CONSIDÉRATIONS CLINIQUES GÉNÉRALES

Le cadre restreint de ce livre ne nous permet pas de décrire en détail les différentes conceptions cliniques de l'Hystérie d'avant guerre. Nous nous bornerons à les rappeler très brièvement pour insister davantage sur les faits nouveaux que la guerre a fait éclore.

Dans la conception ancienne, illustrée parles travaux de Charcot, l'Hystérie était, on le sait, « la grande simulatrice ». Elle pouvait tout imiter, tout réaliser y compris les affections organiques dont elle arrivait à revêtir tous les caractères cliniques, en particulier les modifications des réflexes. C'était sur la présence des «. stigmates » que l'on s'appuyait pour établir l'origine hystérique d'un accident nerveux.

M. Babinski, en démembrant l'hystérie ancienne, eut le grand mérite d'apporter de l'ordre et de la clarté dans cette question jusque-là fort obscure II précisa les limites de l'hystérie, montra ce qui lui appartenait et ce qui devait en être éliminé, et il donna en 1912 du « Pilhiatisme » la définition suivante :

« L'hystérie est un état pathologique se manifestant par des

(1) Nous avons résumé très sommairement d'après Roussy el Lhermilte (Psychonévroses de guerre; coll. Horizon 1917 ; épuisé

en Librairie) les principaux signes des différents types cliniques, pour nous étendre plus longuement sur certaines Tonnes de contractures des membres particulièrement étudiées dans ces derniers temps.

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« troubles qu'il est possible de reproduire par suggestion, chez « certains sujets, avec une exactitude parfaite et qui sont susce ceptibles de disparaître sous l'influence de la persuasion (con- « tre-suggestion) seule ».

En montrant que l'hystérie « n'a pas d'action appréciable sur les réflexes, qu'elle ne peut ni les exagérer, ni les diminuer » ; en décrivant toute une série de signes appartenant aux paralysies organiques et faisant défaut dans les paralysies hystériques (signes de l'orteil, signe du peaucier, flexion combinée de la cuisse et du tronc, hypotonicilé musculaire, etc.) M. Babinski a permis d'établir un diagnostic différentiel précis entre les all'ections organiques du système nerveux et les accidents pilhiatiques.

Ce qui permettra de faire le diagnostic de la nature pilhialique d'un accident nerveux, ce n'est pas seulement ses caractères cliniques positifs, ce n'est pas la présence des stigmates, c'est ce fait qu'il ne se traduit pas par les signes caractéristiques des affections organiques. Le diagnostic sera confirmé si cet accident peut être reproduit dans sa forme, son intensité, sa durée, par la suggestion, et s'il peut disparaître sous l'influence de la persuasion seule.

Telle était, très brièvement résumée, la conception clinique de ' l'hystérie, adoptée dans ces dernières années par la majorité des auteurs, à la suite des travaux de M. Babinski.

La^uerre, en multipliant les accidents d'origine nerveuse, a paru donner naissance à des faits nouveaux sur lesquels MM. Babinski et Froment ont attiré l'attention dès 1915 et qu'ils ont minutieusement décrits dans un livre de cette Collection. Ces faits doivent, d'après ces auteurs, être distingués à la fois, des affections organiques du système nerveux et des manifestations hystériques.

Comme il s'agit là de questions récentes, nées de la pathologie de guerre, encore à l'étude et. très discutées, nous insisterons plus longuement'sur elles.

« Parmi les accidents nerveux constatés en Neurologie de guerre, disent MM. Babinski et Froment, il convient de mettre à part un groupe de faits assez nombreux qui se présentent sous des aspects cliniques particuliers, et qui ont une véritable autonomie. Il s'agit de contractures, de paralysies ou d'états paré-

io TRAITEMENT DES PSYCHONÉVROSES

tiques qui se développent consécutivement à des traumatismes. Ces troubles de molilité ne s'accompagnent d'aucun des signes qui appartiennent en propre aux affections organiques classées, aux lésions du système nerveux central ou périphérique et aux lésions des gros troncs vasculaires. Ils se rapprochent par certains traits des manifestations hystériques : la lésion qui les a causés paraît parfois minime, hors de proportion avec les désordres fonctionnels qui en résultent : ils la débordent, s'étendent en amont, ne répondent à aucun territoire anatomique connu ; et cependant ces accidents sont d'une grande ténacité, et contrairement aux phénomènes pithiatiques, ils résistent à la contresuggestion.

