AU NES

latéral notable dans la région prostatique, à plus forte raison s'il n’a pas pu le franchir, on doit après un premiet essai infructueux de la sonde de Nélaton, s'adresser non plus aux sondes droites, mais aux sondes coudées, aux sondes béquilles. Ces instruments deviennent dans le cas actuel absolument indispensables. Ce sont les vraies sondes du prostatique. Inventées par Mércier, elles ont été construites dans le but d'éviter les obstacles qui s'accumulent tous à la paroi inférieure de l’urètre. Or les sondes droites suivent précisément cette paroi dans leurtrajet: elles dépriment facilement le cul-de-sac du bulbe, buttent contre les obstacles prostatiques, et deviennent dangereuses par l’insistance qu’on met à les enfoncer. Au contraire, la sonde coudée a le grand avantage de suivre par son bec la paroi supérieure du canal, la paroi indemne, tandis’ que par son coude elle glisse sur l'obstacle en le déprimant. Encore faut-1l savoir choisir parmu les différents types de sondes béquilles, le plus convenable au cas donné (1). Avec le P' Guyon nous pouvons distinguer deux éventualités. Ou bien le canal prostatique franchi par l'explorateur est allongé et présente une saillie latérale. On se trouvera bien alors d’une sonde à coudure peu accentuée, mais parfois

a bec assez allongé: ou bien au contraire l'obstacle, sans

(1) Dans ses leçons cliniques (t. IT, p. 295), le Pr Guyon insiste sur la forme et les dimensions des sondes coudées. Il ramène à 4 les types les plus usuels. Deux ont des coudures plus accentutes et des becs relatüivement courts qui ne doivent pas dépasser 15 millimètres ; deux autres ont des coudures moins brusques el peuvent sans inconvénient présenter une plus grande longueur de bee.

DE en PAS

doute plus considérable « n'a pu être tourné ou franchi par l'olive », on ne peut espérer le vaincre qu'en l’abordant avec le talon de la sonde. C'est pour ce cas que conviennent les sondes à courbure plus brusque mais à bec relativement court, 12 à 15 millimètres au maximum. Plus long le bec risque de s'enclaver dans la paroi supérieure, de la déprimer en s’en coiffant. Quelle que soit d’ailleurs la coudure, le talon doit-être parfaitement arrondi pour remplir son but, et on doit rejeter absolument les sondes qui sont mal construites à ce point de vue.

Pour me sésumer je dirai que d’une façon générale il faut choisir la sonde béquille à courbure douce et à bec court. Si la région prostatique est très allongée ont emploiera encore la courbure douce mais avec un bec plus long. Enfin si l'obstacle prostatique.est infranchissable à lexplorateur 1l faudra se servir d'un bec court à coudure plus brusque.

IL arrive parfois que même avec ces sondes, le cathétérisme reste impossible. Que faire alors? Substituer les eourbures doubles aux courbures simples, laisser de côté la sonde béquille ordinaire et recourir à la sonde bicoudée. Ce dernier type de sonde est encore construit par les fabricants, mais il vaut mieux l’obtenir soi-même en transformant une simple sonde coudée à l’aide d’un mandrin. Je n'ai pas besoin de décrire ei le mandrin coudé. Tout le monde le connaît, au moins théoriquement. Mais je me permets d'ajouter qu'il manque à l'arsenal d'une foule de médecins à qui pour-

tant il rendrait les plus grand services, el à qui souvent

de

il ferait vaincre les plus sérieuses difficultés. Je donnerai plus loin quelques détails pratiques sur la manœuvre des différents instruments souples munis de mandrins.

Supposons enfin que, malgré ces différents essais avec les sondes coudées ou bicoudées, le sondage soil resté impossible, on recourra alors aux instruments à grande courbure, du type Gely.

On peut employer ‘soit des sondes métalliques, soit des sondes en gomme auxquelles un mandrin courbe à communiqué une grande courbure. Le P' Guyon recommande tout spécialement cette dernière manière de fre qui a l'avantage de pouvoir laisser la sonde à demeure, si cela est indiqué.

