III. — ARTICULATION RADIO-CARPIENNE

A mesure que nous avançons, la lâche devient de moins en moins difficile, nous avons vu dans les chapitres consacrés à l’étiologie générale des fausses ankylosés, à celles de l’épaule et du coude la plupart des particularités que nous rencontrerons au poignet. Dans celte région, elles sont moins graves, les malades s’habituent facilement et assez vite à une diminution de la mobilité de l’articulation radio-carpienne, ils la

supportent mieux que celle des articulations phalangienncs ou métacarpo-phalangiennes; la raideur du poignet est moins une infirmité qu’une gêne.

Au point de vue étiologique, nous n’avons rien à ajouter à ce que nous avons dit, il suffira de jeter un coup d’œil sur les observations qui vont suivre pour voir que le rhumatisme, le traumatisme, la scrofule ont été l’origine de tout ; dans l’observation XV, le malade tombe de cheval, la paume de la main frappe violemment sur le sol, et une arthrite du poignet en résulte ; dans l’observation XYI, même évolution à la suite d’une chute dans un escalier, dans les observations XY1I et XYIlt, les arthrites aiguës se développent spontanément, enfin dans l’observation XIX, empruntée à Bonnet, il s’agit d’une raideur consécutive à une tumeur blanche ; dans les quatre premiers cas, le résultat fut excellent ; dans la dernière, il fut un peu moins satisfaisant, on devait s’y attendre.

Obs. XV.

Difficulté des mouvements cle la main. Synovite chronique du poignet

consécutive à une arthrite traumatique et à une fracture du radius.

Massage. Extension et flexion forcées. Guérison.

M. L..., 38 ans. A fait il y a quatre ans une chute de cheval dans laquelle la paume de la main droite a porté violemment sur le sol. Douleur et tuméfaction considérables de toute la région du poignet; elles diminuèrent très vite par les sangsues et les cataplasmes, on applique ensuite un appareil avec deux atelles en bois de manière à immobiliser le poignet pendant cinq semaines. Après qu’il fut enlevé, le malade ne souffrait plus, mais il pouvait difficilement se servir de la main Depuis lors, il n’en a jamais recouvré complètement l’usage. Toutes les fois qu’il veut s’appliquer à un travail un peu sérieux, il éprouve très vite de la fatigue de ce côté; est obligé de s’arrêter quelques minutes avant de pouvoir continuer. Dans le cours de l’automne dernier, au moment de la chute de la neige, il éprouva une sensation d’engour. dissement très pénible, s’irradiant de la main à tout l’avant-bras du côté malade, il se fit également à ce niveau une tuméfaction sensible. Les mouvements de la main devinrent difticiles et douloureux.

Je vois ce malade dans les premiers jours du mois de mars 1883. La main se trouve ordinairement dans une situation intermédiaire entre la llexion et l’extension. Le poignet est tumétié, sur le côté droit on trouve un petit bourrelet aplati, au niveau duquel il est possible de constater

une fluctuation légère. Le malade ne peut ni étendre, ni fléchir la main. Dans les tentatives d’extension forcée, on sent une résistance modérée, dont on aura facilement raison. Les mouvements de latéralité sont peu diminués. Supination normale; pronation légèrement limitée, les mouvements des doigts sont libres; les muscles de l’avant-bras sont légèrement atrophiés.

Massage de l’articulation pendant 3 semaines au bout de ce temps la tuméfaction a disparu en grande partie ; le malade remue un peu mieux la main. Ace moment, j’imprime des mouvements répétés et alternatifs d’extension et de flexion forcées à la main ; ils sont bien supportés, et sont suivis d’une réaction très faible. Plus tard, j’imprime des mouvements de pronation et de latéralité.

Au bout de sept à huit semaines, le malade remue facilement son bras en tous sens et peut exercer son métier (il est aubergiste).

L’articulation ne présente rien d’anormal.

Obs. XVI.