« Ces accidents se distinguent des manifestations hystériques par divers caractères sémiologiques, qui, il est vrai, ne sont pas toujours réunis.

« Outre la contracture el la paralysie ou parésie, qui peuvent s'associer, tout en se localisant habituellement dans des segments différents du membre, on constate lorsque le syndrome est complet : de l'atrophie musculaire, de l'exagération des réllexes tendineux ; des modifications des réflexes cutanés pouvant aller jusqu'à l'irrélleelivité : de l'hypotonie ; delasurexcilabililé mécanique des muscles avec lenteur de la secousse musculaire; des modifications quantitatives de l'excitabilité électrique des muscles (surexcitabilité ou subexcitabilité sans réaction de dégénérescence) ; de la siirexcilabililé mécanique et parfois électrique des nerfs; des troubles de la sensibilité objective et subjective (aneslhésie et douleurs); des troubles de la régulation thermique (surtout de l'hypothermie) el de la régulation vaso-motrice (cyanose, teinte rouge saumon, diminution de l'amplitude des oscillations à la périphérie du membre, lorsque la température ambiante est basse); des troubles secrétoiresel enfin des troubles trophiques divers du système osseux, de la peau et des phanères.

« Ces différents symptômes forment des combinaisons qui varient suivant le nombre, le mode d'association et l'importance même de chacun des éléments constituants. Il en résulte des types cliniques divers qui, malgré leurs dissemblances, paraissent constituer une même famille, et représenter une espèce nosologique.

« Nous exposerons plus loin les raisons pour lesquelles il nous semble permis de considérer ces accidents comme étant d'ordre réflexe et nous dirons ce que l'on doit entendre par cette expression. Mais en admettant même que cette palhogénie soit encore contestable, les troubles en question, quelle que soit la dénomination qu'on leur donne, constituent, et c'est là l'essentiel, un groupe à part, intermédiaire, en quelque sorte entre les affections organiques à proprement parler el les désordres hystériques.

« Ce sont des phénomènes qu'il serait permis d'appeler « physiopathiques », terme devant exprimer l'idée que, d'une part ni l'hystérie, ni aucun état psychopalhique ne peuvent les produire ; que d'autre pari tout en traduisant une perturbation physique, matérielle du système nerveux, ils ne semblent pas correspondre généralement à une lésion nerveuse susceptible d'être décelée par les moyens d'investigation dont nous disposons ».

MM. Babinski et Froment décrivent comme types cliniques principaux :

1° Au membre inférieur : la paralysie amyotrophique du quadriceps ; la contracture des muscles pelvitrochantériens associée à une parésie du pied ; contracture en flexion de la jambe ; contracture et parésie du pied ; pieds bots et griffes des orteils.

2" Au membre supérieur ■ Contracture de l'avant-bras en flexion et pronalion avec parésie des extenseurs de la main et contracture des fléchisseurs ; main d'accoucheur; contracture de la main de divers types; paralysie ou parésie hypotoniques de la main et des doigts.

« De même qu'il existe des associations hysléro-organiques, il peut exister des associations organo-réllexesethystéro-réflexes.

« Les associations morbides sont en effet très communes et viennent singulièrement compliquer le problème » (Babinski et Froment).

Si, pour notre part, nous adoptons les idées nouvelles émises par M. Babinski sur l'Hystérie avant la guerre, nous ne partageons pas l'opinion qu'il a soutenue, en collaboration avec M. Froment, sur la nature des Troubles réflexes.

Nous en tenant à la définition que M. Babinski a donnée de

l'Hystérie en 1901, nous considérons le (rouble nerveux d'ordre réflexe comme un accident pilhiatique primitif associé à des troubles hystériques secondaires (ceux-ci se caractérisant par ce fait qu'ils sont étroitement subordonnés au trouble pilhiatique primitif). Et si, pour éviter toute confusion, on élimine aujourd'hui de l'hystérie ce que l'on appelait autrefois les accidents hystériques secondaires, alors on peut dire, pensons-nous, que le trouble réflexe est une association hysléro organique, l'élément organique étant la conséquence, chez des sujets prédisposés (terrain circulatoire spécial, lésions musculaires directes, etc.) de l'élément moteur pilhiatique (').