En somme, pour cathétériser un prostatique te tioniste, on devra d’abord essayer une sonde de Nélaton. puis, en cas d'échec, recourir vite dans la grande majorité des cas à un des types de sondes coudées. Il ne faut pas, la plupart du temps, avoir trop de confiance dans les sondes droites, cylindriques où coniques. & Elles peuvent cependant être heureusement introduites, nous tenons à le redire: mais elles ne vous offriront pas les garanties que donnent les instruments coudés pour les cas simples ou pour les cas de dificultés moyennes: c'est pourquoi leur emploi est limité. Elles sont absolument contre-indiquées dans ceux où

de sérieuses difficultés se présentent » Guyon (1).

(1) La grande difficulté du cathétérisme tenant au volume de la pros-

late, et celui-ci résultant en grande partie de la congestion prostatique, il

nn) ee

3° Mode d’emploi des divers instruments. — Je n'ai pas l'intention d'étudier ici les différents cathétérismes avec leurs manœuvres spéciales. Pour ces données si importantes, on devra consulter surtout les pages magistrales consacrées au cathétérisme par mon maitre le P' Guyon dans ses leçons cliniques. Cependant pour chaque sonde il est quelques points de pure pratique que je désire rappeler, me réservant d’insister particulièrement sur la manœuvre du mandrin qui, en fin de compte, conduit si souvent à ia victoire.

Sur les sondes droites molles, Je rappellera seulement qu'avant de les employer. il faut les vérifier soigneusement. On élirera la sonde de Nélaton pour constater sa solidité : il n'est pas absolument rare en eflet d'en laisser un bout dans la vessie, faute d’avoir pris cette précaution. On rejettera naturellement toute sonde en gomme qui, par siccité ou des ébullitions répétées, présente quelques rugosilés, quelques 1rrégularités. Quant à leur introduction même il faut se souvenir premièrement que par une traction, une tension convenable de la verge, on place le canal dans les meilleurs conditions de perméabilité : en second lieu qu'une sonde molle doit toujours être poussée lentement: on doit sentir qu'elle avance pour lui donner une impulsion définitive. « Il faut toujours attendre celte permission de progresser. » C'est en manquant à

ces principes qu'on enroule les sondes en caoutchouc,

est bon de chercher la décongestion. L'un des meilleurs moyens est de

faire lever le malade, de le faire marcher quelque temps.

TO

ou les sondes en gomme, dans la région prostatique et qu'on peut avec ces instruments dits inoffensifs produire des accidents sérieux.

Les sondes béquilles doivent être manœuvrées à peu près suivant les mêmes règles que les instruments précédents et non pas comme l'instrument coudé métallique dont elles rappellent la forme. En effet avec ce dernier on peul facilement, une fois arrivé au cul-de-sac du bulbe, sous-tendre le cul-de-sac et pivoter sur place. Au contraire la tige molle de la sonde coudée ne permet pas de transmeltre à son extrémité une impulsion régulière, et en se comportant avec elle comme avec l'explorateur métallique on risque fort (de rester embarrassé et perdu dans le cul-de-sac où l’on se sera aventureusement engagé ». Il ne faut donc pas suivre les parois latérale ou inférieure du canal avec le bec de la sonde, mas, dès le méat, longer méticuleusement la paroi supérieure en appuyant sur elle. Arrivée à l’orifice sous pubien la sonde le franchit parfois du premier coup. Tantôt par contre elle subit un moment d'arrêt. Imprimez-lui alors, sans appuyer davantage, plusieurs mouvements de latéralité ou, pour employer les termes expressifs du P' Guyon @ inclinez légèrement par une pete replation, le bec de votre béquille à droite et à gauche et vous sentez bientôt que l'instrument demande à avancer ». Si vous ne réussissez pas encore, revenez quelques centimètres en avant et recommencez la manœuvyre en ayant bien soin de toujours maintenir le bec sur la ligne médiane. Ceci vous sera facilité par une

marque que vous aurez faite sur le pavillon de la sonde.

