TRA I TE ME NT DES PS Y C 110 NÉ VU OSES

auteurs nous semblent provenir en grande partie, de ce fait que l'on a voulu réunir dans un même cadre un peu artificiel, des troubles qui sont de nature essentiellement di Ile rente. En effet, au lieu de confondre plus ou moins intimement entre elles les différentes manifestations morbides de ce vaste syndrome groupées sous le nom de « troubles réllexes ou pbysiopathiques » pour les rattacher à une cause unique, il nous parait préférable d'en l'aire d'abord l'analyse pour essayer ensuite d'en saisir les liens soit entre eux, soit avec le traumatisme, et de voir s'ils ne relèvent pas plutôt de causes multiples, que d'une cause unique, et si parmi celles-ci il n'en est pas une qui soil primitive et prédominante.

En procédant ainsi on peut distinguer dans l'immense majorité des cas :

1° Un élément principal moteur : Contracture ou paralysie, habituellement primitif, toujours prédominant et déterminant en tant que doubles d'ordre moteur, une attitude vicieuse avec perte de l'usage ou utilisation vicieuse d'un membre ou d'un fragment de membre.

Cet élément peut être plus ou moins prononcé, mais il ne fait jamais défaut ; c'est lui qui cause la longue hospitalisation du blessé et le rend inapte à tout service militaire.

Ce trouble moteur est pithialique.

2° Des éléments secondaires (circulatoires, trophiques, etc.), fréquents mais non constants, très variables dans leurs allures cliniques. Nous qualifions ces troubles de « secondaires » parce qu'ils sont plus ou moins directement (suivant le trouble considéré), la conséquence de l'accident moteur primitif. Au contraire de ce dernier ils ne sont pas pi t (viatiques, mais de nature organique.

3° Un troisième élément enfin d'une importance considérable, sur lequel plusieurs auteurs et nous-mêmes récemment encore avons attiré l'attention et qui joue un rôle capital dans l'évolution des accidents. Nous voulons parler de l'élément mental, de l'état psychique très particulier de cette catégorie de blessés.

Il s'agit là si l'on veut d'associations hysléro-organiques ainsi que va nous permettre de le comprendre l'étude détaillée de chacun de ces troubles.

PATHOGÉNIE DES TROUBLES DITS RÉFLEXES iz3

I. — Nature du trouble moteur. — Il est pithiatique et répond par ses caractères cliniques à la définition de AI. Babinski. En effet :

1° // peut être reproduit par la simple volonté' du sujet. Cela nous parait indubitable pour la presque généralité des cas.

Dans certains faits exceptionnels où l'attitude observée semble dépasser ce qui peut être volontairement imité, on peut expliquer les difformités suivant les cas, soit par un entraînement progressif, arrivant à exagérer une difformité tout d'abord non excessive (hyperflexion ou hyperextension de la main ou des doigts, hypertorsion du pied) ', soit par des prédispositions individuelles musculo-tendineuses constitutionnelles ou acquises (hypotonicité ' élective de certains groupes musculaires, laxité articulaire, etc.).

Il n'est pas sans intérêt d'examiner le côté sain des malades présentant des attitudes qui ne semblent pas de prime abord reproduclibles par la volonté. On constatera le plus souvent que l'on peut reproduire de ce côté l'attitude du côté malade, grâce à une laxité articulaire ou à toute autre prédisposition anatomique, alors que cela sera impossible chez tel autre sujet. Nous verrons plus loin que l'examen du côté sain des physiopathes n'est pas intéressant à ce litre seulement mais encore à d'autres points de

(1) Un de nos malades présentait une main contracturée en flexion sur l'avant-bras avec hyperextension si marquée des trois derniers doigts que cette attitude était impossible à reproduire par la volonté. Troubles circulatoires, troubles caloriques, raideurs articulaires 1res prononcée et très douloureuse, troubles trophiques cutanés, complétaient ce tableau clinique. Bien que le malade présentât une souplesse particulièrement grande des doigts du côté sain, il ne pouvait reproduire volontairement de ce côté l'attitude de la main malade. Or, ce sujet tenait d'une façon presque continue les trois derniers doigts avec sa main saine, exagérant avec celle-ci l'hyperextension sous le prétexte qu'il soulageait ainsi ses douleurs. Assis, il appuyait fortement la l'ace palmaire de la troisième phalange de ses trois doigts sur la cuisse, l'index fléchi et le pouce restant dans le vide. N'est-il pas compréhensible que cette habitude qui datait de dix mois a pu par sa durée, entraîner des modifications permettant une attitude non reproductible primitivement par la volonté.

