OBSERVÉS COMMUNÉMENT DURANT LA GUERRE

Si la conception pathogénique d'une affection dicte les méthodes thérapeutiques à instituer, inversement les résultats du traitement peuvent ii leur tour concourir à fixer la nature même d'un trouble morbide

C'est le cas notamment pour les accidents nerveux qui font l'objet de notre étude. Leur guérison par psychothérapie constitue en effet un de leurs caractères essentiels, admis par tous les auteurs et qui a même servi à les définir.

En somme, la guérison possible, souvent rapide, immédiate et durable (quelle que soit cette durée) d'un tremblement, d'une boiterie, d'une paralysie oud'une contracture, obtenue par les moyens psychothérapiques prouve indubitablement sa nature inorganique, fonctionnelle. Mais c'est la seule notion que l'on est en droit de tirer du résultat thérapeutique ; la déduction par raisonnement inverse ne saurait être vraie. C'est à tort en e lie t que l'on s'est appuyé quelquefois sur la non curabilité de certaines manifestations nerveuses pour les faire relever d'une lésion organique, centrale ou périphérique.

En matière de diagnostic de l'hystérie, le test thérapeutique n'a donc de valeur que s'il est positif. A ce titre il vient souvent suppléer à l'insuffisance des signes cliniques et apporter, en même temps que la disparition d'un trouble quelconque, la clé du diagnostic.

Nous l'avons pour notre part largement mis à contribution, depuis le début de la campagne. Bien souvent il nous a permis de rectifier un diagnostic antérieurement porté, ou encore il nous a servi en présence de certains accidents nouveaux, encore mal connus, comme les troubles post-commotionnels (tremblement, plicature, etc..) — et contrairement à l'opinion émise par beau-

ii2 TRAITEMENT DES PSYCHONÉVROSES

coup d'auteurs au début de la campagne — à en démontrer la nature hystérique.

« Dans l'immense majorité des cas, disions-nous, ces troubles « nerveux (consécutifs à la déflagration des explosifs) sont de « nature fonctionnelle, inorganique et doivent être rangés dans « le groupedes accidents dilshysteriquesoupitliiatiqu.es. C'est-à- « dire qu'ils ne s'accompagnent d'aucun des signes connus par t lesquels se traduit à nous une perturbation organique du sys- « tème nerveux central ou périphérique et qu'ils sont tous cura- « blés par la psychothérapie appliquée dans de bonnes condi- « tions » (Roussy et Boisseau, Soc. de Neurologie, 6-7 avril 1916, p. 585).

C'est encore à l'appui des résultats obtenus dès le début, dans notre Centre des Psychpnévroses de Salins, que nous avons été amenés à prendre parti dans le débat concernant les Troubles nerveux d'ordre réflexe, décrits par MM. Babinski et Froment et à envisager de façon différente le complexus pathogénique de celte variété d'accidents.

L'intérêt doctrinal qui se dégage de cette question, les déductions d'ordre essentiellement pratique qui en découlent, tant au point de vue thérapeutique que prophylactique, nous engagent à la reprendre ici dans ses détails

Dans son rapport sur Les caractères des troubles moteurs [paralysies, contractures, etc..) dits « fonctionnels » et la conduite à tenir à leur égard, présenté à la Réunion de la Société de Neurologie du 6-7 avril 1916, M. Babinski a posé la question de la façon suivante :

lo N'y a-t-il pas lieu en se plaçant exclusivement au point de vue des décisions médico-militaires que l'on peut être appelé à prendre, de distinguer parmi les troubles de la motilité dits fonctionnels, ceux que l'on peut l'aire disparaître rapidement, immédiatement même, par les pratiques psychothérapiques (Groupe A) des phénomènes sur lesquels ce mode de traitement parait sans action notable (Groupe B)?

2" N'y a-t-il pas lieu, pour éviter tout malentendu, d'adopter une désignation spéciale pour désigner les faits de la première catégorie (Groupe A) et de leur réserver au moins provisoirement l'expression de « troubles fonctionnels »? On pourrait d'ailleurs

PAT HO GENIE DES TROUBLES DITS RÉFLEXES n3

avec avantage remplacer ce vocable par tout autre terme, à la seule condition qu'il soit adopté unanimement et avec une même acception.