Pour ces raisons nous étudierons dans ce volume les troubles dits réflexes, au même litre que les diverses manifestations hystériques. Celle façon de voir a pour conséquence, non seulement des considérai ions d'ordre théorique, mais surtout des déductions pratiques : elle commande la conduite à suivre dans le Traitement el la Prophylaxie des Psychonévroses de guerre.

% 1. — TROUBLES PSYCHOMOTEURS LOCALISÉS A LA TOTALITÉ D'UN OU DE PLUSIEURS MEMBRES

Hémiplégie. Monoplégie. Paraplégie

L'hémiplégie hystérique ordinairement flasque, se traduit exceptionnellement par une paralysie motrice absolue des membres supérieur et intérieur. La marche est possible au moyen d'une canne ou de béquilles et se l'ait en draguant, le membre inférieur raclant le sol avec la pointe du pied, le tronc s'inclinant et plongeant a chaque pas sur le membre parésié. La l'ace est ordinairement respectée.

Les troubles de la sensibilité objective (bémianestbésie hystérique) sont l'réquçnts

L'hémiplégie hystérique avec contracture ou mieux l'hémi-contracture hystérique se développe uno tempore ; brusquement les membres semblent s'enraidir, sans phase préalable de paralysie

(I) .Nous analyserons plus loin (voir chapitre V) les raisons qui nous ont conduit à celle conception.

APERÇU CLINIQUE i3

flasque contrairement à ce qui a lieu dans l'hémiplégie spasmodique organique.

Cette hémi-contracture se développe suivant deux aspects :

a) L'un caractérisé par une contracture inlense des membres supérieur et inférieur rendant tout mouvement passif impossible (membre inférieur en extension, pied en varus équin ; membre supérieur en flexion ou plus rarement en extension).

b) L'autre dans lequel l'hémiplégie apparaît tout ensemble spasmodique et flasque. Spasmodique par l'altitude du membre inférieur contracture soit en flexion, soit en extension. Flasque par celle du membre supérieur pendant inerte le long du corps. La face reste indemne.

Ce qui permettra de poser le diagnostic d'hémiplégie hystérique c'est l'absence de tous signes organiques et en particulier de ceux qu'a décrits Babinski (signe du peaucier, hypotonierté musculaire, flexion combinée de la cuisse et dii tronc, exagération vraie des réflexes avec trépidation épileptoïde, signe de l'orteil ou de l'éventail, etc.).

Monoplégie brachiale. — Elle peut affecter deux types :

\o Dans le type flasque la paralysie est complète et absolue: aucun mouvement actif n'est possible ; le membre supérieur est tombant, oscillant comme une masse inerte le long du corps quand le malade se déplace.

L'épaule est abaissée, l'avani-bras en extension passive, la main également en extension avec les doigts allongés et en adduction. Le malade est incapable de faire le mouvement élémentaire le plus simple. S'il essaye on voil parfois se dessiner sous la peau une ondulation, un tressaillement musculaire, souvent dans des muscles qui logiquement ne doivent pas participer au mouvement commandé (l'ait imporlanl pour le diagnostic).

2" Le type avec contracture sera décrit plus loin (voir page 21).

Monoplégie crurale. — Elle csl tantôt flasque., lanlùl spasmodique.

1° La forme flasque n'est presque jamais complète : le sujet reste capable d'exécuter quelques mouvements volontaires, etde marcher avec l'aide de béquilles ou de cannes. Fait à remarquer :, dans le mouvement automatique de la marche, on voit tels muscles se contracter qui demeuraient inertes lorsque le sujet était couché et qu'on explorait sa molililé ; ceci esl très exceptionnellement note dans une monoplégie organique.

->" La forme avec contracture sera décrite plus loin fvoir p. 21)-

l4 TRAITEMENT DES PSYCHONÉVROSES

Paraplégie. —Elle est une des plus fréquentes manifestations de la névrose de guerre.