Un autre de nos malades avait une telle hyperextension du pouce que ce doigt était complètement subluxé en arrière; il était en outre atrophié et présentait des troubles trophiques très mar-

i24 TRAITEMENT DES PSYCHONÉVROSES

vue, en particulier au point de vue circulatoire (voir nature des troubles vaso-moteurs).

Celle sorte de prédisposition aux attitudes vicieuses n'esl pas toujours bilatérale, il est vrai. Elle peut être unilatérale. Voici quelques exemples : On sait que certains sujets peuvent reproduire à volonté une hanche à ressortavec claquement du l'ascia lala ; ne fait pas cela qui veut, et même chez ceux qui peuvent le faire, cela n'est très souvent possible que d'un côté.

De même l'attitude des doigts dits en bec de corbin (hyperextension de la deuxième phalange sur la première, et flexion de la troisième sur la seconde) peut être rarement reproduite par des sujets normaux. Elle peut l'être cependant et nous en possédons de très beaux exemples soit uni, soit bilatéraux. Nous avons retrouvé exceptionnellement d'ailleurs celte attitude dans les mains figées. Un de nos sujets, donl la main avait cette altitude très marquée et présentait presque au complet tout le syndrome physiopathique, pouvait après guérison remettre volontairement ses doigts avec la plus grande facilité en bec de corbin. Il pouvait le faire avant d'avoir, été blessé et ne pouvait, autrefois comme actuellement, prendre cette altitude que d'un seul côté.

Ceci est comparable à cette subluxation du pouce que certains sujets peuvent faire volontairement très intense mettant presque leur pouce en Z, alors que cela est impossible à la plupart des gens.

En somme c'est la prédisposition qui, poussée au maximum, permet à certains sujets de devenir, aprèsentrainement, des acrobates.

2" II est susceptible de disparaître brusquement par la persuasion.

qués. Les autres doigts étaient immobilisés en flexion. Cette attitude n'aurait certes pu être reproduite volontairement par le sujet lui-même. Nous avons appris que ce soldat maintenait son pouce dans cette attitude à l'aide d'un doigt de gant muni de deux cordons au moyen desquels il exerçait une traction qui prenait point d'appui sur le poignet. '

Si parfois les moyens employés pour exagérer une attitude vicieuse (au point de la rendre irreproductible par la volonté du sujet lui-même) ont un but condamnable (simulation ou plutôt mutilation volontaire), bien plus souvent ils sont destinés dans l'esprit des malades à soulager leurs douleurs. Nous pourrions donner bien d'autres exemples comparables aux précédents.

PATHOGENIE DES TROUBLES DITS RÉFLEXES 12b

On pourrait faire à cette seconde assertion des objections auxquelles nous croyons pouvoir répondre. Pour la clarté de l'exposition nous prendrons comme type des accidents les mains figées et les pieds bots qui constituent les troubles réflexes les plus fréquemment observés et aussi ceux qui ont été considérés par beaucoup comme les plus rebelles au traitement psychothérapique.

a) On pourrait alléguer que ces affections résistent habituellement à la psychothérapie.

Les faits que nous avons observés concernant les mains figées et les pieds bots nous paraissent prouver indubitablement qu'il n'en est pas ainsi. Cette apparente résistance à la psychothérapie est, à notre avis, très explicable.

En hystérie de guerre, nombreuses sont les influences fâcheuses qui viennent entraver l'efficacité du traitement psychique. Parmi elles doivent être placées en toute première ligne l'influence du milieu et l'opinion qu'a le psychothérapeute sur la curabilité ou l'incurabililc de telle ou telle affection. Bien que nous en ayions déjà parlé ailleurs, il nous paraît utile d'y insister encore ici.

La guerre donne lieu très fréquemment à des manifestations relativement rares chez l'homme avant elle (crises, surdi-mutité, astasie-abasie, etc.). Elle lésa rendues souvent rebelles à la psychothérapie, dans certains milieux tout au moins. Et cependant, la connaissance approfondie que l'on avait de ces accidents n'a pas permis de douter de leur nature, malgré leur résistance apparemment plus grande qu'en temps de paix au traitement psychique. Les cas rebelles n'en ont pas moins été considérés comme relevant de l'hystérie, et cela est logique.