D'ailleurs les fabricants ont tous pris l'habitude de marquer le numéro de la sonde sur la face antérieure de son extrémité externe. Une fois entré dans la région prostatique vous n'avez plus qu'à pousser doucement, sans craindre toutefois d'insister un peu. La sonde béquille abordant l'obstacle non plus par son extrémité, mais par son talon, c’est-à-dire par une surface, est infiniment moins dangereuse.

L'introduction des instruments métalliques ne m'arrêtera pas. C'est avec eux surtout qu'il faut redoubler de prudence. Il faut bien se garder de pousser, d'abaisser la sonde avant qu'on l'ait sentie s'engager naturellement. Le toucher rectal qui permet de presser directement sur la convexité de la sonde à travers les parois de Furètre membraneux et prostatique devient le moyen le plus simple de guider l'instrument métallique dans ces cas difficiles.

Mais, comme je l'ai dit déjà, les sondes métalliques doivent être rejetées d'une facon presque absolue. Quand elles paraissent indiquées, on doit leur préférer les sondes en gomme armées de mandrins. L'étude de ces dernières présente le plus haut intérêt. En connais. sant bien leur manœuvre, on risque bien rarement d'échouer dans un cathétérisme.

On peut en distinguer deux formes principales : les mandrins à courbure arrondie, et les mandrins à coudure plus brusque analogue à celle de la sonde béquille. On peut sen servir dans deux conditions différentes : ou bien dans le but de donner à une sonde molle en gomme une forme el une rigidité spéciales, ou bien

Brin : à

Hirrante

avec l'intention de pratiquer une manœuvre particulière dite manœuvre du mandrin.

Dans le premier cas la sonde molle a été transformée en instrument rigide et ne reconnaît dès lors aucune règle spéciale d'introduction. Le mandrin et la sonde entrent l'un et l’autre dans la vessie.

Dans le second cas le mandrin n'est conduit qu'au contact de l'obstacle et c'est par une manœuvre combinée d'extraction de lx tige métallique et de propulsion de la sonde que celle-ci pénètre dans la vessie. Je désire insister sur ce point.

L'introduction du mandrin à l’intérieur de la sonde exige un soin particulier. Le mandrin coudé est exactement calqué sur la forme de la sonde béquille. Aussi ne faut-il pas l'enfoncer jusqu à l'extrémité de la sonde. On n'aboutirait de cette manière qu à transformer la sonde en un instrument rigide, sans modifier aucunement sa forme. Il faut avoir soin d'arrêter le mandrin à quelques centimètres de la prenuère coudure. « La sonde présente dès lors une double coudure, elle est bicoudée. La première coudure est celle que le fabricant lui avait donnée, la seconde est celle que l'on crée extemporanément, en faisant pénétrer le mandrin et en l'arrêtant à quelque distance de la coudure fixe. »

La courbure la meilleure à employer en pratique pour le mandrin courbe est celle des Bénignés, c'est-àdire une courbure moyenne. L'instrument doit être engagé à l'intérieur de la sonde plus loin que dans le cas d'un mandrin coudé, sans cependant aller jusqu'à

l'extrémité de la sonde. On supprimerait ainsi la cou-

2 10, = dure de la sonde béquille. si précieuse dans tout cathétérisme prostatique délicat. Le mandrin ne doit en effet être enfoncé que juste au delà du premier œil de la sonde. Son extrémité, dépassant légèrement le premier œil de la sonde, se trouve ensuite cachée dans sa partie pleine et ne risque pas de sortir de la sonde et de blesser le canal.

Qu'il s'agisse du mandrin coudé ou du mandrin courbe, 1l est capital qu'il fasse exactement Corps avec la sonde. M. le P' Guyon à fait construire des mandrins à ajutage mobile. Grâce à une vis de pression qui le fixe sur la tige, cet ajutage peut s'appliquer à tous les mandrins. Comme d'autre part. il s'enfonce à frottement dans le pavillon de la sonde, il en résulte que sonde et mandrin ne font plus qu'un.