3» Les Neurologistes n'ont-ils pas observé une catégorie de paralysies et de contractures ayant un aspect particulier et qui sans pouvoir être rangées parmi les affections organiques connues sont comme celles-ci réfractaires à la psychothérapie?

C'est ainsi à l'origine qu'a été posé le problème qui devait dans la suite susciter de nombreuses et intéressantes controverses, et dont un des points de départ on le voit, a été appuyé, par M. Babinski lui-même, en partie sur le critérium thérapeutique.

En examinant la question dans son ensemble, d'après la série des nombreux travaux parus jusqu'ici, on peut ramener à trois théories principales les idées émises sur la palhogénie des troubles dits n d'ordre réflexe » ou « physiopathiques ».

Théorie réflexe. (Babinski et Froment). — Dans leur livre < Hystérie-Pilhiatisme et Troubles nerveux d'ordre réflexe » MM. Babinski et Froment résument comme. suit leur conception palhogénique :

* En résumé la pathogénie t réflexe » nous semble rendre « comptede toutes les particularités du syndrome dont nous nous « occupons. Parmi les symptômes qui le constituent, les uns, « tels que la suiexeitabilité tendineuse et le spasme vasculaire « sont le résultat direct de l'action réflexe ; les autres tels que « la surexcitabilité mécanique des muscles et la lenteur de la « secousse ne paraissent en être qu'une conséquence indirecte. " Enfin il est possible que les troubles de motilité puissent dépen- « dre tantôt, comme Charcot l'avait supposé, d'un état d'exci- « tation ou de stupeur des centres moteurs spinaux, tantôt des « perturbations qu'entraînent les phénomènes vaso-moteurs « sympathiques, eux-mêmes d'origine réflexe.

« Au premier mécanisme répondent, sans doute, les contrac- « tures avec surréflectivilé tendineuse manifeste ou latente et « sans troubles vaso-moteurs notables, telles que certaines con- « traclures en flexion de la jambe sur la cuisse ou encore cer- « taines contractures des fléchisseurs de l'avant-bras.

n4 TRAITEMENT DES PSYCtIONÉVROSES

« Au deuxième mécanisme semblent répondre parliculière- « ment ces états parétiques, ou hypertoniques si communs qui « prédominent aux extrémités et qui s'accompagnent de troubles « vaso-moteurs très caractérisés. Les deux mécanismes du reste « paraissent souvent entrer en jeu simultanément, ce quiexplique « l'association fréquente des troubles qui appartiennent à ces € deux catégories de faits, association que nous avons observée « par exemple dans des cas de contracture des muscles pelvi- « trochantériens avec état parétique du pied ».

Dans leurs travaux ultérieurs, MM. Babinski et Froment tendent à diminuer notablement l'importance du trouble moteur réflexe du syndrome physiopathique, ainsi que la ténacité de ces troubles à l'égard de la psychothérapie. Ils insistent plus encore sur la fréquence des associations hystéro-organiques réflexes et sur la prédominance fréquente et progressive de l'élément pithiatique qui peu à peu tend à remplacer le trouble moteur d'ordre réflexe. Enfin ils ne relisent plus à l'immobilisation le droit de jouer un rôle dans la genèse de leur syndrome.

« 11 n'est guère probable, disent ces auteurs dans la 2 e édition « de leur" livre, (p. 240), que les troubles nerveux dits réflexes, « même quand ils sont très marqués, durent au delà d'une cer- « taine période. On voit bien, il est vrai, des amyolrophies du « quadriceps consécutives à une arthrite du genou se prolonger « pendant des années avec des alternatives en bien et en mal, « mais les aggravations se produisent à l'occasion d'une recrute descence de l'affection articulaire. Lorsque la lésion causale « est définitivement et complètement guérie, ce qui par paren- « thèse est d'une appréciation difficile, les troubles de molilité et « les autres troubles physiopalhiques doivent guérir aussi, la € régression ne présentant pas d'ailleurs une marche nécessaire- « ment parallèle pour ces divers phénomènes. S'ils subsistent, c c'est qu'ils sont sans doute fixés par l'élément psychopathique « qui s'est d'abord associé à eux, puis s'y esl substitué, les trouc blés de motilité, paralysie et contracture étant devenus uniquet ment ou presque uniquement hystériques et le reliquat des t autres troubles, atrophie, troubles circulaires étant entretenus « par l'immobilisation ».

