Si

— S--3EëE-;~ 3 3:-:

'Cs

F 1 H "Ml

û / q al

'5 tP

*-i F ^ ^n~ <ii —

in ^t" tt

arres — = — -

bepre

5 20 25 30 5 10 15 20 25 30 mbre Octobre

Figure 9. — Main figée gauche datant de 10 mois. Troubles caloriques et vaso-moteurs. — Variations de la progression dynamomùtrique, après traitement, sous l'ihlluence de divers facteurs psychiques.

Peut-être pourrait-on s'étonner de rencontrer une volonté semblable chez de tels malades ! Mais ne faut-il pas à beaucoup d'entre eux une volonté peu commune (bien mal orientée il est vrai) pour persister pendant des années à se priver de l'usage d'un membre !

Quand on admettait jadis l'existence des gangrènes hystériques,

i36 TRAITEMENT DES PSYCHONÉVROSES

ne voyait-on pas certaines malades se faire des ulcérations parfois étendues, certainement douloureuses, et ne les supportaient-elles pas sans aucune apparence de souffrance? Le pathomime de Dieulafoy n'a-t-il pas démontré enfin jusqu'où peut aller la volonté de certains sujets !

Quant aux interventions chirurgicales faites sans anesthésiques, certains hystériques, bien décidés à jouer leur rôle jusqu'au bout, sont capables de les supporter sans manifestations douloureuses apparentes. Autrefois, avant l'emploi des anesthésiques, certains malades ne supportaient-ils pas, sans broncher, des interventions pourtant très pénibles?

Certaines hyperesthésies relèvent sans aucun doute de la même origine. Mais beaucoup d'entre elles sont dues aux raideurs articulaires, en particulier aux raideurs des articulations phalangiennes. Elles disparaissent d'ailleurs quand le traitement a fait disparaître celles-ci.

Nous éliminons, bien entendu, les hyperesthésies dues'àune lésion nerveuse (celles des causalgies en particulier qui ne rentrent pas dans les troubles dits réflexes), ou a une lésion vasculaire provoquée parle froid. Si dans beaucoup de cas de gelure ancienne, les douleurs accusées par les malades peuvent être comparées à celles des sciatiques de prolongation (purement psychiques par conséquent), il est bien certain que dans d'autres les sensations de fourmillements sont bien réelles. Elles relèvent d'ailleurs de lésions organiques et leur existence se conçoit fort bien.

III., — Nature des troubles vaso-moteurs, thermiques et secrétoires. — Ces troubles parfois précoces,- souvent tardifs, s'observent fréquemment, mais non toujours, au niveau des extrémités paralysées ou contracturées. A leur sujet doivent se poser les problèmes actuellement en discussion. Reconnaissent-ils une origine organique (lésion du système vasculo-sympathique), physiopathique (troubles réflexes par la voie sympathique en rapport avec la lésion initiale, Babinski et Froment), ou bien, toujours d'ordre sympathique dans leur mécanisme, sont-ils directement sous la dépendance des troubles moteurs psychonévropathiques et relèvent-ils de l'immobilisation par eux créée?

Contre la théorie réflexe de MM. Babinski et Froment on peut avancer les faits suivants :

1° Toujours ou presque toujours les troubles de régulation vasomotrice et thermique sont repoussés ou prédominent à la périphérie des membres, aux mains et aux pieds notamment, quel que soit le siège de la blessure ;

2° Toutes les lésions périphériques des membres, blessure comme amputation des doigts, ne s'accompagnent pas de troubles dits physiopathiques;

3° Les troubles vaso-moleurs peuvent s'observer, parfois même très prononcés, dans les paralysies ou les contractures sans blessure extérieure, dans les paralysies purement pithiatiques;

4» Enfin les troubles de perturbation de la régulation vasomotrice et thermique sont loin d'appartenir en propre aux contractures et aux paralysies dites réflexes. On sait, en effet, combien ils sont fréquents et particulièrement intenses dans les lésions des nerfs périphériques avec ou sans participation de lésions vasculaires (H. Meige, Mme Bénisty et Mlle Lévy).

En faveur de la théorie de l'immobilisation ou mieux de l'ulilisation vicieuse d'un membre ou d'un fragment de membre, existe un argument important, à noire avis, et à propos duquel nous possédons un certain nombre de faits indubitables : la modification considérable «t même dans quelques cas la disparition complète de tous les troubles vaso moteurs, thermiques et secrétoires avec le retour de la motililé physiologique.

Si ces laits plaident nettement en faveur des rapports des troubles physiopathiques avec l'immobilisation ou l'utilisation vicieuse prolongée, il est évident que d'autres semblent parler au contraire contre la théorie de l'immobilisation : le début parfois précoce, — quelques auteurs disent même siinnltané — des troubles vasomoteurs et de la paralysie on de la contracture ; le fait aussi que les troubles de la régulation thermique ne sont pas constants, chez tous les immobilisés des membres.

Il nous semble donc que si l'immobilisation parait -être un facteur nécessaire des troubles que nous étudions ici, elle ne semble pas à elle seule toujours suffisante pour en provoquer l'apparition.

