Anchylosis, p. GV

me nts étaient libres, mais il fallut longtemps pour rétablir les muscles atrophiés dans leur condition normale.

« Ce cas, dil Fauteur, ne présente pas d’autre intérêt que celui qui tient à la rareté du rhumatisme blennorragique chez la fe mme. Je 11e sais trop si on trouverait ailleurs une pareille observation ; on a même nié que la maladie existât dans le sexe féminin ; il est difficile de dégager complètement la vérité, c’est probablement la raison pour laquelle on 11’a pas d’exemples plus nombreux. »

Il nous semble qu’à cette remarque relative à l’étiologie de la maladie 011 pourrait en ajouter une autre au sujet du traitement. Les adhérences étaient légères ; on en a eu raison avec une facilité extrême ; mais les désordres concomitants ont été persistants. Il est probable que si, au lieu de la rectification pure et simple, on eût fait le redressement suivi de massage, l’atrophie du deltoïde et celle dugrand pectoral eussent été moins rebelles.

Obs. jV.

Raideur de l' articulation de l'épaule consécutive à une arthrite chronique. Rectification forcée. Massage. Amélioration.

Mme C..., 42 ans, de Lyon, ressentit il y a dix ans à la suite d’une saison aux bains de mer de violentes douleurs dans la région de l’épaule droite, elles cessèrent d’elles-mêmes au bout de quelques semaines. Pendant les années suivantes le même accident reparut sans cause appréciable pendant l’hiver. Aux premiers beaux jours, les douleurs cessaient et l’épaule restait indemne pendant la plus grande partie de l’anneé. L’application de la main sur la région affectée la soulageait. Il y a quatre ans, cure thermale et massage à Aix-les-Bains ; ce procédé appliqué par une personne plus énergique que soigneuse n’aboutit à aucun résultat, la malade fut même obligée d’interrompre très vite le traitement ; peu à peu, elle éprouve une gêne prononcée dans les mouvements du bras avec une douleur persistante, mais pas trop vive. Électricité (faradisation). La douleur disparut presque et la malade put se servir assez bien de son bras pour pouvoir faire son ménage sans difficulté. Jusqu’en novembre 1883, le résultat se maintint; la malade se croyait même définitivement guérie. A ce moment, elle fait un assez long voyage en chemin de fer par un temps humide, elle est assise dans

TRAITEMENT DE-5 RAIDEURS ARTICULAIRES

une position peu favorable. Une nouvelle arthrite de l’épaule se développe.

Une douleur violente s’étendait de la nuque à l’épaule. Douleur au toucher dans toute la région axillaire. Le moindre mouvement du bras suffisait pour lui arracher des cris. Salicy late de soude à haute dose. Au bout de quatre à cinq jours, les accidents aigus disparaissent et la malade se trouve aussi bien qu’auparavant. Malheureusement les mouvements du bras étaient notablement plus difficiles et moins étendus; de temps en temps, elle éprouvait des douleurs de l’épaule s’irradiant sur les deux côtés dans l’avant-bras, dans les mains et même les doigts ; vers la fin de la journée, elle éprouvait une grande fatigue dans le bras, il“ lui devint impossible de soulever les objets un peu lourds, et même la raideur de l’épaule s'accentuant de plus en plus, elle cessa de faire son ménage, ou même de s’habiller seule; elle eut de nouveau recours à l’électricité, mais cette fois sans aucun bénéfice.

Je vois pour la première fois cette malade au mois de mars 1885.

A ce moment, l’épaule droite semble un peu plus volumineuse que la gauche. Le bras est ordinairement pendant le long du tronc, l’avantbras est dans la demi-flexion. Rien d’anormal du côté du deltoïde et des muscles limitant le creux axillaire; en exerçant avec le pouce une pression énergique au côté interne de l’extrémité inférieure du deltoïde, on sent une douleur peu vive dans l’articulation ; on n’en provoque pas en poussant le bras contre la cavité glénoïde. En immobilisant l’omoplate, on ne peut écarter le bras de plus de 65° de la cage thoracique. Quand on ne soutient pas l’omoplate, on arrive à le soulever jusqu’à l’horizontale, mais la malade ne le maintient difficilement dans cette situation que très peu de temps. Il est relativement plus facile de porter le bras en avant; celui-cine peut toutefois dépasser la ligne médiane, en arrière il arrive à peine jusqu’au grand trochanter; ne peut élever la main jusqu’à l’oreille. Les mouvements passifs sont un peu plus étendus dans ce cas que dans les précédents. Massage de la jointure et des muscles périarticulaires ; la douleur à la pression précédemment indiquée disparait.

