CHAPITRE IV

Caractères généraux de la méthode.

Il nous paraît impossible de donner dans un même chapitre tout le manuel opératoire; les roideurs de l’épaule ne réclament pas les mêmes procédés que celles do coude ou des doigts ; il existe des différences absolues dans le modus faciendi nécessaire pour le membre supérieur et le membre inférieur; ce qui reste constant c’est le principe.

Nous l’avons déjà dit, notre méthode est simple; ses procédés ont été appliqués isolément, rarement ensemble, en France comme en Allemagne: elle en comprend deux en tout: le massage et la rectification manuelle des déviations et par conséquent la rupture des résislances. Le massage est utilisé de bien des manières avant, pendant, après la rectification; il rend de véritables services dans les atrophies secondaires des muscles; aucun procédé ne vaut mieux pour activer ou régulariser leur nutrition; il est extrêmement utile pour prévenirles réactions provoquées par les manœuvres énergiques. Son action physiologique même l’explique: «Aucune ambiguïté dans F interprétation des faits, disions-nous naguère, après avoir rapporté les expériences de Mosengeilsur ce sujet, le massage pousse la matière colorante dans les voies centripètes, il active sa résorption à tel point qu’il n’y a aucune comparaison entre le côté massé et celui qui ne l’a pas été... Et plus loin... Nous rencontrons la confirmation de l’opinion que nous avions formulée à priori , ou plutôt, grâce à l’inter-

prétation des faits observés, le massage est un agent très énergique, il détermine parfois, favorise toujours l’absorption des produits préformés qu’il pousse dans les voies lymphatiques centripètes. Les procédés décrits plus haut, qui pouvaient sembler empiriques sont rationnels et faciles à expliquer: avons-nous affaire à un épanchement sous-cutané peu abondant, à une extravasation légère et superficielle? L effleurage nous suffit parce qu’il serait inutile de déployer une grande force dans les veines et les lymphatiques superficiels. »

Celte remarque explique la manière dont il faut faire le massage à la suite de la flexion, de l’extension ou de l’abduction forcées: On a déchiré des brides fibreuses ; les craquements l’ont indiqué: il s’est formé parfois dans l’articulation, souvent autour d’elle, des hémorragies, des infiltrations sanguines. En lui-même cet accident n’a pas d importance; il en prend par ses conséquences: c’est par suite de l’action mécanique et irritante de ces extravasats que certaines entorses présentent une gravité particulière ; on peut assimiler les désordres produits dans les rectifications forcées à l’entorse accidentelle. Tous les auteurs qui se sont occupés du sujet ont redouté avec raison les accidents inflammatoires. Dès que la manœuvre active est finie c’est à eux que l’on songe. Dès lors l’immobilisation absolue est indiquée. N’est-ce pas la mesure antiphlogistique par excellence ? Elle n’entrave point la résorption du sang, mais elle favorise la réparation des brides rompues: la décision a été bien prise, mais elle l’a été en pure perte. Ne vaut-il pas mieux recourir h un procédé qui a fait ses preuves, qui répond à l’indication fondamentale et n’expose pas à la reproduction des adhérences? a Comme l’a dit Bergmann, on doit bien se garder, au début des affections aiguës, des manœuvres violentes, on se contentera de l’effleurage. Tant superficiel et tant doux soit-il, il produira presque toujours une douleur d’autant plus vive que la tension est plus prononcée dans les parties enflammées; mais celte douleur disparaîtra au bout de quelk ques minutes, aussitôt que la sérosité a été refoulée dans les voies lymphatiques; alors l’énergie de la pression peut être

légèrement augmentée. Les séances dureront au moins un quart d’heure; on les répétera plusieurs fois par jour pour ne pas donner h l’œdème et à la stase veineuse le temps de se reproduire. »