Le mandrin étant introduit convenablement à l'intérieur de la sonde — nous nous permettons d’insister encore sur l'importance de ce temps préliminaire — on pratique le cathétérisme en suivant les règles applicables aux instruments rigides.

C'est après le troisième temps du cathétérisme, au moment de franchir la traversée prostatique. et à ce moment seulement, qu'il convient d'employer {« manœuvre du mandrin. On doit & commencer à agir sur le mandrin, au sortir de la portion membraneuse, alors que l'on n’a pas encore affleuré l'obstacle ». € C’est en s’arrêtant en avant de lui, en le pressentant etnon en le sentant, que l'on se prépare à le franchir. »

Les deux mains doivent agir avec un accord parfait.

La main gauche maintüent bien fixement la sonde sur

la ligne médiane et la droite saisit la plaque du mandrin. € Tandis que la ‘main droite tire doucement sur le mandrin, la main gauche imprime à la sonde un mouvement de propulsion très modéré. Cette première partie de la manœuvre, doucement conduite, vous permet de tâter le terrain. Vous sentez de suite que l'instrument est libre, qu'il demande à avancer; vous tirez alors sur le mandrin avec plus de rapidité et de force, tandis que vous achevez, de la main gauche, de pousser la sonde dans la vessie. Le sentiment de liberté complète qui est le critérium de la bonne introduction et en même temps l'issue de l’urine, vous indiquent que votre opération a été heureusement accomplie. S'il vous arrive d'échouer, vous devez vous résigner à recommencer la manœuvre. [l est parfois nécessaire de reurer complètement là sonde de l’urètre et de replacer le mandrin dans une position ‘plus convenable, en lui donnant un peu plus de longueur, vous surélèverez encore le bec de l'instrument. Mais vous prenez surtout grand soin € de commencer à propos le quatrième temps », c'est-à-dire le retrait du mandrin. »

Il est facile de se rendre compte de ce qui se passe au niveau de l'extrémité de la sonde, au moment du retrait du mandrin courbé. L'extrémité de la sonde se relève: elle s'applique étroitement sur la paroi supérieure de l'urètre. Ou, ce qui revient au même, elle se dégage des obstacles accumulés sur la paroi inférieure et peut alors avancer. Si, en même temps qu'on retire le mandrin, on pousse doucement la sonde en sens

inverse, son extrémité dégagée et posée en haut passe

par-dessus l'obstacle, le franchit et pénètre dans la vessie. La manœuvre du mandrin, qui permet à l'extrémité de la sonde de s’accoler intimement à la paroi supérieure de l’urètre, permet de franchir des obstacles qui auraient empêché tout autre instrument de passer. C'est, dans les cathétérismes prostaliques très difficiles,

une ressource précieuse.

h° Evacuation. — Elle doit remplir les deux condilions suivantes : asepsie et lenteur. La première va de soi; la seconde a également une très grande importance. Le P' Guyon pose comme principe qu'il faut vider lentement, progressivement et incomplètement la vessie distendue d'un rétentionniste. Sans compter les syncopes parfois mortelles qui peuvent accompagner une évacuation totale, il faut surtout avoir en vue la congestion ex facuo qui peut amener une hémorragie grave, qui met en tout cas la vessie et les reins dans de très mauvaises conditions de réceptivité. Pour les mêmes raisons l'évacuation doit être lente. Voici comment.on devra procéder. Le malade étant dans Ta position horizontale, une sonde de préférence de moyen calibre ayant été introduite, on laisse s’écouler lentement le liquide, en laissant à la vessie seule le soin de se vider. On ne l'y aidera pas par des pressions sur la paroi abdominale. Lorsqu'une certaine quantité d'urine est sortie et que le globe vésical s’atténue sensiblement, on arrête l'évacualion. € Il ne faut pas se laisser aller à satisfaire l'amour-propre en présentant au malade etaux