Peut-être n'en a-t-il pas été de même pour les manifestations que la guerre a pour ainsi dire créées.

Certains auteurs n'ont-ils pas cru, au début de la guerre, à la nature organique de la plupart des plicatures. Les cas de guérison publiés, l'absence compréhensible de troubles secondaires ont évité la prolongation de cette erreur et ont permis de ranger les plicatures parmi les manifestations pithiatiques. Cette opinion a eu l'heureuse conséquence de pousser la plupart des médecins à les traiter comme telles.

L'opinion que l'on s'est faite des troubles moteurs dits réflexes, en particulier des mains figées et des pieds bots, n'a malheureusement pas subi si rapidement celte évolution. La coexistence fréquente d'accidents secondaires (véritablement organiques) a fait douter de la nature pithiatique du trouble moteur. Beaucoup d'auteurs, convaincus de son organicité l'ont traité comme tel. D'au-

très ont renoncé à la psychothérapie après avoir eu quelques échecs. La contamination de malades à malades aidant, l'idée d'incurabilité de ces accidenls s'est peu à peu installée, créant même parfois une véritable palhoculture.

Tout cela permet de concevoir comment el pourquoi le trouble moteur des accidents réflexes, a été considéré., à tort comme rebelle à la psychothérapie.

b) Tous les troubles moteurs dits réflexes el en particulier les mains figtées, les pieds bots, ne gucriissent pas brusquement par persuasion.

Peut-être pourrait-on au premier abord en déduire qu'en ceci le trouble moteur n'est pas pithiatique. Mais aux termes mêmes de la définition de l'accident pithiatique, il suffit qu'il soit susceptible de guérir brusquement. 11 suffit donc d'avoir parfois constaté celle éventualité dans les troubles que nous éludions ici — et nous l'avons très souvent vue — pour admettre que le trouble moteur est bien pithiatique. D'ailleurs, pour que la psychothérapie guérisse presque immanquablement les troubles pithiatiques, il faut qu'elle ne soit point contre-balancée par une influence opposée (contre-psychothérapie exercée par le malade lui-même ou par son entourage : famille, camarades, personnel hospitalier, voire même médecin). Or, nous savons tous combien est fréquente cette conlrepsycholhérapie. Ceci explique d'ailleurs pourquoi les manifestations pithiatiques les plus, évidentes, les moins discutées, ne guérissent pas toujours brusquement et même ne guérissent pas, tant que persistent ces influences contraires.

c) On considère que la guérison est incomplète en raison d'une me'iopragie restante.

« Sous l'influence de la perturbation du système nerveux, disent « MM. Babinski et Froment, en particulier du système sympatique, « perturbation qui est la conséquence du traumatisme, et aussi « sans doute pour une part, mais d'une manière secondaire, sous « l'influence de l'immobilisation a laquelle ce traumatisme con- « damne le membre qui a été frappé, se développent les troubles « circulatoires, l'hypothermie que nous avons décrit. Ces troubles « engendrent à leur tour un affaiblissement plus ou moins « marqué de la motricité lié peut-être à une sorte de stupeur des « cellules des cornes antérieures de la moelle suivant l'hypo- <x thèse de Gharcot. Pour expliquer tous ces phénomènes il n'est « pas besoin de faire intervenir la perturbation mentale. Si le « malade est doué d'énergie il cherchera à lutter, en faisant de

grands efforts contre les troubles qui se sont ainsi développés ; il tâchera de faire fonctionner ses muscles engourdis, malgré les malaises, la fatigue qu'il ressentira et, d'une façon indirecte, sa volonté pourra exercer une certaine action sur les désordres physiopathiques dont il est atteint. Dans le cas contraire il s'abs-

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»Main se/ne

Main ma/ade

Figure 1. — Main figée droite datant de S mois et demi.

Epreuve dynamométrique par pressions successives (à 1/4 de minute d'intervalle) 76 jours après la séance de traitement. On peut constater qu'à de petites variations près la force musculaire des deux mains reste sensiblement égale.

« tiendra de tout effort et si la suggestion intervient, des troubles « psychiques, pithiatiques se grefferont sur les précédents etpour- « ront même alors prendre une place très prépondérante. On « accuse parfois ces malades d'aboulie ; si ce reproche est fondé « dans quelques cas, dans d'autres il est injustifié, car une grande

« volonté, une véritable hyperboulie est quelquefois nécessaire à « ces sujets pour réagir avec succès ».