J’arrive au procédé de redressement. Nous nous trouvons en présence des mêmes divisions que lorsqu’on parle des machines: d’un côté sont les audacieux qui veulent atteindre le but en une seule fois, sauf à le dépasser, de l’autre les timides, qui redoutent jusqu’au plus léger craquement et espèrent amener on ne sait trop comment la disparition des adhérences pathologiques. En 1862, Nüssbaum donnait une bonne description du procédé préféré par les premiers et qu’il appelait le brisement forcé; je ne crois pas que ce chirurgien soit l’inventeur de la chose ou même du nom; il ne me plaît guère. Son énergie redondante est peu faite pour rallier les hésitants. Pourquoi combiner deux expressions effrayantes? Dès l’instant où l’on parle de brisement pourquoi dire qu’il est forcé? existe-t-il des brisements physiologiques qu’on puisse exécuter sans faire violence à un tissu normal ou anormal? Quoi qu’il en soit, voici comment s’exprime l’auteur à ce propos :

<( Le brisement forcé est certainement le meilleur moyen de traitement. Depuis sa découverte, l’amputation auparavant indiquée dans les ankylosés avec flexion à angle aigu n’est plus même mentionnée dans les livres.

Étant données la forme et les fonctions du membre, il faut le fléchir de force lorsqu’il est ankylosé dans la rectitude ; ou ce qui est plus fréquent l’étendre lorsqu’il est fléchi. D’ailleurs, nous l’avons dit, certains membres sont plus utiles dans l’extension, d’autres dans la llexion.

Dans cette opération on ne se sert d’aucun appareil mais on fait faire comme le veulent Dieffenbach et Langenbeckla traction et la pression parles mains de son assistant, de telle sorte que le patient n’a devant les yeux aucune de ces effroyables machines qu’on a décrites.

Une phlegmasie suppurée, une gangrène, une déchirure artérielle peuvent être facilement produites par l’applica-

lion d’une force exagérée, elles sont plus rares lorsque les manœuvres sont faites par clés mains exercées, souvent j’ai dû déployer toutes mes forces par suite de la résistance des adhérences; souvent, lorsqu’il existe des connexions osseuses, elles se rompent brusquement, jamais on n’a de malheur à redouter. Pour produire une déchirure artérielle, une force exagérée n’est pas nécessaire ; une excellente indication sera fournie par l’exploration des tissus. Si les artères et les parties voisines ont perdu leur élasticité, l’intervention est contre-indiquée.

La narcose chloroformique est indispensable pour faire cesser la contraction musculaire, et éviter l’angoisse de la douleur.

Dans les cas graves, il est nécessaire d’exercer au-dessus et au-dessous des pressions qui répondent à l’extension et à la contre-extension ; parce qu’elles diminuent la force qu’il faut exercer juste au niveau de la jointure. L’opérateur presse avec les deux mains sur elle, et fait attention de ne pas dépasser le but, de ne pas produire de luxation. Si les adhérences sont faibles, l’extension et la contre-extension sont énergiques, de telle sorte que la main de l’opérateur n’a qu’à régler l’action sans agir.

On entend et on sent un craquement résultant de la déchirure des pseudo-ligaments ou de la rupture des ostéophytes. Il se passe quelques minutes sans que rien survienne, puis un nouveau craquement indique la rupture d’un point osseux et la forme se modifie. Comme nous l’avons dit, il faut que, dans certains cas, une pression brusque s’ajoute aune extension et à une contre-extension graduelles. Les connexions osseuses sont plus aisément rompues.

Dans d’autres, lorsqu’il faut étendre un membre fléchi sous un angle très aigu, une courbure violente ou une flexion préalable est le meilleur moyen de rompre les adhérences fibreuses. On réussira à étendre sans trop de difficulté ce qui eût été impossible sans une flexion préalable.

Un accident qui se présente souvent, c’est une fracture incomplète des épiphyses ou des diaphyses, parce quelesadhé-

rences sont plus résistantes que l’os devenu poreux; une inflexion des épiphyses ramollies, qui se produit facilement lorsqu’il existe une subluxation, a peu d’importance. C’est souvent au contraire le seul moyen non périlleux d’améliorer les conditions d’un membre inutile. Ces fractures se consolident comme les autres, sinon par un cal, au moins par une masse solide de tissu cicatriciel. On ne peut pas toujours dire avec certitude si la crépitation entendue à la suite du brisement forcé tient à la rupture de connexions osseuses, de pseudoligaments rigides ou d’épiphyses rompues. La fracture d’un os est toujours une éventualité fâcheuse et elle peut se produire aisément lorsque l’extension et la contre-extension sont faites loin d’une articulation. Comme cet accident interrompt les manœuvres, il reste un moyen de rendre service aux malades ; c’est de fléchir le membre fracturé de telle sorte que l’on compense la flexion ankylotique et qu’on lui rende une partie de ses fonctions.