En somme ces auteurs après avoir cherché dans leurs premiers

PATHOGENIE DES TROUBLES DITS REFLEXES n5

travaux, à opposer les troubles moteurs fonctionnels d'ordre réflexe, à ceux de nature hystérique, tendent actuellement à faire une part de plus en plus grande à la fréquence des associations de ces deux types, associations hysléro-rèflexes , et admettent même la fréquence de la substitution du trouble hystérique au trouble réflexe, et l'influence de Y immobilisation sur la persistance de certains des troubles observés ( i ).

La théorie réflexe de MM. Babinski et Froment a été acceptée soit complètement, soit en partie seulement par un certain nombre de Neurologist.es, qui, à la suite de la discussion générale de la Société de Neurologie d'avril 1916 sont venus apporter des faits confirmatifs (H. Gougerot et Albert Charpentier: Porrot ; A.Mézie ; H.Meige ; Souques. Mégevand, Mlle Naiditch et Ralhaus ; Miraillé; Glovis Vincent; Laignel-Lavastine et P. Courbon.etc).

Par contre l'un de nous (G. Roussy) déjà dans la discussion qui suivit le rapport de M. Babinski (Revue Neurologique 4-5, 1916, p. 55G, séance du 6-7 avril 1916) faisait les réserves suivantes :

(1) Tout récemment, à la séance de la Société de Neurologie du 11 avril 1918, dont les compte-rendus nous arrivent au moment de la correction des épreuves dé ce livre, M. Babinski émet une opinion plus voisine encore de la nôtre, t II est certain, dit-il, qu'un « trouble moteur, soit hystérique, soit simulé peut persister indé- « Animent à un degré plus ou moins élevé en raison d'une pertur- « bation mentale ou d'une obstination coupable : une mentalité a anormale est susceptible de constituer un obstacle à la gué- « rison bien plus gênant même qu'un trouble d'ordre physique.

« Mais il ne s'agit pas d'établir une hiérarchie parmi les facteurs « capables d'entraver la restauration complète de la fonction « motrice. Nous soutenons seulement que les troubles physiopa- « thiques, quelle que soit l'idée qu'on se fasse de leur mécanisme, « doivent être pris en considération, et nous nous croyons auto- « risés à formuler la règle suivante :

« Toutes choses égales d'ailleurs, le retour à l'état normal, dans « les faits de troubles moteurs dits fonctionnels, est plus difficile « à obtenir quand ceux-ci s'accompagnent de phénomènes physio- « pathiques, que lorsque ces derniers font défaut : il est d'autant « plus tardif que les phénomènes physiopathiques sont plus « intenses ».

n6 TRAITEMENT DES PSYCIIONÊVROSES

« Quant aux (roubles paralytiques, et aux contractures si bien « étudiées récemment par MM. Babinski et Froment, j'en ai bien « rencontré quelques exemples, mais en trop petit nombre pour « me faire jusqu'ici une opinion.

« Je me bornerai pour l'instant à faire quelques réserves à « propos d'un des caractères donné par M. Babinski pour sortir « ce type de contracture ou de paralysie, du groupe des troubles « moteurs dits fonctionnels (c'est-à-dire du groupe A) : à savoir « leur ténacité et leur résistance à la psychothérapie. Gomme « pour les tremblements, je ne serais pas loin de penser que de « tels troubles traités au début, dans un milieu favorable comme « ceux où nous observons à l'avant, devraient guérir, je dirai « même guérissent le plus souvent comme les autres ».

MM. Tinel, André Thomas, H. Claude, Sollier également, tout en reconnaissant la parfaite exactitude des troubles du syndrome clinique décrit par MM. Babinski et Froment, se sont efforcés, tant au cours de celte séance que dans la suite, de souligner l'importance du facteur immobilisation dans la genèse de ces troubles, et le rôle de l'état psychique du sujet, dans leur fixation.