Diminution des mouvements de la main consécutive à une arthrite traumatique de /’ articulation radio-carpienne. Extension et flexion forcées.

Massage. Guérison.

Mme P..., 33 ans, concierge. Il y a dix mois, cette personne est tombée dans l’escalier en portant un plat. Douleur violente et tuméfaction du poignet droit, compresses d’eau salée, application d’un bandage plâtré laissé en place pendant deux à trois mois. Au moment de son application, douze jours après l’accident, la douleur et la tuméfaction avaient disparu. Il resta à la suite du traitement une raideur très prononcée de l’articulation radio-carpienne.

15 janvier 1883. Un peu de tuméfaction sur la face dorsale du poignet, rien du côté de la flexion. Pas de douleur spontanée; la main est plus faible que celle de l’autre côté ; la malade qui en avait perdu complètement l’usage pendant six semaines est très vite fatiguée; encore aujourd’hui, aux changements de temps, douleurs vagues dans le poignet. Les mouvements d’extension et de flexion sont très limités. Vive douleur dans les tentatives d’extension et de flexion forcées. Mouvements des doigts tout à fait libres comme la pronation et la supination. Douleur plus forte dans l’extension que dans la flexion forcée. Mouvements de latéralité supprimés.

Après 6 semaines tous les mouvements sont libres, même ceux de latéralité et la malade peut se servir de la main droite comme de la "au elle.

Obs. XVII.

Raideur de V articulation radio-carpienne consécutive à une alhrile aiguë. Atrophie des muscles antibrachiaux. Extension , flexion et rotation forcées. Massage. Amélioration sensible.

M. L..., 46 ans, représentant de commerce. Il y a six ans, le poignet devint spontanément ronge, chaud, douloureux; on appliqua des sangsues, la douleur disparut au bout de quinze jours, mais une tuméfaction légère persista. Dans ces derniers temps, elle a augmenté surtout à l’approche de la pluie ; peu à peu les mouvements de l’avant-bras ont été entravés; la raideur articulaire s’est tellement accusée que les mouvements d'extension, de pronation et de supination sont devenus presque impossibles. Depuis 1884 l’état est resté stationnaire.

5 mars 1885. Tuméfaction au niveau de l’articulation radio-carpienne droite, égale, sans mollesse ni fluctuation, la main se trouve dans une position intermédiaire à l’extension et à la flexion : du côté de la première, les mouvements spontanés sont extrêmement limités; les mouvements communiqués ne sont guère plus étendus, ceux-ci sont accompagnés d’une douleur violente, surtout marquée du côté palmaire, la flexion va jusqu’à 10°, les tentatives de flexion forcée provoquent une violente douleur dans la face dorsale du poignet; les mouvements de latéralité sont nuis ; la supination ne va pas jusqu’à l’angle droit, la pronation ne dépasse pas quelques degrés. Les muscles de l’avant-bras sont atrophiés. Depuis plusieurs années le malade, qui écrit avec difliculté, est incapable d’exécuter des travaux réclamant des mouvements un peu énergiques.

Extension et flexion forcées à plusieurs reprises dans une même séance. Rotation forcée. Massage de l’articulation et de l’extrémité in-

férieure de l’avant-bras. Réaction très faible. Au bout de six semaines, peut se servir beaucoup mieux de sou bras qu’auparavanl. La rotation, un peu plus facile qu’au début, laisse surtout à désirer (la pronation surtout). Le malade satisfait du résultat obtenu interrompt le traitement.

Obs. XVIII.

Raideur de V articulation radio-carpienne consécutive à une arthrite aiguë avec poussées subaiguës ultérieures. Difficulté de tous les mouvements de la main. Mouvements forcés. Massage. Amélioration très prononcée.

