Th. des maladies articulaires , p

THA1TKMENT DES RAIDEURS ARTICULAIRES

il se produit un craquement qu’on entend parfois dans toute la chambre. La force que doit déployer l’opérateur pour vaincre les faibles connexions membraneuses existant entre les surfaces articulaires est faible; le traitement ultérieur consiste simplement à mettre le bras dans une écharpe. Les douleurs légères dont la jointure est le siège disparaissent après l’opération, le traitement peutêlre repris le lendemain. L’opérateur répète souvent les mouvements de haut en bas, d’arrière en avant, pour rompre les adhérences et assurer les suites de la première opération. On peut abandonner le reste du traitement, c'est-à-dire les mouvements passifs, à des personnes étrangères à la médecine, seulement il faudra leur apprendre à fixer l’omoplate; lorsque la mobilité des surfaces articulaires est parfaite, le patient commence les mouvements actifs ; il n’est pas bien difficile de rendre aux muscles l’énergie qu’ils avaient surtout si le mal ne date pas de longtemps.

Le deltoïde s’affaiblit toujours. Au début, il est très difficile d’élever la main à une certaine hauteur, jusqu’à la tète par exemple L »

Je m’y prends différemment : Le malade est placé dans un fauteuil dont le dossier ne dépasse pas son épaule. Je le fais asseoir près du bord latéral, de telle sorte que le jeu de son bras, au moment d’exécuter les mouvements forcés, soit tout à fait libre. Si nous avons affaire à l’épaule gauche, nous

la saisissons et nous le fixons par une pression énergique1 2 ; en même temps, avec l’autre main, nous empoignons le bras au-dessus du coude. L’abduction est faite ensuite dans le sens de la plus grande résistance, c’est-à-dire presque toujours de bas en haut et d’avant en arrière. J’ajoute, lorsque la résistance est un peu moindre, des mouvements de circumduction (moulinet), dont j’augmente peu à peu l’amplitude.

On ne doit pas abandonner le bras aussitôt après la séance,

1. Ucber Behandlung Schultergelenkankylose durch gewaltsame Streckung. Th. Berlin, 30 juillet 1870.

2. Celle précaution est indispensable, car par suite de la mobilité l’omoplate suit tous les mouvements du bras ; c’esL même une des raisons pour laquelle cette ankylosé est facilement tolérée jusqu’à un certain point par les malades. Sans fixation préalable, il serait impossible de faire une rectification convenable, de déchirer les adhérences ou de vaincre les contractures musculaires et capsulaires.

il faut le tenir une minute ou deux dans 1 abduction.

Si la résistance est considérable ou si 1 ou veut très vite atteindre son but, l’abduction forcée sur 1 épaule est préférable; ce procédé permet d’agir avec plus de vigueur. Le patient est assis sur une chaise suffisamment élevee ; le médecin convenablement baissé est incliné devant lui du côté intéressé, le coude du malade est appuyé solidement sur son épaule. L opérateur croise ensuite ses deux mains suri épaule malade de manière à fixer l’omoplate, puis, en se relevant, il soulève le bras du patient de bas en haut. Ce procédé plus énergique que le précédent est aussi plus douloureux. Quand les mouvements sont devenus satisfaisants, on peut en revenir au premier.

Dans la dernière période du traitement, le malade devra faire lui-même des mouvements actifs ; ceux de moulinet avec ou sans haltères me paraissent les plus simples et les meilleurs. On a dit qu’ils pouvaient provoquer des poussées inflammatoires, je n’en ai jamais vu.

Ods. I.

Raideur de C articulation de l'épaule gauche consécutive à une arthrite chronique subaiguë. — Perte de presque tous les mouvements du bras. — Massage. — Extension et flexion forcées. — Guérison.

Mme A., 44 ans. — A depuis plusieurs années des douleurs dans l’articulation scapulo-humérale gauche, peu à peu les mouvements du bras gauche sont devenus moins étendus que ceux du droit. Au mois de mars dernier, avant fait un faux pas dans un escalier, elle fit un mouvement brusque de ce bras pour éviter la chute, et ressentit une violente douleur dans l’épaule. Sangsues, cataplasmes, loco dolenti. Repos au lit. Au bout de quinze jours, la douleur a disparu et elle peut se lever, mais elle est toujours incapable de se servir de son bras.