M. Jean Camus après avoir reconnu lui aussi l'existence des troubles d'ordre réflexe s'exprime ainsi :

« Mais en regard de ces faits, pour lesquels la pathogénie « réflexe proposée par MM. Babinski et Froment est nettement « démontrable, il y en a d'autres plus nombreux que les premiers, « surtout dans les services de physiothérapie et pour lesquels « l'immobilisation prolongée des membres est la seule explica- « tion acceptable des troubles tardifs.

« L'immobilisation d'ailleurs reconnaît des causes multiples : « un appareil plâtré trop longtemps appliqué, des plaies larges « anfractueuses fistuleuses qui ont mis des mois à se cicatriser ; « dans d'autres cas l'immobilisation a été le fait de la volonté du « sujet soit d'emblée soit ce qui est plus fréquent, conséculive- « ment à l'immobilisation apportée par un appareil ou par un « pansement ».

Déjà en octobre 1915, dans un travail sur les contractures post-traumatiques en chirurgie de guerre, M. Duvernay, après avoir donné une excellente description de ces troubles morbides, en discute la palhogénie névropathique ou réflexe, ayant comme

point de départ une névrite ascendante, minime, imperceplible, mais qui serait l'épine recherchée, et déterminant par réflexe la contracture.

« On serait tenté, dit cet auteur, d'admettre celte hypothèse, « si l'on ne voyait ces mêmes troubles trophiques exister chez « une autre calégorie de malades sans contractures, ceux-là, « mais qui ont été dans des conditions analogues à celles où se « sont trouvés les contractures. Je veux parler de ces blessés « des mains longtemps emmaillotées et immobilisées et gardant, « de ces pratiques qu'on ne saurait trop déplorer, l'habitude de « garder la main étendue ou fléchie au chaud dans un gant, puis « passée dans un bandeau ou l'ouverture de leur tunique. Chez « ces gens qui souvent n'ont absolument plus rien, on est étonné « de trouver une impotence totale et des troubles trophiques <r analogues à ceux des mains contracturées, sans qu'aucune « lésion apparente puisse les expliquer.

« Du massage, de la mobilisation, de l'aération et de laréédu- « cation surtout arrivent rapidement à faire disparaître l'impo- « tence, mais les troubles trophiques persistent longtemps « encore. Or, les malades aux contractures comme ceux-ci sont « généralement restés soigneusement immobilisés, et l'on peut et se demander si cette immobilisation, volontaire ou non, n'est « pas, elle, la cause des troubles trophiques constatés.

« Pour ma part, je croirais volontiers que dans les cas de « contractures pures, sans épine apparente, la névrite, s'il en « existe une, est secondaire ; elle ne serait pas la cause, mais la « conséquence de la contracture. Ma croyance en cela est for- « tifiée encore par le fait que souvent la contracture a été immé- « diate, ce qui ne s'expliquerait pas avec l'hypothèse d'une névrite « ascendante et que, dans les rares cas où j'ai pu faire faire . a l'électro-diagnostic, la conductibilité a toujours paru normale».

Et plus loin : « Les contractures récentes cèdent facilement, « mais les anciennes sont désespérément rebelles. Laissées à « elles-mêmes, elles entraînent des modifications profondes « dans les muscles qui se rétractept et dans les articulations qui « s'ankylosent ; il ne s'agit plus, au bout d'un certain temps, de « troubles purement fonctionnels, mais bien de troubles établis « avec des lésions anatomiques qui les entretiennent et les c redoublent.

1 1 8 TRAITEMENT DES PS YCHONÊ VROSES

« ; En réalité, ce stade anatomique ne devrait jamais exister; « on devrait de très bonne heure savoir dépister les contractures, « au temps où elles sont guérissables avec un minimum de « peine. C'est surtout dans le but d'attirer sur elles l'attention « et de les faire soigner précocement qu'ont été écrites ces notes « qu'on voudra bien excuser de se présenter sans bibliographie ». Ce travail contenait en germe toute la question des troubles réflexes, qui peu après devait prendre un tel retentissement.