M. S..., 33 ans, employé. Au mois de septembre 1882, ce malade étant revenu de la chasse par un lemps humide vit lepoignet gauche se tuméfier fortement; en même temps il avait de la lièvre, la douleur disparut au bout de trois jours, mais la tuméfaction persista. Une saison à

Bourbonne dans l'été suivant ne la fit pas disparaître. Depuis lors, Farticulation, qui n’a jamais repris son volume normal, est toujours douloureuse au moment des changements de temps. Ce malade, que ses occupations obligent à beaucoup écrire, n’est point entravé dans son travail sauf au moment des poussées. Farfois pourtant il se fatigue vite et est obligé de prendre quelques instants de repos avant de continuer.

Au niveau de l'articulation radio-carpienne, tuméfaction prononcée surtout du côté de la face dorsale. Pas de modification dans la situation de la main qui fait une ligne droite avec l’avant-bras. Les mouvements dans un sens ou dans un autre sont peu étendus. En forçant on sent que la résistance cède et en même temps on entend un craquement très distinct; cette résistance est plus énergique du côté de l’extension, de même que la douleur. La pronation ne dépasse pas 10°, la supination est également limitée. Amaigrissement visible de l’avantbras du côté de la flexion.

Extension et flexion forcées. Pendant quinze jours chaque séance fut suivie d’une réaction caractérisée par de la tuméfaction du poignet. O11 l’enraya facilement à l’aide du massage portant sur le voisinage de l’articulation et la partie inférieure de l’avant-bras; au bout de trois semaines, il n’y avait plus de réaction.

Après deux mois, malgré plusieurs absences, les mouvements d’extension et de flexion ont presque leur étendue normale. La pronation va jusqu’à l’angle droit, le malade a sensiblement moins gagné du côté de la supination, celle-ci est tout au plus de 40° et le malade est très satisfait du résultat qu’il a obtenu. La tuméfaction atout à fait disparu, l’avant-bras a repris son volume normal il n’est plus gêné pour écrire. Je lui ai conseillé l’exercice, les mouvements d’extension, de flexion, de pronation et de supination, des renseignements récents m’ont appris que son état est aujourd’hui plus satisfaisant qu’à la fin du traitement.

Obs. XIX 1 (Bonnet).

Maladie du poignet droit datant de six ans, tumeur fongueuse de l'articulation radio-carpienne ; gonflement , douleurs vives ; pronation de la main, absence de mobilité. Traitement par divers moyens , et en particulier par les mouvements artificiels. Amélioration.

J. Phil. Farges, âgé de 44 ans, est entré dans la salle de Clinique le 8 octobre 1848. A cette époque, il souffrait du poignet droit depuis six ans, et depuis cette année il avait été forcé d’interrompre le travail de saprofession de cultivateur. Après avoirsuivi chez lui divers traitements infructueux, il vint une première fois à l’Hôtel-Dieu de Lyon, au commencement de l’année 1848. Le chirurgien dans le service duquel il fut

lr Thérap. des maladies articulaires , p. 609. XVÜ obs.

placé combattit l’inflammation et ia douleur dont le poignet était le siège par des applications de sangsues, par des cataplasmes émollients et par l’immobilité. Plus tard, il eut recours au cautère actuel et fit sur le poignet cinq raies de feu. Ces moyens ainsi que les douches de vapeurs et les divers Jiniments mis en usage ne produisirent aucune amélioration.

Lorsque le malade fut soumis à mon examen, il existait au niveau de l’articulation radio-carpienne une tumeur molle et sans fluctuation, qui plus saillante en arrière s’étendait aussi en avant et sur les côtés. La circonférence du poignet était de 20 cent, du côté droit. A gauche, elle n’était que de 168 millim. La peau était légèrement rouge et tendue sur la tumeur; celle-ci était le siège d’un sentiment de chaleur, d’une douleur vive, surtout pendant la nuit.

La main était dans la pronation et en même temps légèrement fléchie et inclinée sur son bord radial. Il y avait luxation complète du cubitus en arrière (Extrémité inférieure) ; les doigts étaient dans l’extension et rapprochés les uns des autres.