1» Dans la forme flasque, la plus fréquente, les membres inférieurs reposent en extension sur le lit ; malgré tous ses efforts apparents, le sujet est incapable, non seulement de les mouvoir, mais encore de faire contracter même faiblement aucun muscle. C'est avec l'aide des membres supérieurs que le malade transporte, comme des objets inertes, ses jambes paralysées. Tous les mouvements passifs se font avec la plus grande facilité. Assez souvent, la marche reste possible avec l'-aide de béquilles. On peut noler alors que certains muscles incapables d'une contraction volontaire, dans le décubitus dorsal, se contractent assez énergiquement pendant l'exercice automatique de la marche.

2° La paraplégie avec contracture ne réalise qu'un type : celui à' extension. Les deux membres sont accolés en adduction, les genoux se touchent, s'entrecroisent un peu comme dans la paraplégie spaslique de l'enfance (syndrome de Little) : les essais de mobilisation ne font qu'accentuer les contractures.

Dans certains cas paradoxaux comme le sont souvent les paralysies psychonévrosiques, la paraplégie n'est à proprement parler ni spasmodique ni flasque, mais, tout ensemble flasque et spasmodique. Dans le décubitus dorsal le sujet peut exécuter quelques mouvements simples des membres inférieurs : ceux-ci sont souples, parfois même légèrement hypotoniques, mais vient-on à placer le malade debout soutenu par deux aides, ses jambes se raidissent, les muscles saillent sous la peau et la progression s'effectue, les membres inférieurs en extension complète, sans aucune flexion du genou.

§ 2. — TROUBLES PSYCHO-MOTEURS LOCALISES A L EXTRÉMITÉ DISTALE DES MEMBRES

Acro-paralysies et acro-contractures

1° La paralysie flasque complète, absolue de la main ou du pied est fréquente.

La main en général tombante, molle, flasque, comme dans la paralysie radiale, forme avec l'avant-bras étendu un angle droit. Les mouvements des doigts sont souvent impossibles. Très souvent le mouvement demandé est remplacé par une sorte de tremble-

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ment plus ou moins rapide et qui est absolument pathognomonique. 11 est l'expression de la contraction des antagonistes du mouvement commandé.

Si l'on imprime a l'avant bras des mouvements brusques, la main suit le mouvement, inerle à la manière d'une main de polichinelle. Le plus souvent toutefois la tonicité des muscles paralysés demeure normale, mais dans certains cas anciens nous avons relevé une hypotonie musculaire marquée. Au palper, la main est souvent froide, moite et cyanosée. La main et l'avant-bras sont fréquemment analgésiques ou hypoesthésiques.

Au pied, la paralysie se réalise toujours en pratique suivant le même mode : pied tombant analogue au pied paralytique par lésion du sciatique poplité externe avec steppage dans la marche. Au repos, la pointe du pied est abaissée, la plante légèrement tournée en dedans. Tous les mouvements passifs sont aisés, favorisés dans les cas anciens par une légère hypotonie.

De même que dans l'hémiplégie et la paraplégie hystériques, on peut voir, dans les cas anciens, de l'amyotrophie, des troubles vaso-moteurs et des perturbations des réactions électriques.

Les Contractures localisées à la main ou au pied se sont montrées extrêmement fréquentes durant cette guerre. Ainsi sont conditionnés aux extrémités des membres supérieur et inférieur les types cliniques les plus variables.

Mains. — Elles ont reçu des appellations diverses : main figée de Henri Meige, paralysie globale de la main de Pitres, acromyotoriie de Sicard, troubles nerveux d'ordre réflexe de Babiriski et Froment, parésies paratoniques de Pierre Marie et Foiî, névrite irradiante de Guillain et Barré, etc. . .

« Le syndrome principal, dit Meige, est tantôt une raideur, lan- « tôt au contraire une faiblesse, tantôt et le plus souvent un « mélange de raideur et de faiblesse qui n'est ni de la paralysie « véritable ni de la vraie contracture et dont l'aboutissant est une « immobilisation presque complète. »

On peut résumer toutes ces descriptions en disant que l'entité clinique « mains figées » comporte deux éléments symptomatiques :

1° Un élément moteur, contracture, paralysie ou association des deux, pouvant varier à l'infini, naturelle ou illogique et dont la variété a permis de créer des types cliniques et des dénominations sans cesse renouvelées : main en coup de poing, main d'accoucheur, main en roi de cygne, en bénitier, etc.

i6 TRAITEMENT DES PSYCHONÉVROSES

2° Des troubles secondaires que l'on peut diviser au point de vue clinique en :

a) lésions ostéo-articulaireset musculo-lendineuses, peu fréquentes (raideurs articulaires, ankyloses fibreuses, osléoporose, rétractions lendineuses, etc.).

b) troubles caloriques, vaso-moteurs, secrétoires, trophiques, électriques, quelquefois absents, plus habituellement observés, réunis ou dissociés.