Extension forcée.

Douleur dans toute la région articulaire surtout en haut et dans les muscles circonscrivant le creux de l’aiselle.

Pendant les premières séances, craquements, douleurs vives s’irradiant dans le bras et l’avant-bras. Au bout de cinq semaines on n'en constate plus. A ce moment, la raideur articulaire est insignifiante. Quant on immobilise l’omoplate, elle peut élever seule son bras jusqu’à l’horizontale et la maintenir assez longtemps dans cette position sans se fatiguer; peut porter sans difficulté la main à la nuque ; mais non pas jusqu’à l’épaule de l’autre côté.

Obs. VI.

Raideur de l'articulation de l'épaule consécutive à un arthrite chronique rhumatismale. Perte d’une partie des mouvements du bras. Mouvements communiqués . Massage. Guérison.

Mme D..., 42 ans. Il y a cinq ans celle personne essayant d'éviter une chute dans un escalier fit un mouvement exagéré d'extension et de rotation en arrière du bras. Aussitôt elle ressent une violente douleur dans la région de l'épaule, qui ne tarde pas à se tuméfier ; tout disparaît après l’application de compresses froides, mais au bout de que ques jours, la douleur reparut plus vive qu'au début. Il lui devint difficile de se servir de son bras ; à chaque mouvement elle éprouvait dans épaulé une sensation pénible s’irradiant sur tout le côté interne du bras. 11 lui semblait, disait-elle, qu’un nerf se déplaçait. En persistant a vouloir s'en servir elle éprouvait une fatigue insurmontable ; certains mouvements devinrent impossibles ; elle ne pouvait porter la main en arrière ni s’habiller ni ne se déshabiller seule sans d’extrêmes difficultés, ne pouvait pas se peigner. Cette malade qui est rhumatisante, avait des poussées subaiguës du côté de l’épaule intéressée; à chaque changement de temps, celle-ci devenait douloureuse, surtout la nuit, il était extrêmement difficile à Mme D. de trouver une position dans laquelle l’état du bras fut tolérable.

Trois ans après l’accident initial, je constate une légère atropine des muscles de l’épaule qui en a déterminé l’aplatissement. Ne peut élevei son bras à plus de 60° sans déplacer l’omoplate; j’immobilise 1 épaulé et j’essaye de pousser plus loin l’élévation, à ce moment on entend un craquement très net. Massage de l’articulation. Abduction et rotation forcées. Ces mouvements sont si douloureux que la malade redoute «qu’on lui casse le bras. » Après trois semaines de traitement les séances sont mieux supportées, les mouvements de l’articulation sont plus libres. Le traitement est continué pendant deux mois et demi. A ce moment, quand on immobilise l'omoplate, tous les mouvements du bras sont faciles et ont leur amplitude normale.

Obs. VIL

Raideur de l'articulation scapulo-liumérale consécutive à une arthrite chronique. Impossibilité absolue de se servir du bras. Massage. Guérison.

xMme C..., 36 ans. A travaillé longtemps dans une cave froide et humide pour mettre du \in en bouteilles. Il y a huit ans, a commencé d éprouver de vives douleurs dans l’articulation scapulo-liumérale du côté

droit, puis dans la nuque. Au début cette douleur était si vive qu’il lui était impossible de rester couchée quelques minutes sur Je côté droit. Pas de tuméfaction. Pendant l’été de l’année 1882, fait une cure aux bains de Royat. Ces douleurs de continues qu’elles étaient devinrent intermittentes. Elles ne revenaient que si le temps était pour changer, surtout à l’approche de la neige. Elle s’aperçut bientôt qu’il lui était presque impossible de se servir de son bras; elle le levait ou le portait très difficilement en arrière. Est depuis deux ans au moins incapable de se peigner, il lui est même presque impossible de s’habiller et de se déshabiller seule. Elle peut tout au plus coudre, tricoter, mais pas plus d’une demi-heure ; quand elle continue de travailler en dépit delà fatigue, elle est obligée de s’arrêter parce qu’elle éprouve de violents tremblements dans tout le membre; se sert cependant assez de son bras, lorsqu’il n’a pas été fatigué par un travail antérieur pour pouvoir manger seule. L’épaule est aplatie et sensiblement diminuée de volume. En exerçant une pression sur la jointure, on provoque une douleur profonde et qui semble intraarticulaire. Douleur du reste très supportable. Tous les mouvements sauf l’adduction du bras sont limités et douloureux. Quand on immobilise l’omoplate, la malade peut élever son bras jusqu’à ce qu’il forme un angle de 70° avec l’axe du corps, pas davantage; encore ne peut-elle le maintenir élevé que fort peu de temps; la rotation en dedans est difficile. De plus la malade ne peut porter en avant le bras étendu au delà de l’épine iliaque antérosupérieure en arrière au delà du grand trochanter.

