Thérapeutique des maladies articulairesy

Ces résultats ne furent certes pas brillants, mais les cas eux-mêmes ne valaient pas grand’chose. Que les tumeurs blanches correspondent toujours, comme le veut Volkmann, à des tuberculoses articulaires, que la faiblesse constitutionnelle à laquelle on a donné longtemps le nom de scrofule soit suffisante pour imprimer aux arthrites chroniques un caractère redoutable, peu importe. Il est certain que, dans ces conditions, les réactions qui suivent l’application d’un procédé opératoire, ou la rupture d’adhérences aboutissent plus facilement que chez d’autres à la suppuration. C’est surtout dans ces conditions qu’il est facile de comprendre combien le massage est utile, quel intérêt capital a, pour le chirurgien, un moyen qui permet de prévenir ou de limiter le danger de poussée inflammatoire et de favoriser la résorption de l’exsudât et des sugillations sanguines superficielles ou profondes.

11 faut dire que les résultats ne sont pas toujours aussi mauvais ; d’abord parce que les conditions étiologiques ne sont pas constamment les mêmes. On verra plus loin des cas de fausse ankylosé d’origine blennorragique, ou traumatique, ou rhumatismale; il n’y a plus lieu de redouter autant les poussées \ secondaires qu’à la suite des coxalgies. Un compatriote et un contemporain de Bonnet, Pravaz, a proposé il y a longtemps ! une méthode non sanglante de rectification des fausses ankylosés de la hanche, les tractions douces et graduées, puis le redressement forcé. Comme Brodhurst, comme Nussbaum, comme la plupart des chirurgiens en un mot, Pravaz faisait des extensions et des flexions énergiques après anesthésie par le chloroforme, il eut un cas de guérison à la suite d’une arthrite aiguë complètement guérie h Bonnet ne rejette ni l’un ni l’autre de ces procédés. Selon lui, les méthodes de douceur qui n’ont aucune espèce de danger ne peuvent réussir que dans les cas d’adhérences récentes et peu solides ; l’autre est également innocente ; par malheur elle est souvent suivie d’insuccès dans les fausses ankylosés consécutives à des arthrites chroniques. En 1853, l’auteur déclarait

1. Traité des luxations co7igénitalesf Appendice, (cité par Bonnet).

qu’il avait, après les avoir appliquées, fait porter avec persévérance des appareils orthopédiques, qu’il était revenu une ou deux fois à la rupture des adhérences pendant le sommeil produit par l’éther et que cependant, il n’avait pu rétablir la mobilité, ni rendre la marche si facile.

Six ans d’expérience ne modifièrent guère ces idées ; Bonnet crut toujours que la ténotomie sous-cutanée des muscles con- Iracturés est une pratique indispensable dans la plupart des cas. Voici ce qu’il déclarait à la Société de chirurgie dans la séance du 18 août 1858 :

« Je n’hésite point à le dire, dans toutes les maladiesclironiques, datant de plusieurs mois ou de plusieurs années, les machines sont impuissantes non seulement lorsqu’il s’est produit des adhérences fibreuses, mais lorsqu’on a affaire aux ulcérations articulaires, aux adhérences molles, aux rétractions de muscles qui accompagnent les tumeurs blanches ou scrofuleuses. Si l’on a réussi quelquefois àl’aide de machines, et j’ai cité moi-même des faits de ce genre, ce n’est que dans les cas aigus datant de quelques semaines. Lorsque les coxalgies sont amendées, le succès n’est possible qu’à l’aide d’une opération dont le premier temps consiste dans la rupture des adhérences et l’assouplissement de la hanche. Pour exécuter cette rupture, on doit avant tout fixer le bassin avec solidité. Sans celte précaution, les mouvements qu’on imprimera au fémur se communiqueront au tronc et ne se passeront pas dans l’articulation elle-même. Les mains des aides sont impuissantes à immobiliser le bassin; un appareil est donc indispensable. En voici un qui se rapprochait beaucoup de celui que Pravaz employait pour les luxations congénitales. La partie inférieure du tronc repose en arrière sur une planche matelassée ; elle est serrée des deux côtés par des leviers qu’on peut maintenir rapprochés avec force, et les ischions et les pubis sont retenus par des sous-cuisses en boudin. Cet appareil doit être fixé à son tour sur un support solide. »

Et plus loin :

« Si je trouve que les fléchisseurs ou les adducteurs résistent énergiquement, j’en fais la section sous-cutanée. »

Comme on le voit, Bonnet Irai Le les ankylosés, même fausses de la hanche, sans enthousiasme, il se défie des machines, de ses forces, de celle de ses aides, de la nature ; Nussbaum n’est guère plus encourageant; il insiste surtout sur la prophylaxie.

« Elle doit être d’autant plus soigneuse, dit-il, qu’il est plus difficile d’y remédier. Un bon appareil plâtré rend tous les services qu’on peut en attendre. 11 faut que l’enveloppement du membre commence à l’extrémité intérieure du pied, qu’il comprenne toute la jambe et toute la cuisse; il faut à la fois une ceinture et un spica de l’aîne pour la partie supérieure du membre ; il faut envelopper toutes les articulations et tout le bassin d’une épaisse couche de ouate; d’autres fois, on peut laisser l’extrémité du pied libre pendant que la jambe et la cuisse seront comprises dans l’appareil; il faut surtout s’arranger de manière à ce que plus tard la cuisse soit immobilisée dans une bonne position.