Un bandage solide assure le résultat obtenu parle repos et la compression. C’est un antiphlogistique puissant qui permet aussi l’action du froid, il arrive que la peau environnant l’articulation adhère de telle sorte aux muscles et aux os qu’elle est fortement déchirée dans l’extension forcée, ce que l’on peut éviter en faisant la section sous-cutanée des cicatrices adhérentes; ou bien le brisement sera fait avec des intervalles de deux ou trois semaines et en plusieurs actes... Si, après ladéchirure, les contractions musculaires continuent avec assez d’énergie pour que le bandage appliqué pendant la narcose comprime trop fortement et qu’une tuméfaction inflammatoire se fasse près de l’articulation opérée, que la ouate et le bandage ne puissent être assez lâches pour que la circulation se fasse bien, on peut s’en rendre aisément compte à la périphérie du membre; dans ce cas, il faut enlever l’appareil et en mettre un nouveau avec un peu plus de ouate. Par une trop énergique constriction le mouvement du sang sera gêné vers l’extrémité du membre, il reviendra trop lentement vers le poumon pour y subir l’oxydation; les filets nerveux seront comprimés, outre l’impuissance il y

aura de la cyanose, du refroidissement et de l’anesthésie.

« Lorsque ces phénomènes n’ont pas duré plus de quelques heures, la circulation, l’activité musculaire et nerveuse se rétablissent quelques minutes après l’enlèvement du bandage.

... Tant que les malades se plaignent de douleurs à la suite de l’extension forcée, l’application de la glace est indiquée. Si une fracture s’est faite, il faut prolonger le repos jusqu’à la consolidation de l’os. Dans les cas où il n’y a pas de douleur, on peut entourer le membre d’un bandage plâtré.

Applique-t-on le brisement forcé à une articulation à trajets fistuleux? il faut laisser une fenêtre à l’appareil de manière à pouvoir panser les fistules. Lorsqu’il n’existe pas de symptômes d’irritation, l’écoulement, même lorsqu’il dure depuis des années, n’est pas une contre-indication. Je me rappelle un cas dans lequel les condyles fémoraux étaient excavés de telle sorte qu’en suivant la fistule avec un cathéter élastique on pouvait pénétrer dans le fémur. L’écoulement était abondant; le brisement forcé et l’application d’un bandage plâtré permirent d’éviter l’amputation. Malgré tout le soin qu’on peut prendre, le bandage est bientôt tellement sale qu’il faut le renouveler au bout de quelques semaines ; ce qu’il faut conseiller également dans les cas où il existe de fort déplacements osseux. Si ces déplacements diminuent peu à peu, il est possible de jour en jour d’appliquer un bandage plus serré.

Comme dans les arthrites on commet souvent la faute d’enlever trop tôt le bandage ; à peine n’est-il plus en place que les incurvations sej produisent, line faut pas oublier que plusieurs mois sont nécessaires pour qu’au niveau des inflexions osseuses, il se fasse un tissu inodulaire assez solide pour soutenir le poids du membre, de telle sorte que celui-ci ne suive plus la direction des groupes musculaires dont l’action est le plus énergique.

L’opération dont je parle ne doit pas être comptée parmi les mouvements passifs conseillés depuis longtemps, mais elle mérite le nom de brisement forcé ; dans la plupart des cas, on ne peut guère conserver l’espoir de rétablir complètement la mobilité. Comment pourrait donc redevenir mobile une arti-

culation dans laquelle manquent le cartilage, la capsule, les ligaments 1 ?

La manière de faire et les idées de Nüssbaum étaient à peu de choses près celles de Langenbcck, voici en quels termes celui-ci décrit son manuel opératoire.