Extension forcée avec élévation du bras en haut, l’application du procédé est très douloureuse et s’accompagne de craquements. Dans les séances ultérieures, je fais l’extension sur l’épaule 1 de manière à rendre aux mouvements perdus leur amplitude normale. Au bout de cinq semaines de traitement, la malade trouve qu’elle peut soulever le bras plus aisément; les mouvements sont plus libres en tous sens; elle peut porter la main à la nuque ce qui jusque-là lui avait été impossible. Au bout de trois mois lorsqu’on immobilise l’omoplate, l’élévation jusqu’à l’horizontale est possible ; elle peut même le garder pendant quelque temps dans cette position ; mettre et ôter ses effets ; les travaux légers ne la fatiguent plus, peut même commencer des exercices un peu plus pénibles. L’épaule a repris ses contours, la rotation du bras est presque normale ; les mouvements du bras en arrière et en avant ont une amplitude suffisante.

§ lï. — ARTICULATION DU COUDE.

Nous avons parlé dans Fliistorique du cas de Jakob

1. C’est sur les instances de la malade que j’entrepris ce traitement ; elle est très courageuse et désirait être libérée le plus vite possible.

de Môekren dans lequel une chute sur le coude rendit la mobilité à la jointure; on, a été longtemps à tirer parti de cette notion fournie par le hasard; jusqu’à Bonnet, on se préoccupait surtout de diriger la formation de l’ankylose. Si l’avant-hras est immobilisé, disait-on, dans une position satisfaisante, par exemple de manière à ce qu’il forme, avec le bras, un angle droit, le membre rend presque autant de services que dans l’état normal : à quoi bon tenter une intervention hasardeuse ?

Ce fut surtout pour la réduction des luxations anciennes qu’on fut amené à une pratique plus énergique. Bonnet avouait que les mouvements doux, longtemps continués, ne servaient à rien : « Ces insuccès, disait-il, unis à des résultats, de même dans les tentatives de réduction de l’épaule, me font penser qu’on ne doit pas compter sur des tractions lentes et continues pour réduire les luxations ; des efforts énergiques, capables de rompre les adhérences, permettent seuls de réussir dans les cas difficiles. » L’auteur propose donc les tractions soit avec la main soit avec des moufles, brusques et assez énergiques pour rompre les adhérences, puis des mouvements d’extension de latéralité.

Plus tard Bonnet étendit ces procédés aux immobilisations du coude résultant soit d’accidents inflammatoires, soit de traumatismes qui n’ont pas produit de déplacements des surfaces articulaires. Sa manière deprocéder était toujours la même et se rapprochait jusqu’à un certain point de la nôtre : il faisait le redressement forcé, puis il assurait la persistance du résultat par des mouvements passifs facilités à l’aide d’appareils plus ou moins compliqués.

Le chirurgien de Lyon eut plusieurs succès, il mentionne avec satisfaction le cas d’une femme de trente ans que lui avait adressée son collègue le docteur Banners, chef de clinique à l’École de Lyon. « Bien que l’ankylose parût complète, dit-il, et que la malade suivît le traitement loin de mes yeux, elle a réussi en six semaines à recouvrer la mobilité complète du coude. Deux cas que nous donnons plus loin montrent que malheureusement

le succès définitif appartenait plutôt à l’exception qu’à la règle.