Je vois pour la première fois cette malade à Ragatz, au mois de juillet dernier. L’épaule parait très amaigrie ; sensibilité à la pression sur l’articulation. Pendant la nuit, des douleurs spontanées l’obligent de temps en temps à se lever et à se promener dans la pièce; douleurs accompagnées d’engourdissement du bras et de la main; il lui semble, dit-elle, qu’elle porte un gant. Ne peut écarter assez le bras du tronc pour qu’on puisse introduire dans l’aiselle le poing fermé. Elle porte difficilement le bras à la bouche et en arrière jusqu’au grand trochanter ; il est si faible que la malade ne peut soutenir pendant quelques minutes

TR MTEMENT DES RAIDEURS ARTICULAIRES

un chandelier très léger. Cet affaiblissement est d’autant plus pénible pour elle qu’elle est gauchère; elle ne peut coudre que difficilement et, pendant peu de temps.

Épanchement de sérosité dans l’articulation.. Massage seul. Je réussis par ce procédé à faire disparaître en grande partie l’épanchement et la sensibilité à la pression. Au boutde dixjours, l’extension forcée devient possible. Dès la troisième séance la résistance est plus facile à vaincre, on entend pendant l’extension forcée un craquement assez fort. La malade pousse un cri et accuse une vive douleur. Le lendemain extension plus facile; le surlendemain, il y a des sugillations nombreuses sur le bras et particulièrement vers les parties déclives, au coude ; en même temps l’articulation devient rapidement le siège d’un nouvel épanchement et elle est très sensible. Massage méthodique. Au bout de huit jours, les accidents aigus ont disparu 1 .

J^es mouvements du bras ont gagnéen facilité et en étendue. Chaque séance je commence par le massage du deltoïde et de l’articulation. Au bout d'un mois, la douleur à la pression a presque cessé ; le traitement est devenu supportable, la malade se sert un peu mieux de son bras; il m’a fallu six semaines pour obtenir un résultat satisfaisant. Au moment où je quittai Ragatz, dans les derniers jours de septembre, les mouvements n’étaient pas encore complètement revenus. La malade avant fait le voyage de Paris pour que je pusse compléter le traitement, je le continuai jusqu’au 20 octobre. A ce moment les mouvements duabras sont à peu près aussi libres à gauche qu’à droite, l’atrophie du deltoïde a disparu. Je l’engage à faire pendant quelque temps une gymnastique méthodique ; elle m’a écrit depuis que la guérison est absolument complète.

O Bs. II [Rit s cher).

Raideur de /’ articulation scapulo-humérale droite consécutive à des attaques répétées de rhumatisme blennorragique. — Rupture des adhérences et mouvements passifs sans massage. — Guérison.

Un jeune homme de 29 ans avait eu, 9 ans auparavant, un refroidissement dans le cours d’une blennorragie, puis une affection rhumatismale. A la suite de douleurs de dents extrêmement violentes, il eut une contracture des masséters qui dura plusieurs semaines, contracture Accompagnée de constriction des mâchoires. On employa l’iodure de potassium à l’intérieur et les badigeonnages de teinture d'iode. Le médecin fit en même temps des injections pour hâter la fin de la blennor-

1. Les épanchements articulaires aigus d’origine traumatique se résorbent ordinairement après trois ou quatre jours de massage méthodique.

ragie. L’articulation du poignet droit et l’articulation tibio-tarsienne gauche deviennent tuméfiées et douloureuses.

Il y a 5 ans, nouvelle blennorragie, douleurs rhumatismales pendant trois semaines ; l’écoulement uréthral fut guéri au bout de neuf semaines, mais les douleurs persistèrent. Elles continuèrent avec la même intensité pendant deux mois, et disparurent au bout de six, à l'entrée de la saison chaude. Les muscles de la nuque, une articulation coxo-fémorale et une articulation du genou furent prises. L’année suivante, nouvelle blennorragie, nouveaux accidents rhumatismaux de la hanche, des genoux, des pieds ; ils durèrent moins longtemps et furent moins graves que dans le cas précédent. Le plus redoutable fut dû au manque d’usage des masses musculaires qui dura plus de deux ans.