L'étude prolongée d'un grand nombre de sujets atteints de troubles parétiques ou paralytiques des membres, notamment de main figée, nous a conduits à envisager différemment que ces auteurs la genèse et la nature de cette méiopragie.

De la série des cas de mains figées que nous avons observées il nous a paru que ceux-ci pouvaient être divisés en deux groupes.

Main mg/aae

Fi fe U ur S 2 - = M(dn fi9 " e dr ° ite avec tro " bles caloriques et vaso-nJ Le premier, de beaucoup le moins nombreux, comprend ceux

dans lesquels la persistance, après le décrochage du trouble moteur, d'une diminution delà l'orce musculaire, relève d'uneïa^ anatomique : atrophie musculaire, raideur et douleurs articulaires (fig. 6) ou encore, plus rarement, hypothermie. Et encore, ici, l'hypothermie nous a toujours semblé constituer la part la moins importante de la méiopragie totale, parce que :

• Ma/a sa/ne

Main ma/ac/e

Figure 3. — Main figée droite datant de 10 mois avec troubles caloriques et vaso-moteurs. , Epreuve dynamometrique par pressions successives (à 1/4 de minute d'intervalle) 60 jours après la séance de traitement. A quelques variations près il y a égalité des forces musculaires.

1° — La méiopragie est souvent intense dans des cas où n'existe pas d'abaissement de la température ;

2° — Elle persiste, même après réchauffement prolongé du membre atteint.

Le second groupe comprend la grande majorité de nos cas, ceux

TRAITEMENT DES PSYCHONEVJROSES

dans lesquels nous disons que la méïopragie est non pas d'ordre physique, mais bien pour la plus grande pari d'ordre psychique. En effet, parfois nous l'avons vue manque! totalemenl chez des malades à bonne menlalilé, taisant preuve de bonne volonté — au cours du décrochage du trouble moteur — et chez lesquels cependant il existait de gros troubles vasculaires.

D'autre pari, cette méïopragie ne nous a pas paru propre à la catégorie des a physiapalb.es • car nous l'avons observée tout aussi souvent, au moins dans la pathologie de guerre, chez les pithiatiques purs (paralysie radiale, monoplégie, hémiplégie, paraplégie, etc.).

• '.liez les uns comme chez les autres, elle est variable avec les sujets et particulièrement, comme nous avons l'habitude de le dire, avec leur bonne ou leur mauvaise mentalité.

Les séries de documents dynamométriques que nous avons recueillis nous a montré la variabilité de la méïopragie suivant les conditions psychiques dans lesquelles se trouve le malade, suivant les influences morales bonnes ou mauvaises qui l'animent ou qu'il subit. Nous en rapportons deux exemples (fig. 8 et 9).

Si certaines raisons, tel que le désir de guérir, d'obtenir une permission, font bien vite disparaître une impotence fonctionnelle, qu'une longue inactivité explique aisément au début — mais dont rien ne justifie la persistance — nombreuses, au contraire, sont les causes morales ou psychiques qui fixent plus ou moins indéfiniment cette inaptitude fonctionnelle.

En un mol, nous croyons devoir souligner l'importance du facteur psychique dans la genèse et la fixation du trouble moteur dit « meiopragie » au même litre que

Main ss/Te

hma/sc/e

Figure 4. — Main figée droite avec troubles caloriques et vaso-moteurs très prononcés datant de li mois.

Epreuve dynamométrique comparative (45 jouis après le traitement. Il y a parallélisme et presqu'égalité des forces musculaires.

PATHOGÉNIE DES TROUBLES DITS RÉFLEXES i3i

ce facteur psychique réagit et fixe un trouble moteur plus important, comme une contracture, une paralysie ou une simple parésie.

Aussi nous croyons-nous autorisés à affirmer l'importance et la prépondérance fréquente d'une meiopragie psychique.

à) On considère que la coexistence habituelle des troubles physiopa- thiques sépare les troubles dits réflexes des accidents pithiatiques.

iM??!!=^!=^!!pz||||||||^

.Mai/

Main ma/ade

Figure 5. — Main figée droite avec troubles caloriques et vaso-moteurs datant de 5 mois et demi.

Epreuve dynamométrique par pressions successives (à 1/4 de minute d'intervalle) 43 jours après la séance de traitement. Les forces musculaires des deux mains restent sensiblement égales au cours de l'épreuve.