Pieds. — Ce sont les pieds bots varus psyehonévrosiques que, suivant la nature ou la prédominance du trouble moteur (contracture ou paralysie), nous diviserons en trois catégories :

1° Pied bot varus paralytique ou « pied bot ballant ». — Au repos, dans la position horizontale, rien d'anormal à la vue. mais le malade ne peut pas exécuter les mouvements de flexion dorsale ou d'abduction du pied. Si le malade est assis les jambes pendantes, le pied est tombant avec très légère tendance au varus. Au contraire, quand le poids du corps porte sur le membre inférieur et particulièrement pendant la marche, l'attitude en varus s'accuse ets'exagère par une véritable torsion du pied. Quand le pied quitte le sol, il redevient tombant.

Une autre caractéristique de cette forme clinique est la possibilité d'exécuter passivement tous les mouvements, comme dans les pieds paralytiques. En résumé, l'attitude est mobile, changeante, réductible passivement, irréductible volontairement par paralysie.

Enfin, on note la coexistence habituelle de troubles vaso-moteurs et caloriques, généralement accentués, ainsi que souvent la présence d'une légère amyotrophie.

2° Pieds bots varus « réductibles ». — En toutes circonstances, le pied garde la même attitude eu varus. Mais soit volontairement, au ivpos, soit plus souvent passivement, on obtient sans grande résistance la réduction de l'attitude vicieuse. Au contraire, pendant la marche elle ne peutêtre volontairement corrigée.

En résumé, l'attitude est fi.ee mais réductible.

Ici, les troubles vaso moteurs et caloriques sont rarement observés de façon nettement apparente : quand ils existent, ils sont peu accentués,

3° Pieds bots varus « irréductibles » ou « bloqués », — Cette l'orme clinique représente l'accentuation de la précédente. C'esi elle qui a attiré souvent l'attention des ncurologisles et des chirurgiens. Le pied est en contracture complète apparemment irréducti-

ble. Les mouvements passifs ou actifs sont impossibles. Qu'il soit couché ou assis ou qu'il marche, le malade conserve son pied en varus.

Cette attitude est plus ou moins accentuée 'suivant les cas. Elle s'accompagne parfois de contracture variable des orteils, habituellement en flexion plantaire, quelquefois en flexion plantaire pour les quatre derniers, en extension dorsale pour le gros orteil. Parfois même la contracture est intense au point que le pied semble comme enroulé sur son grand axe ; les orteils sont hyperfléchis, la face plantaire présente une véritable concavité. Très souvent la pointe du pied est fournée en dedans.

On note souvent, pour peu que cette déformation date de plusieurs mois, un durillon au milieu du bord externe du pied.

Les troubles vaso-moteurs y sont absents d'une façon nettement apparente, ou, en tout cas, exceptionnels.

En résumé, la difformité est fixe, invariable, totalement irréductible, par contracture.

% 3. — TROUBLES PSYCHOMOTEURS LOCALISÉS A LA PARTIE MOYENNE DES MEMBRES

Coudes et Genoux

Nous éliminerons de ce chapitre les paralysies flasques qui ordinairement s'associent à des paralysies d'autres segments du membre et se confondent avec les monoplégies crurales ou brachiales déjà étudiées, pour n'envisager que les contractures. Celles-ci sont : soit isolées, au coude ou au genou, soit associées à des contractures intéressant une ou plusieurs autres articulations du même membre.

A. — Contractures isolées du coude ou du genou. — Elles se présentent en clinique suivant deux types principaux :

[0 Type d'extension : Au coude, il semble rare ; nous n'en avons observé que quelques cas.