D'autre part, on est frappé a. l'observation des faits cliniques que nous étudions et particulièrement des mains figées, de l'importance habituelle des troubles circulatoires. MM. Babinski et Heilz ont bien souligné leur allure clinique et leurs caractéristiques. Ils ont montré que l'on pouvait différencier par l'épreuve du bain chaud les vaso-constriclions d'origine artérielle et celles propres aux troubles réflexes, ces dernières seulement s'associant à l'ensemble des troubles de la série physiopathique.

En définitive, pour l'élément que nous étudions ici, le trouble primitif prépondérant nous semble être quelle que soit son origine, caractérisé par une vaso-constriction, par un spasme vasculaire périphérique.

Cette vasoconstriction à elle seule, ne peut réaliser l'ensemble «les troubles spéciaux que nous avons en vue.

Comme l'immobilisation, la vasoconstriction semble un élément nécessaire, mais non suffisant à la constitution du syndrome.

Immobilisation et vaso-constriction, voici donc deux éléments qui, insuffisants séparément, paraissent jouer un rôle de nécessité associée dansl'évolution des troubles dits réflexes

Mais quels sont leurs rapports réciproques, leur filiation, leur priorité?

Sont-ils dépendants l'un de l'autre, les troubles circulatoires étant conditionnés par l'immobilisation comme le veulent plusieurs auteurs '?

Ou bien indépendants quant à leurorigine, évoluent-ils parallèlement et ajoutent-ils leurs effets particuliers, s' influençant ensuite et même se modifiant réciproquement, //our réaliser l'ensemble si/mptomatique que nous observons ?

C'est à cette dernière conception que nous tendons à nous rattacher depuis que nous avons étudié l'évolution des manifestations circulatoires dans les troubles dits physiopathiqu.es localisés à l'extrémité des membres.

Résultats de nos recherches oscillométriques. — A l'exemple de MM. Babinski, Froment et Heilz, nous avons fait des recherches oscillométriques dans la série des troubles vasomoteurs.

Nous voulons retenir ici et résumer nos premiers résultats concernant les acro-con fractures et acro-parahsies des membres supérieurs et inférieurs.

Nos premières recherches oscillométriques (pratiquées à l'aide de Poscillomèlre de Pachon) comportent 600 examens répartis sur 223 cas '.

Nous avons pratiqué 280 examens répartis sur 100 cas de mains figées et 55 examens répartis sur 27 cas de pieds bols, tous présentant à des degrés divers des troubles phvsiopathiques.

A titre comparatif, nous avons dans des conditions analogues

(1) Depuis notre communication à la Société médicale des Hôpitaux (nov. 1917), nous avons poursuivi ces investigations. Les résultats ultérieurs, en partie rapportés aux documents qui suivent ce chapitre, sont complètement conlirmatifs de nos premières conclusions et même les accentuent fortement.

PATHOGÉNIE DES TROUBLES DITS RÉFLEXES i3o

l'ait 322 examens oscillométriques répartis sur 96 cas comprenant d'autres troubles physiopathiques, des accidents pithiatiques purs et enfin des sujets normaux.

Ne pouvant donner ici le détail des chiffres trouvés nous nous bornerons à en calculer et à en rapporter les moyennes.

Les moyennes des chiffres' de l'amplitude oscillaioire maxima obtenus au niveau des artères radiales ont été les suivantes : Radiales de sujets atteints de mains figées (côté

malade) . .... 1,3

Radiales de sujets atteints de main figée (côté sain). 1,9 Radiales de sujets normaux ... ... 3,7

D'autre part les moyennes des chiffres obtenus au niveau des artères tibiales ont été les suivantes :

Tibiales de sujets atteints de pied bot (côté malade). 3,3

Tibiales de sujets atteints de pied bot (côté sain) . . . 4,3 Tibiales de sujets normaux . ... 6,5

Nous avons donc une fois de plus vérifié la loi établie par MM. Babinski, Froment et Heitz : les oscillations artérielles sont toujours diminuées du côté malade par rapport au côté sain. Comme ces auteurs, nous avons constaté que la disproportion est d'autant plus marquée que les troubles vaso-moteurs sont plus intenses ; comme eux aussi nous avons trouvé que le réchauffement du membre tend à égaliser les amplitudes oscillatoires (épreuve du bain chaud de Babinski et Heitz).

Mais de plus nous avons l'ait personnellement deux constatations sur lesquelles à notre connaissance, l'attention n'a pas encore été attirée.

La première ressort des chiffres, dont nous rapportons les moyennes : S'il y a microsphygmie du côté malade, par rapport au côté sain, il y a également microsphygmie du côté sain par rapport aux sujets normaux 2 . Il y a donc, croyons-nous, dans les

(1) Les chiffres représentent des 1/2 divisions de l'oscillomètre de Pachon.

(■>) Il est important de ne pas préjuger de l'état de la vaso-motricité du côté sain, par rapport aux sujets normaux par un seul examen, ou par des examens n'écartant pas les causes d'erreur nombreuses en pareils cas. En effet les acro-cyanoliques sont des déréglés vaso-moteurs. On observe chez eux, plus encore que chez les sujets normaux d'importantes variations oscillatoires dans