Le 30 mars 1870, autre blennorragie et, huit jours après, le rhumatisme se montre. Tiraillements dans la hanche et les genoux : douleur bien limitée et fixe de l’épaule droite, le moindre contact l’exagère. Au bout de quatorze jours, le malade prit, sur le conseil de son médecin, un bain sulfureux à la température de 28° R. ; au bout d’une heure, toute l’épaule était tuméfiée. Des frictions chaudes avec de l’huile et l’enveloppement dans la ouate produisirent une amélioration ; au bout de treize jours la tuméfaction disparut presque complètement, pour revenir de temps en temps. Il semblait que l’articulation eût de la. tendance à reprendre ses usages. Cet espoir fut déçu ; en même temps celles du pied et du genou droit étaient très malades. Un mois plus tard, le malade ayant pris différents bains sans résultat, entra dans un hôpital de Berlin, où il fut encore traité par des bains salins. L’articulation de l’épaule devint complètement inutile. Le bras était solidement appliqué contre le tronc, et ne pouvait être écarté spontanément, le médecin eut recours à des mouvements passifs journaliers, ils furent probablement trop faibles, car l’abduction ne dépassait pas 40°. L’omoplate était mobile. Après la disparition de violentes douleurs permanentes, le malade quitte l’hôpital où il avait fait un séjour de quatre semaines. Pendant les deux mois qui suivirent, pas de nouveau traitement; on fit des badigeonnages à la teinture d’iode au niveau de l’articulalion tibio-tarsienne. 11 y avait cinq mois que la maladie de l’épaule avait commencé; quatre mois que l’articulation avait perdu sa mobilité. Le malade ne pouvait porter ses aliments à sa bouche, et il exerçait son bras gauche en tous sens. Les muscles du droit étaient notablement amaigris.

Dans ces conditions, M. le médecin-major Halin résolut d’avoir recours au brisement forcé. Le malade chloroformé fut assis sur une chaise, et la rupture fut faite d’après les règles prescrites. Un craque- \ ment violent montra que les brides fibreuses étaient rompues ; en même temps l’hupiérus fut élevé par la pression de la main. A son ré-

veil, le malade éprouva des douleurs violentes qui cessèrent complètement au bout d’une heure. Les mouvements spontanés restèrent impossibles, les mouvements provoqués étaient toujours très douloureux. On prescrit, outre des bains sulfureux, l’exercice journalier du bras. La rotation était très difficile, les tentatives un peu longues causaient beaucoup de fatigue au malade. Dans le premier temps, voici comment il réussissait à exécuter l’élévation: il prenait un bâton avec la main du côté malade et, avec l’autre main, il l’élevait peu à peu à une certaine hauteur, il exécutait également d’autres exercices ingénieux imaginés par lui-même. La mobilité et le volume du bras augmentèrent très vite. Le malade prit en tout douze bains sulfureux. Au bout de quatre jours, il pouvait élever son bras à hauteur d’homme ; après six semaines, il portai t une chaise à bras tendus.

Obs. III ( Ritscher .)

Raideur de V articulation scapulo- humérale consécutive à une entorse. — Rectification forcée. — Mouvements passifs. — Pas de massage. — Guérison.

Mme L., 40 ans, était occupée à étendre du linge ; en se baissant pour le prendre dans une corbeille placée sur le sol, elle ressentit dans l’épaule droite, une douleur qui l’empêcha de continuer son travail et atteignit bientôt un degré extrême. L’articulation se tuméfia, les moindres pressions provoquaient des souffrances. Le médecin appelé ordonna des compresses froides et dix sangsues, trois jours après le début de ce traitement, les symptômes inflammatoires disparurent comme la douleur, et la jointure reprit à peu près son volume normal.

On fit des frictions à l’onguent napolitain et des badigeonnages à la teinture d’iode. Au bout de quatorze jours, les douleurs avaient cessé,, et on employa pour combattre l’immobilité différents moyens internes et externes. Sept mois plus tard, amaigrissement notable du bras droit, et grande mobilité de l’omoplate. Au contraire, la tête de l’humérus ne présentait pas le moindre mouvement ; elle était dirigée en bas et en dehors. Le 19 mai 1870, chloroformisation, puis brisement forcé. On entend un fort craquement, et en fixant l’omoplate, crépitation sensible. La position de l’avant-bras fut modifiée, mais des élévations et des rotations étaient toujours impossibles. A son réveil la malade éprouvait seulement de légères douleurs, qui disparurent sans qu’on employât à l’intérieur aucun médicament.

Le 20 mai, on continue le traitement ; la malade est agenouillée sur un prie-Dieu devant la fenêtre et tient la fermeture; on retire le prie- Dieu et par suite du poids du corps, l’élévation normale est acquise,.

mais on entend des craquements. Accidents inflammatoires dans l’articulation, applications de glace. Le 2 juillet, on recommença les mouvements passifs et après huit séances ils peuvent être faits dans toutes les directions. La mobilité devient meilleure de jour en jour et, peu à peu, la malade reprend ses forces.