Au genou il est de fréquence moyenne, moindre cependant que le type de flexion. Son aspect clinique est celui de la contracture pithiatique classique et pure, sans troubles secondaires, trophiques, vaso-moteurs, etc.. (à condition que le malade continue à marcher

18 TRAITEMENT DES PSYCIIOA'ÉVROSES

et à se servir de son membre). Un fait important à noter, c'est le peu de retentissement organique produit sur l'articulation par ces contractures même de longue durée et notamment la rareté ou le peu d'intensité des raideurs articulaires ou des ankyloses fibreuses. La preuve de la nature pithiatique de ce type de contracture est donnée :

1° Par l'examen sous anesthésie qui rend possible la flexion totale du membre.

2» Par le test thérapeutique, la psychothérapie amenant le plus souvent une guérison rapide et complète.

A côté de cette forme pure, il existe un type mixte dans lequel une lésion organique de l'articulation du genou (hydarthrose, hémarthrose, arthrite, rhumatisme, etc..) s'accompagne secondairement de troubles fonctionnels pithiatiques. L'anamnèse et surtout l'examen sous anesthésie permettent de le différencier des formes précédentes.

Il» Type de flexion : Très fréquemment observé durant cette guerre, il peut revêtir des modalités cliniques diverses, d'où les différentes interprétations émises sur sa nature, tour à tour étiquetée suivant les auteurs : hystérique, réflexe, organique. Voici comment il faut, pensons-nous, classer les faits : a) Contractures fonctionnelles pures. — De beaucoup les plus rares, elles s'observent surtout parmi les cas relativement récents. Consécutives à des blessures paradoxales, portant plus souvent sur le pied, la jambe ou la cuisse que sur le genou, sur l'épaule, l'avant-bras ou la main que sur le coude, respectant ordinairement l'articulation, elles relèvent des causes étiologiques habituelles de l'hystéro traumatisme.

En clinique, elles se présentent de la façon suivante : Au coude, limitation des mouvements, non seulement de la flexion, mais aussi de l'extension avec contracture ou contraction paradoxale des muscles antagonistes au cours des tentatives de mouvements spontanés ou provoqués.

Au genou, mêmes caractères que l'on mettra nettement en évidence en examinant le malade couché en position ventrale. L'examen attentif du jeu dés muscles fléchisseurs et même extenseurs de la jambe, dans les mouvements provoqués et dans les mouvements spontanés montre bien que l'on a affaire ici à une contracture du type psychonévrosique. Les contractions paradoxales, les tremblements qui accompagnent ces mouvements, la possibilité

d'étendre, sans force, la jambe du sujet si l'on a pu parvenir à détourner son attention, fourniront de précieuses indications.

En plus du trouble moteur, il existe assez souvent des troubles secondaires consécutifs et proportionnels à l'immobilisation ou à l'utilisation vicieuse (hypothermie, atrophie musculaire avec exagération de l'excitabilité mécanique des muscles et même de la réflectivité tendineuse). Ces troubles s'observent surtout dans les formes anciennes ou dans celles où il y a utilisation particulièrement vicieuse.

Les preuves objectives de la nature hystérique, de l'attitude vicieuse sont fournies par Vanesthésie générale et par l'épreuve psychothérapique, qui peut donner une récupération rapide, en une seule séance de traitement.

En somme : attitudes vicieuses réductibles complètement sous anesthésie générale et par psychothérapie.

b) Contracture fonctionnelle primitive avec troubles articulaires organiques secondaires. — C'est le type le plus souvent observé dans les centres neurologiques de l'intérieur. L'attitude vicieuse relève des mêmes causes que la forme précédente (hystéro-traumatisme n'impliquant pas nécessairement une atteinte articulaire directe).

Cliniquement, le diagnostic entre cette forme et la précédente est difficile, souvent même impossible à établir au premier abord à l'état de veille. La lésion organique surajoutée s'accuse au cours de l'exploration sous anesthésie générale : on se rend très nettement compte alors, après avoir obtenu l'extension sub-complète du coude ou du genou que l'on butte, à un moment donné, contre un obstacle. En insistant, on obtient souvent, par ruptures d'adhérences, l'extension plus complète. En somme, l'anesthésie permet une rectification de l'attitude, mais incomplète : il reste un reliquat organique indiscutable.