Il semble en effet que ces troubles secondaires soient beaucoup plus fréquenls depuis la guerre et que leur adjonction habituelle aux troubles moteurs, tende à créer des types nosologiques nou-

veaux e( spéciaux. Mais il faut remarquer que du fait même de la guerre, les troubles pithiatiques sont infiniment plus nombreux, que, réunis, canalisés dans des services bien spécialisés, ils s'imposent sous leurs modalités variables à l'attention des Neurologistes et que telle forme évolutive qui était auparavant exceptionnel-

s/sa/e

Figure fi — Main figée gauche avec Iroubles articulaires dataot de 29 mois. Epreuve dynamométrique par pressions successives (à 1/4 de minute d'intervalle) 68 jours après: la séance de traitement. On note une diminution noliiblo de la force musculaire du coté malade en rapport surtout avec les roubles articulaires, mais cependant un parallélisme des deux courbes indiquant que les muscles du coté atteint ne s'épuisent pas plus vite par l'etlort.

lement observée et peu étudiée, a été aujourd'hui au contraire soigneusement analysée.

L'attention ayant été attirée sur ces troubles, on les a recherchés systématiquement ce qui n'a pas peu contribué à rendre leur

constatation très fréquente, comme il est de règle pour toute affection nouvellement décrite.

Quand jadis on « cultivait » l'hystérie, ne voyait-on pas dans les cas d'accidents anciens, des troubles vaso-moleurs, des atrophies, des adhérences, des rétractions tendineuses ? On avait le tort à

. Main saine

Main malade

Figure 7. — Hémiplégie pithialique datant de 35 mois. Guérison soudaine. , ,,,.,, Récupération motrice totale pour I amplitude des mouvements. Epreuve dynamométrique (6 jours après le traitement) par pressions successives à 1/4 de minute d'intervalle Pour comparaison de la force musculaire avec le côte sain.

A noter que, malgré la soudaineté de la récupération motrice,' il existe les premiers jours une méiopragie très marquée.

cette époque de les considérer comme étant de nature hystérique. Ce n'était si l'on veut, que des complications organiques dues, comme nous le verrons plus loin, soit à une prédisposition spéciale

(troubles vasculaires). soit à des perturbations résultant du trouble moteur (immobilisation) ou de l'agent causal (infection), etc.

Si depuis les travaux de M. Babinski, on ne voyait plus ces troubles secondaires, c'est que, outre que l'hystérie était plus rare,

on ne cultivait plus les accidents hystériques, on ne laissait plus ainsi aux troubles secondaires le temps de s'installer.

La multiplication des accidents hystériques, la plus grande fréquence des causes prédisposantes aux troubles secondaires (modifications circulatoires dues à la vie en campagne, infection des plaies, e(c), l'idée de la résistance à la psychothérapie de cette catégorie d'accidents moteurs qui a permis dans certains milieux une contagion, une véritable culture de ces troubles, tout comme jadis pour les hystériques, expliquent la fréquence des cas observés actuellement, leur rareté el même leur méconnaissance avant la guerre.

11. — Nature des troubles de la sensibilité. — On a noté dans les troubles dils réflexes, la présence de troubles de la sensibilité: anesthésieethypereslhésie.

Nous ne partageons pas l'avis de M. Sicard lorsqu'il dit que certaines de ces anesthésies intenses, superficielles et profondes, sont bien réelles, indépendantes de la volonté, et qu'il s'agit là de phénomènes possédant une autonomie vraie qui bénéficieraient de la pathogénie réflexe.

Pour nous loules ces anesthésies. quelque intenses qu'elles soient, sont de nature hystérique. La sensibilité à la douleur est affaire de volonté, essentiellement variable suivant les sujets. Si, dans la 1res grande majorité des cas, l'anesthésie ne résiste guère

Fig. 8. — Main 'figée gauche datant rie 13 mois et uann.

Troubles caloriques el vasomoteurs.

Variations de la progression dynamométrique après traitement sous l'influence de divers facteurs psychiques.

PATHOGÉNIE DES TROUBLES DITS REFLEXES i35

à une application de pinceau faradique (bobine à fil fin poussée à Tond), nous avons vu plusieurs l'ois des sujets qui après avoir résisté pendant i/i d'heure, voire même 1/2 heure à une telle faradisation, sans interruption, finissaient par céder quand ils se rendaient compte que noire ténacité serait plus grande que la leur, et accuser dès lors la moindre sensation de contact d'un pinceau d'ouale, tout comme dans les anesthésies pithiatiques les plus caractérisées.

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