Nussbaum attend peu de chose du redressement forcé dans les fausses ankylosés du coude. « Elles se font presque toujours à angle droit, dit-il, et dans celte position elles constituent une faible gêne fonctionnelle. On peut, du reste, arriver facilement à ce résultat, soit pendant la maladie primitive, soit après sa terminaison par un légère rectification, par des mouvements passifs, parfois par la ténotomie du tendon du biceps. Si l’adhérence de l’olécrane à l’humérus est la seule cause de l’ankylose, on réussit par le brisement forcé à lui rendre une grande mobilité. »

L’auteur ajoute que la résection du coude a donné de si bons résultats que c’est la méthode qu’on doit toujours adopter en pareil cas ; il a décrit même minutieusement le procédé qu’il préfère; nous ne nous arrêterons pas sur ce point.

Pour notre compte, voici comment nous procédons : supposons d’abord que l’avant-bras droit soit fléchi sur le bras et immobilisé dans cette position :

Je saisis solidement l’extrémité inférieure du bras avec la main gauche et l’avant-bras un peu au-dessus du poignet, puis je lui imprime des mouvements graduels de manière à ce qu’on puisse peu à peu porter l’extension à un degré plus élevé que le maximum précédent. Il est bon, après chaque séance, de ne pas abandonner immédiatement le membre, mais de le maintenir étendu pendant deux minutes ou plus longtemps si le malade le supporte. Lorsque la douleur est trop vive, on a recours comme d’habitude au massage ; il faut un effleurage énergique.

On peut encore procéder de la manière suivante: Le malade étant agenouillé place son bras dans toute sa longueur sur une banquette rembourrée, ou, à défaut de cet appareil, sur une table ordinaire; il se trouve à côté du médecin qui est debout ; on pourra également dans certains cas le faire placer sur un fauteuil approprié, ou une chaise longue de telle sorte que le bras depuis le moignon de

TRAITEMENT DES RAIDEURS A RT I CUL \IRES

l’épaule jusqu’au coude repose sur un plan rigide ; les manœuvres consistent à augmenter graduellement en déployant plus ou moins d énergie, l’angle que l’avant-bras fait avec le bras; pour cela les mouvements alternatifs de llexion et d’extension sont indispensables, le malade fera lui-même après la séance tous ceux qu’il pourra ; inutile d’ajouter que comme pour l’épaule, un massage soigneux est nécessaire.

Si on avait affaire à la variété la plus rare, l’ankylose dans l’extension on procéderait de la même manière, seulement les mouvements comme bien on pense, devraient être imprimés en sens inverse; au besoin on fera en môme temps que la flexion la pronation et la supination. Comme nous l’avons dit, la participation intelligente et continue du malade a la cure est nécessaire ; il faudra qu’il fasse avec persévérance tous les mouvements, même les mouvements un peu douleureux dont il sera capable. Je conseille, lorsqu il s agit d une ankylosé dans la flexion, des exercices gymnastiques, entre autres la suspension par le bras lorsqu’elle est possible ; pour cela on fait monter un appareil très simple, consistant en une corde attachée à un anneau ou à un crochet fixé à une certaine hauteur.

L’ankylose dans la supination ou la pronation est rarement isolée. Il faudrait pour avoir affaire h la première, que les mouvements d extension et de flexion pussent s exécuter avec leur régularité normale, iandis que la pronation serait impossible. 11 est rare qu’on ait une intégrité absolue des deux mouvements de rotation si les autres sont sérieusement entravés. Supposons que nous voulions remédier à 1 immobilisation du coude gauche en supination, nous le saisissons avec la main gauche, de manière à bien le fixer ; en même temps nous prenons l’avant-bras un peu au-dessus du poignet, notre pouce tourné du côté de la face palmaire et nous communiquons à l’avant-bras plusieurs mouvements (orcés de pronation; si l’ankylose s’est laite en pronation, les mains seront placées en sens inverse.

Observation VIII [Bonnet).

Raideur de U articulation, du coude consécutive à une tumeur blanche.

Rectification forcée. Immobilisation consécutive. Légère amélioration.

Mlle P. âgée de 4 5 ans, d’un tempérament lymphatique, maigre et disposée à une déviation de la taille fut confiée à mes soins pour une tumeur blanche du coude le 27 juin 1852. Cette maladie avait débuté par une inflammation aiguë qui pendant trois mois avait produit les plus vives souffrances. La malade venait de faire un traitement par les eaux d’Aix et elle en était au neuvième mois de la maladie. La tumeur blanche était loin d’être guérie et il y avait toujours du gonflement et de la douleur: l’ankylose était complète dans la position étendue. Le bras ne pouvait rendre aucun service avec cette direction, qui est plus incommode encore que la flexion exagérée.

