairement à cette réunion. Il faut donc se condamner à la suppuration ; mais si nous nous résignons à ce danger, c’est en la réduisant à des proportions très minimes.

Or, voici comment nous procéderons : nous réunirons par première intention les angles de notre incision cruciale et nous laisserons seulement au centre une sorte de canal pour l’écoulement des liquides et pour l’issue de nos fils ou de nos serres-fines. Il est inu-

— hh —

tile de nous arrêter à décrire la manière d’affronter les lèvres de cette incision; tous les moyens de réunion seront ici applicables et nous ne donnons la préférence à aucun. Nous croyons que cette réunion des parties molles aura l’avantage de maintenir les deux fragments dans un rapport plus intime. On pourraitau besoin appliquer une mèche dans la portion de la plaie qui n’a pas été réunie, cela favoriserait encore mieux l’issue des liquides. Quant aux fils, ils seront fixés autour de la plaie avec une petite plaque de diachylon.

Septième Temps. — Pansement, appareil.

Le pansement est bien simple, on recouvrira la plaie de linges troués, enduits de cérat, puis on appliquera de la charpie, des compresses, et des bandes maintiendront le tout en place. La difficulté ne réside pas là, elle se trouve dans l’application d’un appareil qui maintienne les fragments dans un rapport toujours le même et permette en même temps les pansements journaliers. L’appareil plâtré ou l’appareil en gutta-percha ferrée seront ici d’une utilité incontestable. Ils offrent l’immense avantage de ne point se ramollir sous l’influence des liquides qui viennent de la plaie, et qui servent aux pansements. On appliquera donc l’un de ces appareils suivant les règles connues, et l’on aura soin de laisser une fenêtre pour l’examen de la plaie. Seulement il sera convenable que le pansement de la plaie dont nous venons de parler, soit appliqué après l’appareil.

Nous attachons la plus grande importance à ce que cet appareil inamovible soit bien fait ; de là dépend le succès de l’opération ; on ne saurait donc prendre trop de soin dans son application et dans sa solidification. Quant aux soins consécutifs, ils ne doivent pas

nous arrêter, ils ne présentent rien de spécial. Les fils seront tirés au bout de vingt-quatre heures et les serres-fines au bout de cinq à six heures, si ce sont elles que Ton a employées pour la suture du périoste. On ne saurait laisser trop longtemps l’appareil en place ; quelquefois la consolidation n’est achevée qu’au bout de trois, quatre, cinq, six mois. Du reste, on n’ôlera l’appareil que lorsque l’on sera bien convaincu qu’il n’y a plus de chance d’obtenir la réunion.

Telle est notre méthode pour le traitement des fausses articulations. Nous pourrions, dès maintenant, nous considérer comme arrivé au bout de notre tâche, mais avant de terminer nous devons examiner quelques points qui offrent une certaine importance : à savoir comment se fait la consolidation àla suite de notre opération et quelles sont les indications qui nous porteront à l’employer.

Nous pensons que la consolidation se fait ici comme à la suite des fractures communiquant à l’extérieur à travers les parties molles. En d’autres termes, il pourra se présenter deux cas, ou bien la plaie des parties suppurera seule, ou bien elle suppurera en même temps que le foyer de la fracture. Dans le premier cas, nous aurons tous les phénomènes d’une fracture simple, de la lymphe plastique s’exhalera entre les deux fragments, du sang se mêlera à cette lymphe plastique fournie elle-même par le périoste et les surfaces osseuses. Plus tard cette lymphe s’organisera et se transformera en cal qui suivra toutes ses périodes, et c’est ainsi que nous aurons obtenu la consolidation. Dans le second cas, la suppuration envahissant le périoste et le foyer de la fracture, il se développera des bourgeons charnus qui, à la rigueur, pourront se transformer en cal, mais comme celte suppuration amène souvent

la destruction du périoste, il est fort à craindre que, dans celte circonstance, on n’obtienne aucune consolidation. On voit, d’après ces considérations, que nous étions autorisé à recommander tous les moyens qui empêchent l’établissement d’une suppuration profonde.