Les mouvements spontanés étaient tout à fait impossibles. Si l’on essayait de faire mouvoir les jointures, on provoquait des douleurs très vives et l’on constatait que toutes les articulations étaient raidies. Il n’y avait pas de craquements, mais au dire du malade, ils avaient existé à une époque antérieure. L’enraidissement du poignet était entretenu par le développement des fongosités et par l’ulcération des cartilages. L’absence des mouvements normaux coïncidait avec le ramollissement des ligaments ; on en trouvait la preuve dans la luxation incomplète du cubitus et dans la facilité avec laquelle on imprimait à la main des mouvementsde glissement sur l’extrémité inférieure du radius.

Dans l’ensemble de ces symptômes, il résultait que nous avions affaire à une arthrite avec production de fongosités; en d’autres termes à une tumeur blanche du poignet.

Les traitements antérieurs n’ayant produit aucun résultat il me parut qu’il y avait lieu de recourir à une autre méthode et spécialement de substituer à l’immobilité un exercice méthodique des mouvements. Tous ceux de la main et des doigts étaient perdus. Pour les exercer, on met en usage successivement tous les appareils destinés au poignet. Le traitement fut commencé le 17 octobre. Pour faire cesser la sensation de chaleur, je prescrivis des applications fréquemment renouvelées de compresses trempées dans l’eau froide (je préférerais aujourd’hui les frictions avec la pommade au nitrate d’ar-

gent)-

Les premiers résultats du traitement furent la diminution de la douleur et du gonflement et la cessation du sentiment de chaleur. Après un mois, ies mouvements, d’abord limités, étaient devenus plus faciles et

moins douloureux; cependant l’amélioration était sous ce rapport lente et imparfaite.

Le 19 janvier 1849, le malade fut soumis à l’action du chloroforme, et pendant son sommeil j’imprimai au poignet et aux doigts des mouvements modérés dans tous les sens. Je m’appliquai surtout à faire cesser l’état de pronation dans lequel la main était fixée. Je la ramenai sans beaucoup d’efforts dans une position moyenne entre la pronation et la supination; dans cette attitude la saillie en arrière de l’extrémité inférieure du cubitus disparaissait. Je fis exercer aux doigts des mouvements de flexion dans toutes les articulations.

Les jours suivants, il survint un peu de gonflement et de douleur; ces symptômes furent combattus par des bains locaux frais, et le 27 janvier, le malade recommençait l’emploi des appareils. Il mettait à ces exercices beaucoup de zèle et y consacrait régulièrement deux à trois heures par jour. L’amélioration lit de nouveaux progrès, et le 27 mars on constatait les changements suivants :

Cessation complète des douleurs dans l’état d’immobilité. Diminution de l’engorgement du poignet, la circonférence n’a plus que 19 centimètres. A la vue, cette diminution qui est d’un centimètre, semble plus considérable encore et l’on observe le plissement de la peau.

Les divers mouvements de flexion du poignet sont encore très limités. La main peut se porter dans une attitude moyenne, entre la flexion et la supination. Les doigts ont recouvré beaucoup de mobilité dans leurs articulations métacarpiennes ; ce malade peut saisir avec le pouce et l’index les objets peu lourds et d’un petit volume. La laxité des ligaments du poignet est moindre.

Il y a amélioration dans la plupart des éléments de la maladie, mais ce n’est encore qu’un résultat bien incomplet, carie malade est dans l’impossibilité de se servir de la main pour les usages ordinaires delà vie. Par le fait de la maladie grave dont l’articulation radio-carpienne a été le siège, les movens d’union des os entre eux ont été tellement

altérés et les surfaces osseuses elles-mêmes ont été si profondément modifiées, que le rétablissement des fonctions normales est probablement impossible.