M. Tmel admet l'existence d'une lésion d'ordre névrilique aggravée par l'immobilisation prolongée, l'inaction musculaire et l'inertie morale. '

MM. Léri et Roger pensent que, dans certains cas, le trouble moteur peut être purement fonctionnel, et attirent l'attention sur les causes d'irritation portant sur le muscle (poussière métallique) ou sur le nerf (cicatrice, suppuration).

MM. Guillain et Barré arrivent à cette idée que les acro-contractures ou acro-paralysies sont conditionnées par une névrite irradiante dont la réalité serait prouvée par l'exagération des réflexes et l'existence des douleurs sur la continuité du tronc nerveux, au-dessous et au-dessus de la lésion.

M. J. Ferrand, clans un travail d'ensemble intitulé « Y a-l-il des hystéro-traumatismes différents en temps de paix et en temps de guerre » arrive aux conclusions suivantes :

« Les paralysies inorganiques dues aux blessures de guerre « ne diffèrent pas des hystéro-traumatismes anciens étudiés, « décrits et classés par Charcot.

« Symptômes cliniques, étiologie, palhogénie sont identiques. « Les unes guérissent facilement parla psychothérapie ; d'au- « très plus tenaces nécessitent pour guérir les traitements les « plus énergiques, seuls capables de modifier la représentation « mentale que le sujet se fait de sa maladie.

« L'échecde cette thérapeutique n'implique pas une différence « dans les paralysies elles-mêmes ni dans leur cause, ni dans f leur pathogénie. Il prouve seulement notre impuissance à « guérir tous les hystéro-traumatismes.

« Considérer ces malades comme des organiques, et les trai- « ter comme tels, conduit à les faire bénéficier de mesures de « faveur, favorise la contagion de l'exemple et entraîne des con-

« séquences militaires et sociales graves dont il faut mesurer « l'importance » .

M. P. Boveri (de Milan), Chef du Service Neurologique d'Alexandrie admet que les états paralytiques dits réflexes sont en rapport avec l'inaction prolongée de l'activité musculaire sans le concours de vraies lésions des nerfs et des vaisseaux. Il pense que cette inaction extrêmement prolongée peut à elle seule fournir des troubles de la nutrition et du tissu musculaire et par conséquent des désordres dans des réactions d'excitabilité mécanique et électrique ; désordres qu'un traitement approprié améliore et même lentement fait disparaître. . \

M. Vallobra dans un travail récent appuyé surdes observations faites dans l'Armée Italienne, arrive également à des déductions contraires à la théorie réflexe. L'expérience lui a démontré que toutes ces formes de troubles réflexes peuvent être traitées et guéries facilement dans leur premier stade, alors que le syndrome n'est qu'à peine ébauché.

Il insiste sur l'importance de la prophylaxie réalisée par surveillance dans les services chirurgicaux qui pourrait réduire le nombre de ces troubles nerveux au rien du temps de paix.

Pour Vallobra ces troubles ne se sont certainement pas créés depuis la guerre par génération spontanée et c'est un tort de les considérer comme intermédiaires entre la forme de Volkmann et les troubles nerveux de l'hystérie.

Théorie dynamogénique. — Claude et Lhermitte (Action réflexe, immobilisation : action dynamogénique». — MM. Claude et Lhermitte reprenant du reste pour les développer les idées émises par l'un d'eux, au cours de la séance d'avril 1916, se détachent presque complètement de la théorie réflexe de MM. Babinski et Froment. Ils ne lui accordent qu'un rôle éphémère, à l'origine d'une blessure, et mettent en presque totalité sur le compte de l'hystérie la persistance de ces troubles. Cependant Ces auteurs font intervenir à un moment donné une' action dynamogénique des centres nerveux pour expliquer certains signes du syndrome, comme les modifications du tonus révélées par l'anesthésie générale. D'où le nom de « théorie dynamogénique » que nous proposons de lui donner.

« Les paralysies et les contractures, disent MM. Claude et « Lhermille, peuvent à leur début être de nature réflexe (réac- « tion antalgique ou eucinétique), la fixation du trouble moteur « ou de l'attitude vicieuse nous apparaît plutôt assurée par un « mécanisme psychique (hystérique, pithiatique ou d'habitude), « l'attitude adoptée par le malade pouvant être compliquée avec « le temps, et suivant la constitution antérieure du sujet, par une « série d'accidents secondaires (vaso-moteurs, trophiques, calo- « riques, etc.) liés eux-mêmes à l'immobilisation.