Le 30 juin, la malade étant éthérisée, je rompis les adhérences avec la plus grande difficulté; j'en vins cependant à bout et pus ramener l’avant-bras à un angle moindre que l'angle droit. Mais dans ce cas, comme dans tous ceux où il y a diathèse purulente, la rupture de l’ankylose fut suivie d’inflammation aiguë, de fièvre, et des abcès ne tardèrent pas à se montrer en grand nombre autour du coude.

Treize jours après la première opération, j'ouvris trois abcès avec le fer rouge et je desséchai par la cautérisation inhérente les tissus infiltrés de suppuration, comme je l’avais fait antérieurement. Cette opération calma les vives douleurs qui existaient avant qu’elle eût été pratiquée, et. dès le 27 juillet, Mlle P... commença à se servir de l'appareil de mouvement, les pansements iodés avaient été mis en usage déjà plusieurs jours auparavant, et l’iode se retrouvait journellement dans les urines. Sous l’influence de ces traitements; une certaine mobilité fut graduellement obtenue.

Le 13 août, lorsque la malade quitta Lyon, toutes les douleurs avaient disparu ; la cicatrisation était presque complète; elle touchait du piano depuis huit à dix jours et les mouvements s’exécutaient en décrivant un arc de cercle de 15 à 20°. Cette dernière amélioration qui n’aurait fait que s’accroître si la malade avait été longtemps soumise à mon observation se perdit peu à peu, sans doute par la négligence que l’on mit à continuer les mouvements artificiels, et lorsqu’au milieu d’octobre, je pus faire un nouvel examen, l’ankylose était revenue complète, une direction plus favorable avait été le seul résultat utile de la rupture des adhérences.

Observation IX [Bonnet).

Raideur de l' articulation du coude consécutive à une arthrite rhumatismale. Redressement forcé. Immobilisation consecutive . Légère amélioration.

Un'jeune homme de Montbrison âgé de 18 ans, avait depuis trois ans, à la suite d’un rhumatisme articulaire aigu, une ankylosé du coude et à un degré de flexion tel que la face antérieure de l’avant-bras était en partie en contact avec le bras. En décembre 1849, après avoir reconnu pendant le sommeil produit par l’éther que l’ankylose était complète, je coupai le biceps qui faisait saillie au-dessous de la peau ; et par des mouvements alternatifs de flexion et d’extension, je réussis à rompre l’ankylose, et j’assujettis l’avant-bras à une distance de l’humérus de 90°. Huit jours après, le malade retourna dans son pays, emportant un appareil de mouvement ! mais soit qu’il n’en ait pas fait usage convenablement, soit que la soudure des os dût nécessairement se reproduire, il n’a retiré de son opération que l’avantage d’une meilleure direction du coude, et par suite une moindre difficulté à se servir du membre supérieur L

O bs. X ( Brodhurst ) 2.

Raideur du coude consécutive à une arthrite traumatique. Redressement.

Rotation forcée. Guérison.

S... D... A l’âge de. trois ans, tiré violemment par sa nourrice qui le tenait par la main, tomba par terre, inflammation du coude et ankylosé consécutive. Je le vois cinq ans plus tard, au mois de novembre 1856. Avant-bras étendu, main en semi-pronation, membres un peu atrophiés, coude sans mouvement. Le chloroforme fut administré par le DrSnoxv et je m’efforçai de fléchir le bras. L’ankylose céda graduellement sans qu’il fut possible de percevoir une sensation distincte de déchirure. On continua de tirer avec une force modérée, jusqu’à ce que le bras pût être facilement fléchi et étendu. La rotation du radius était impossible; bien qu’un effort prolongé fût fait dans ce but, il semblait être inutile. Le bras fut enveloppé dans une compresse mouillée, et placé dans un appareil à atelle, fléchi au même degré qu’avant l’opération. Le malade dormit bien sans préparations opiacées. Le lendemain la jointure était douloureuse seulement à la pression ; le surlendemain, il était facile de mouvoir l'avant-bras, sur le bras, sans produire de douleur. Ces mouvements furent continués de deux en deux jours,

\. Ronnet, obs. 34, p. 555.