C’est à dessein que je n’ai pas rapproché des précédentes une dernière observation dans laquelle la raideur radio-carpienne eut, comme une grande partie des cas précédents, le traumatisme pour origine; dans ce cas la jointure n était pas seule en cause : nous avons parlé dans notre traité du massage des synovites des gaines tendineuses musculaires; outre deux observations personnelles, nous avons rapporté des cas em-

pruntés à Westerlund, à Mezger, etc. Dans l’observation qui va suivre, le traumatisme, qui fut la cause de tout, 11e produisit pas seulement des accidents du côté de l’articulation, il fut suivi d’une synovite tendineuse de la gaine du cubital antérieur : il est évident que, dans ces conditions, le redressement forcé sans massage n’aurait conduit à rien.

Obs. XX.

Raideur de l'articulation radio- car pienne , consécutive à un traumatisme . Déviation delà main vers son bord cubital. Synovite de la gaine tendineuse du cubital antérieur. Massage. Redressement forcé de la main . Guérison.

Mlle S., 21 ans, Jingère. En 1884 eut le bras pris dans la porte d’une armoire qu'elle fermait brusquement. Le choc porta surtout sur le bord interne du poignet, Douleur et tuméfaction prononcées et presque immédiates de la région. Tous les mouvements de la main étaient pénibles, la douleur s’irradiait le long du bord interne de l’avant-bras. Aussi évitait-elle avec le plus grand soin tous les mouvements. Quelques jours plus tard, la main présentait une déviation prononcée vers son bord cubital; toutes les tentatives destinées à rectifier sa position étaient extrêmement pénibles. Au bout de dix jours on fait des badigeonnages iodés et avec une atelle en bois et une bande on immobilise la main dans une situation qui laissait à désirer. L’appareil fut employé pendant trois mois, elle fut libre de toute souffrance, mais quand on l'enleva elle remarqua que la déviation de la main s’était accusée.

Au moment où je vis pour la première fois cette malade, à la fin d’avril 1885, elle était dans l’état suivant :

La main droite est notablement déviée vers le bord cubital, son axe et celui de l’avant-bras font un angle obtus d’environ 160°. Les mouvements actifs de latéralité sont à peu près nuis; il est difficile de provoquer un déplacement plus notable. L’ex*tension et la flexion sont très limitées, la pronation et la supination laissent à désirer, les mouvements des doigts sont satisfaisants. Tuméfaction commençant au bord

interne du poignet, et s’étendant sur l’extrémité inférieure de l’avantbras. Pas de fluctuation, cette tuméfaction est allongée, semble suivre la gaine du cubital antérieur, la face palmaire du poignet est également un peu plus volumineuse que d’habitude

A chaque séance on commence à faire porter le massage sur l’articulation radio-cubitale inférieure, puis sur la gaine du muscle cubital antérieur. On essave ensuite de faire le redressement forcé de la main.

ti

La première fois on réussit à lui rendre sans trop de difficulté sa position normale, mais la déviation se reproduit aussitôt qu’on cesse. Pen-

dant cette tentative, on a entendu un craquement; la douleur est assez vive pour que je sois obligé d’interrompre la traction. Au bout de trois semaines, la tuméfaction avait notablement diminué, et la main ne présente plus une tendance aussi marquée à reprendre sa situation vicieuse, la douleur provoquée par le redressement forcé est beaucoup moindre. D’après mon conseil la malade imprime elle-même à la main des mouvements destinés à rectifier sa position, elle est placée à plat sur une table et fixée avec la main gauche vers son bord radial. Au bout de sept semaines, il n’y a presque plus de tendance à la déviation. Cette personne, qui s’acquittait auparavant si difficilement de sa tâche qu’elle craignait d’être obligée de changer de métier, peut maintenant y faire face sans la moindre difficulté.

Je l’ai revue au mois d’octobre 1885; il ne restait plus de trace de la tuméfaction, les mouvements, de flexion, d’extension, de pronation et de supination avaient leur amplitude normale et ne provoquaient pas la moindre douleur.