« Mais l'immobilisation chez les sujets hystériques qui peuci vent réaliser l'oubli complet de la fonction à un degré que « l'individu normal est incapable de reproduire, n'engendre-t-elle « pas à la longue des troubles fonctionnels des centres qui pré- « sident à la molilité ou simplement au tonus des muscles ? « N'est-il pas permis de penser que dans la chaine des neurones « qui correspond aux membres immobilisés surviendront des « modifications dynamiques qui, avec le^ temps, prendront un « caractère de plus en plus précis et que mettra en relief l'anes- « thésie chloroformique ou la rachi-aneslhésie ? Celte concep- « tion nous paraît mériter d'être prise en considération lorsqu'on « observe, d'une part, des troubles physiopalhiques chez des « sujets indemnes de toute blessure des membres et par consé- « quent chez qui le mécanisme réflexe primitif fait défaut, et « d'autre part les caractères particuliers des réflexes et du tonus « musculaire pendant l'anestliésie, que présentent certains mala- « des atteints de paralysies ou contractures hystériques banales « indépendantes de blessures des membres ».

— En résumé pour Claude et Lhermitle, « à l'origine des trouci blés moteurs fonctionnels, l'épine organique représentée par ce une blessure légère peut agir dans un certain nombre de cas « par un mécanisme réflexe. Mais plus tard l'épine organique « ayant disparu les troubles fonctionnels, s'ils sont judicieusece ment traités et de façon précoce, sans que le sujet oppose une e forte inertie à la thérapeutique, doivent disparaître vite, sans ce complications articulaires, circulatoires, trophiques, etc.

« Dans le cas contraire, ces troubles sont fixés par un mècacc nisme psychique et leur persistance engendre des modifications ce dynamiques des centres nerveux que démontre l'étude des phéce nomènes moleurs, sensitifs et réflexes pendant l'anestliésie ».

En même lemps qu'apparaît, dans la théorie de Claude et Llierroite l'importance des facteurs : immobilisation et psychisme, en découlent l'indication pratique et l'urgence d'un traitement psycho-physiolhérapique précoce.

Théorie dyskinétique. — « Le syndrome d'immobilisation ou d'utilisation vicieuse» (Roussy, Boisseau et d'OElsnitz). — Nous croyons pouvoir grouper sous ce titre les idées que depuis plus d'un an nous avons exposées dans la série de nos travaux. Ceux-ci ayant fait l'objet soit de critique de fond, soit d'erreurs d'interprétation de la part de plusieurs des auteurs qui nous ont discuté, nous croyons utile de résumer ici les résultats auxquels nous ont conduit nos recherches.

Dès le début du fonctionnement de notre Centre spécial des Psychonévroses de Salins, forts des idées que nous avions pu acquérir depuis deux ans, dans les centres Neurologiques de la zone des Armées, et loin d'être convaincus de la ténacité à l'égard de la psychothérapie des troubles dits « réflexes », nous avons abordé le problème du traitement des troubles fonctionnels dans leur ensemble, sans faire la distinction adoptée à ce moment par la plupart des Neurologistes.

Ecartant les hésitations d'ordre scientifique capables de diminuer notre confiance dans la psychothérapie, pénétrés d'autre part de l'exactitude de la conception générale de l'hystérie telle que l'avait élaborée avant la guerre M. Babinski, nous avons considéré les troubles moteurs du syndrome physiopathique comme pitliialiques, les autres éléments comme des accidents secondaires de l'hystérie.

En conséquence nous nous sommes efforcés de faire disparaître les premiers par la persuasion, sans tenir compte des seconds, comme nous aurions fait dans tout cas d'hystérie associée. Nos résultats, bons dès le début, ont confirmé notre opinion ; ils se sont maintenus dans la suite, et sans doute les devons-nous à la conviction absolue que nous avons eue d'emblée, facteur capital, en matière de psychothérapie.

Ensuite, à l'appui de nos résultats, nous avons abordé le problème pathogénique de la façon suivante :

Les divergences d'interprétation pathogénique émises par les