Nous n’avons pas l’intention d’insister sur les accidents qui avaient amené l’immobilisation de la jointure. Je ne connais guère de cas dans lesquels cette immobilisation ait eu lieu à l’épaule par l'effet du rhumatisme blennorragique ; il faut dire que la malade dont il a été question présentait une idiosyncrasie spéciale, qu’elle eut une série peu commune d’uréthrites purulentes et que chacune d’elles eut son retentissement du côté des jointures; à la fin l’articulation de l’épaule fut plus fortement touchée que les autres et il resta à la suite des accidents aigus une immobilisation partielle.

Dans le second cas, le processus originel est plus douteux. Le traumatisme fut insignifiant : la personne se baisse un peu brusquement peut-être, pour prendre dans un panier placé par terre du linge qu’elle veut étendre. On ne dit malheureusement pas si elle n’avait point éprouvé antérieurement quelques accidents de ce côté. Dans le cas contraire, il faudrait pensera une entorse clel’épaule, or celte entorse est relativement rare; nous en avons cité dans notre Traité du massage un exemple emprunté à de Gruijter, et il n’y avait aucune comparaison entre ce traumatisme et celui qui avait eu lieu chez la malade de Ritscher. Le premier en tombant d'une échelle s’était retenu avec la main droite de telle sorte que le deltoïde et les ligaments de l’articulation de l’épaule avaient été violemment tiraillés.

Dans notre fait les choses étaient plus simples, le processus avait été analogue à ceux que l’on note dans la plupart des raideurs articulaires; la malade est atteinte d’une arthrite suhaiguë, qu’on traite comme toujours par les sangsues, l’immobilisation. La douleur disparaît, mais des adhérences se sont produites et les mouvements du bras n’ont plus après la guérison leur amplitude normale.

Nous avons donné ces deux observations pour qu’il fut plus facile de comparer la méthode suivie en Allemagne et celle

que j’emploie moi-même. Le principe esl le même: on doit vaincre l’obstacle matériel qui s’oppose au fonctionnement de la jointure ; que ce soient la contracture musculaire, des adhérences intra-articulaires ou des productions d’une autre nature. MM. Hahn et Ritscher, ont fait au préalable l’anesthésie chloroformique ; je ne l’emploie qu’en cas de nécessité absolue, lorsque les malades sont pusillanimes à l’excès ou qu’il existe des adhérences réellement trop fortes.

J’ai énuméré ailleurs les inconvénients de cette pratique. En revanche, le massage fait avant et après la rectification forcée, nous a donné des résultats excellents ; avec ce procédé il est inutile de se préoccuper des antiphlogistiques locaux ou généraux; lorsqu’on sait l’appliquer à propos, on a plus facilement raison des phénomènes inflammatoires éventuels, et il est possible de procéder de bonne heure aux mouvements passifs.

Obs. IY (. Brodhurst ) L

Raideur de V articulation s capulo- humérale consécutive à un rhumatisme blennorragique chez une femme. Atrophie du deltoïde. Contracture du grand pectoral. Redressement forcé. Guérison.

La fille J. H..., 24 ans, blennorragie depuis quinze jours, souffrait de douleurs rhumatoïdes dans le genou gauche et l’épaule droite. La douleur de l’épaule était légère ; elle ne remarqua pas si la jointure était devenue raide à ce moment; plus tard un de mes confrères me l’adressa.

Je trouvai une ankylosé de l'épaule telle que le bras était fixé dans une situation rapprochée du tronc, lajointure avait perdu tousses mouvements, et l’omoplate suivait ceux qu’on imprimait au bras. Le deltoïde était atrophié et il existaitune rétraction du pectoral. L’articulation du genou prise dans le cours de la maladie avait recouvré tous ses mouvements, mais depuis deux mois il avait été sujet de temps en temps à des poussées de tuméfaction et de douleur.

Le 15octobre 1860, M. Gerram, administra le chloroforme et je rompis les adhérences. Elles étaient d’ailleurs assez faibles et il ne fallut que peu de force pour les détruire; immédiatement après la jointure devint libre. La douleur qui suivit cette opération était légère et le lendemain le bandage fut enlevé. Cinq jours plus tard les mouve-