Au début, un semblable bandage est le meilleur antiphlogistique; il donne d’excellents résultats pour la prophylaxie, parce que la coxalgie guérit rarement sans ankylosé; le membre malade peut subir des rotations et des flexions qui le rendent inutile. J’ai vu des cas dans lesquels la cuisse était tellement fléchie qu’elle atteignait presque la paroi abdominale, tandis que la plante du pied touchait à la fesse.

11 ne faut pas s’étonner que dans des cas semblables des luxations se produisent par suite de la perte de la capsule et des ligaments articulaires; de plus, les muscles contracturés, constituent un obstacle considérable au redressement de ces ankylosés ; il ne faut pas s’étonner davantage que les muscles contracturés s’opposent aux tentatives de rectification. 11 est possible dans certains cas d’éviter la myotomie par une gymnastique passive et un brisement forcé ; mais le’mieux pour n’avoir à appliquer ni l’un ni l’autre de ces procédés qui n’ont rien d’agréable, c’est de placer un appareil bien construit durantla maladie articulaire. Les extravasats sanguins jet les abcès qui surviennent à la suite de la ténotomie retardent singulièrement la guérison.

TRAITEMENT DK S RAIDEURS ARTICULAIRES 105

Lorsque l’ankylosé de l’articulation de la hanche est si solide que les mouvements passifs ne peuvent plus rien donner, on arrive par le brisement forcé non seulement à modifier l’angle fait par la cuisse avec le bassin, mais encore à lui rendre une grande partie des mouvements. La mobilité peut être améliorée par une gymnastique active et passive bien comprise. Lorsqu’elle est incomplète, le bassin se déplace à chaque pas et il se produit une sorte de mobilité succédanée des vertèbres inférieures.

D’habitude, les appareils orthopédiques servent peu contre les contractures musculaires; ils ne servent à rien contre les ankylosés. Dans les cas où, à la suite d’une luxation spontanée, la tête du fémur se trouve à une place peu appropriée, un appareil à traction continue, porté longtemps, peut parfaitement, si les nouvelles adhérences ne sont pas devenues trop solides, amener une meilleure position. 11 ne faut pas souhaiter une trop grande mobilité, parce qu’elle sera souvent suivie de nouveaux déplacements. Enfin la réduction de luxations spontanées n’arrive que très rarement parce que si la cavité cotyloïde et la tête du fémur n’existent plus, ce qui est souvent le cas, toute réduction est une simple impossibilité. Les récits relatifs à des luxations spontanées du fémur guéries tiennent, le plus souvent, à des erreurs de diagnostic ou au défaut des connaissances anatomo-pathologiques.

L’extension forcée avec des appareils ne vaut certes pas le redressement fait par la main du chirurgien dans la narcose chloroformique, parce qu’elle exige un décubitus prolongé.

Il faut prendre beaucoup de précautions pour ne pas briser, dans des maladies de cette nature, le fémur devenu poreux.

Le bassin est placé sur une table recouverte d’un tapis et tiré en haut, le fémur reposant sur le bord de la table, est pressé à une très courte distance et libéré par tractions en haut, et en bas; par des mouvements de latéralité et de rotation.

Si le bassin prend part à tous ces mouvements et qu’on s’aperçoive de l’impossibilité de rectifier la situation, on peut le saisir près de la jointure et essayer un rapide mouvement de va-et-vient. Si la tête ou le col devenus poreux se brisent, c’est

une opération sanglante d’évitée. Mais, si on ne réussit pas de cette manière à rectifier la déformation, il ne faut pas se fatiguer de le presser vers le genou et de lui imprimer un mouvement forcé. Lorsque le bras du levier est d’une certaine longueur, c’est ce bras lui-même qui se brise. On a parfois alors une fracture de la cuisse telle que l’angle de flexion est en grande partie compensé, c’est ce qui peut arriver de ijhieux. Lorsqu’on a réussi â faire l’extension forcée, on maintient le résultat obtenu par un bandage plâtré. Si l’on suppose qu’au bout de plusieurs semaines un résultat suffisant est atteint, on remplace l’appareil inamovible par un appareil orthopédique, et l’on cherche si quelques mouvements passifs ou même actifs ne sont pas possibles L »

Je ne veux pas rejeter en bloc les considérations de Nussbaum : sans doute le chirurgien qui traite une arthrite fera bien de prendre toutes les précautions qu’il pourra pour prévenir la perte de la fonction du membre; mais lorsque cette fâcheuse éventualité se produit, il me semble qu’on peut agir avec plus de résolution et plus de chances de succès que ne le croient Bonnet et lui.

La rigidité et la contracture musculaires sont deux facteurs qu'on n’a pas le droit de négliger. Si la cuisse est dans la flexion sur le bassin, ce qui est le plus souvent le cas. la contracture du droit antérieur et du psoas ajoute un obstacle sérieux à la rectificalion, quelquefois plus sérieux même que ceux qui existent du côté de la jointure. La contracture simultanée des abducteurs n’est pas rare non plus. Le malade est couché sur une table convenablement rembourrée, de telle sorte que la jambe la dépasse son bord externe. Le bassin est solidement fixé par un aide. On saisit alors à pleine main la cuisse audessus du genou, et on procède comme pour les autres articulations. Il faut souvent une grande force pour vaincre les résistances ; la réaction est faible, à moins qu’on n’ait eu affaire à une contracture très forte du muscle droit antérieur. Il ne faut pas s’effrayer des craquements pendant l’opération. La