L'épreure de ta psychothérapie corrobore entièrement ces renseignements : rectification sub-complète de l'attitude vicieuse, arrêt par obstacle mécanique. En revanche, par la psycho-physiothérapie on peut obtenir la réduction progressivement plus complète.

L'examen radiographique reste négatif.

En somme, il s'agit : d'attitudes réductibles partiellement sous anesthésie et par psychothérapie, réductibles progressivement par psycho-physiothérapie, l'élément fonctionnel étant primitif et principal, l'élément organique secondaire et accès-

soire, comparable à celui des raideurs articulaires observées dans les fractures trop longtemps immobilisées.

c) Contracture ou contraction fonctionnelle secondaire avec lésion articulaire primitive. — C'est le type inverse, au point de vue pathogénique, du précédent. Ici c'est une lésion traumatique ou une affection médicale du coude ou du genou qu'on retrouve à l'origine. On a affaire à un malade qui primitivement a été un « articulaire » et chez lequel s'est fixée une attitude vicieuse antalgique ou d'immobilisation.

Au coude, seule l'extension est limitée par la corde des muscles fléchisseurs contractures et notamment par la corde du long supinateur. La flexion spontanée ou passive se fait habituellement de façon normale.

Au genou, également seule l'extension du membre, à partir d'un certain degré, se trouvera arrêtée par la contracture des muscles fléchisseurs, notamment par la corde du tendon du biceps, le mouvement inverse se faisant activement et passivement de façon normale. Si l'on veut forcer davantage, on détermine des craquements et une violente douleur.

Souvent ici les troubles secondaires sont prononcés, notamnent l'atrophie musculaire.

L'examen sous anesthe'sie générale complète ces données en montrant que, très rapidement, on est arrêté dans les tentatives d'extension par un obstacle mécanique habituellement infranchissable.

Le test de Y épreuve psychothérapique fournit les mêmes renseignements.

La radiographie permet de prévoir et décèle quelquefois l'existence de lésions organiques irréductibles.

En somme, il s'agit d'altitudes vicieuses partiellement réductibles par psychothérapie et sous anesthe'sie ; cependant susceptibles, parfois mais non toujours, d'amélioration progressive.

Ces divers types devront être différenciés des cas dans lesquels l'attitude vicieuse est irréductible totalement sous aneslhésie et par psychothérapie, c'est-à-dire des cas de lésions organiques articulaires oumusculo-lendineuses pures.

B. — Contractures du coude et du genou associées à des troubles moteurs d'autres segments du même membre.

La contracture peut être associée soit à une attitude vicieuse de l'extrémité distale(main et pied) du même membre, type que nous

étudierons ici; soit à une contracture de l'extrémité proximale (épaule ou hanche) que nous verrons au paragraphe suivant.

a) Bras d'écharpe — Ce type clinique, fréquemment observé à la suite de l'application prolongée d'une écharpe (véritable fixation psychique d'une attitude longtemps maintenue) est réalisé par une contracture du coude associée à une flexion de la main (en contracture ou en paralysie) sur l'avant-bras, en pseudo-paralysie radiale. Dans les formes récentes, la contracture peut être purement pithiatique. Dans les cas anciens, existent très souvent de la raideur ou de l'ankylose fibreuse: arthrite d'immobilisation analogue à celle que l'on observe fréquemment dans la paralysie radiale organique.

6) Jambe de béquille (genou fléchi et pied équin). — Tantôt la lésion primitive, fonctionnelle pure, ou mixte organo-fonctionnelle, est au niveau du genou. L'attitude du pied en équinisme, ballant ou contracture, est une attitude de compensation ou de suppléance. L'examen sous anesthésie permet de faire la part respective des lésions organiques et fonctionnelles.

Tantôt la lésion primitive, fonctionnelle ou mixte, est au niveau du cou de pied, pied équin purement fonctionnel ou avec rétraction musculo-tendineuse,et l'attitude en flexion du genou, d'abord réductible intégralement (cas récent), puis non réductible par raideur et ankylose fibreuse (cas anciens) n'est qu'une altitude de suppléance.

Ici encore, l'exploration sous anesthésie permet de faire la part des troubles organiques et fonctionnels.