« De 1847 jusqu’aujourd’hui (1858) j’ai réussi 30 fois environ avec le secours d’un seul aide à faire l'extension d’un membre ankylosé : cet aide, outre qu’il administre le chloroforme fait la contre-extension sur la cuisse. Dans le cas actuel, les premiers efforts que nous tentâmes furent sans résultat. En 14 jours j’essayai deux fois d’étendre le genou pendant la narcose (une fois la malade était dans le décubitus dorsal; une autre dans le décubitus thoraco-abdominal), et je ne pus obtenir le moindre résultat. L’articulation resta immobile. Commeje craignais une fracture à une place peu favorable, je ne pouvais pas déployer une force suffisante au niveau du genou ; l’opération fut entreprise la troisième fois avec le secours de mon collègue le Dr Beckmam.

Après la narcose complète, celui-ci appliqua les mains au pied et à la jambe : le malade étant à plat ventre sur le plancher de la chambre, il faisait l’extension tandis qu’avec ma main placée dans le creux poplité j’essayais de produire une fracture en un point convenable. L’aide qui avait donné le chloroforme fut ensuite occupé à maintenir fixe sur le sol, la cuisse du malade dans toute sa longueur. On n’avait pas obtenu la moindre chose au bout de 12 minutes. A la suite d’un intervalle assez court, le malade est de nouveau chloroformé. Après 5 minutes l’os se brise avec un bruit sec, entremêlé de bruits accessoires correspondant à la déchirure des brides ligamenteuses du genou.

En même temps que j’entourais le plus possible avec la main gauche le fémur au-dessus du condyle, avec la main droite, le tibia au-dessous de son extrémité articulaire, la fracture se produisit avec une netteté telle que je pus comprendre à quel endroit précis elle se trouvait : plusieurs mois plus tard, le malade accusait encore une sensibilité exagérée

1. Die Pathologie und Thérapie der Ankylosen. Munich, 1SG2, p. p. 24, 25.

TKAITEMENT DES RAIDEURS ARTICULAIRES

à cet endroit : le membre put être étendu complètement l. »

Nous ne voulons pas discuter temps par temps ces procédés; en général, les méthodes de force ont trouvé un accueil peu favorable en France; un des chirurgiens du siècle, qui ale mieux connu les maladies articulaires, qui a le mieux compris leur traitement, Bonnet, s’est gardé de les rejeter. D’après lui le redressement immédiat serait de beaucoup préférable au redressement lent si on pouvait l’exécuter sans accident; il le croit possible plus souvent qu’on ne le dit, si l’on a soin de prendre des précautions. « On se demande, dit-il, si le changement brusque d’une position vicieuse conservée depuis plusieurs années, ne provoquera pas d’atroces souffrances, momentanément masquées par l’anesthésie, mais qui ne tarderont pas à se reproduire, et à forcer de replacer le membre dans une situation vicieuse dont il a été si imprudemment éloigné. Toutes ces craintes sont fondées, si le redressement est opéré suivant les méthodes mal connues et mal exécutées. Il n’en est plus de même lorsqu’on se guide sur des principes bien réfléchis et qu’on suit des procédés convenables. »

L’auteur expose ensuite les indications tirées de la manière d’être et du siège de la difformité. « Le but une fois déterminé, ajoute-t-il, il s’agit de connaître les moyens de l’atteindre. Or la règle essentielle et générale, c’est qu’il faut, avant tout, assouplir la jointure, et pendant l’anesthésie, lui rendre complètement sa mobilité. Ceux qui procèdent sans cette préparation au rétablissement de la rectitude tentent des efforts impuissants s’ils agissent avec modération ; ils s’exposent à fracturer les os s’ils procèdent avec violence. »

Bonnet, appliquant les procédés dont il parlait, obtenait des résultats qui frappaient d’étonnement et d’admiration les chirurgiens défiants par tradition à l’égard de la thérapeutique des ankylosés.

Dans un séjour assez long qu’il fit à Paris en 1858, Nélafon mit obligeamment à sa disposition son amphithéâtre ; aux données publiées dans ses ouvrages antérieurs il put ajou-