assistants le vase rapidement et largement rempli. ». À

HEURES plus forte raison devra-t-on s'arrêter immédiatement si l'urine commence à se leinter en rouge. On doit donc en évacuant un rétentionniste lui laisser une cerlaine quantité de liquide dans la vessie. Ce liquide est l'urine normale dans les cas tout à fait aseptiques et où iln'y à pas trace d'hémorragie. Au contraire, si l'urine ressort rougie, ou encore plus si elle est purulente, 1l faut lui subsütuer un liquide médicamenteux uède, de l’eau boriquée à 4 pour 100 par exemple. Pour opérer celte modification du contenu vésical, après avoir évacué incomplètement la vessie, on injecte 150 à 200 grammes d’eau boriquée, puis on laisse sortir une quantité semblable du mélange vésical, et on recommence à plusieurs reprises ces injections et ces évacuations parlelles jusqu'à ce que le liquide ressorte clair. On abandonne alors dans la vessie une quantité d’eau boriquée qui varie avec la distension constatée au mo-

ment même du cathétérisme.

Soins et sondages consécutifs. — Une fois qu'on a remédié au danger pressant de la rétention par un premier cathétérisme il ne faut pas croire que tout soit fini. On à affaire à une vessie malade qui ne demande qu'à se laisser distendre à nouveau, d’une façon plus ou moins absolue,

Il faut donc l'aider à se vider pendant quelque temps, et veiller soigneusement à ce qu'aucune stagnation nouvelle ne vienne aggraver la situation en parésiant de plus en plus le muscle vésical et en augmen-

ant l'obstacle prostatique. Parfois les malades, après le

Do —

premier sondage, se meltent à pisser seuls. IF faut les surveiller, S'ils ne font pas trop d'effort et s'ils vident leur vessie vous pouvez les laisser aller. Mais souvent ils urinent sans vider leur vessie et au prix d'eflorts répétés : ne les abandonnez pas alors à eux-mêmes, mais sondez-les jusqu'à parfait recouvrement de leur contracülité vésicale. A plus forte raison, si les urines sont troubles, devrez-vous éviter avec le plus grand soin la moindre stagnation.

Nous avons deux moyens d'assurer le « réguler fonctionnement des mictions arüficielles » : le cathétérisme répété à plusieurs reprises dans les 24 heures heures et la sonde à demeure.

Le cathétérisme répété doit loujours être employé quand :il est possible: et la sonde à demeure, si précieuse pourtant, ne vit que des contre-indicalions du premier moyen.

La répétition des sondages doit être régulière. Pour les régler, l'idéal serait sans doute de répondre aux besoins d'uriner: mais 1l est une foule de petits besoins fugaces qui ne nécessitent pas l'évacuation et auxquels on ne fera pas attention pour obéir seulement aux besoins réels plus persistants. On aura pour règle absolue de ne jamais laisser se distendre la vessie. C’est ainsi que certains malades peuvent, sans éprouver de besoins, garder leurs urines toute la journée. Le leur permettre, serait favoriser la congestion vésicale et prostatique. Donc il faudra les sonder malgré leur absence d'envie. D'une façon générale, avec une vessie

Ç RPC te normalement tolérante. on peut se contenter de 3 à /

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cathétérismes par jour. Si la vessie est plus irritable, il pourra être nécessaire de répéter les cathétérismes Jjusqu'à toutes les > heures. Même alors le sondage répété est indiqué, pourvu qu'il puisse s’exécuter dans de bonnes conditions de régularité et de facilité (1). Sinon on pourra, du moins pour un temps, recourir à la sonde à demeure.

La sonde à demeure doit présenter un calibre suflisant pour assurer un bon drainage et une épaisseur capable de résister aux pressions de la prostate. Aussi la sonde de Nélaton ne saurait-elle être laissée en place. Le type le plus favorable est la sonde en gomme cylindrique ou coudée. Elle est assez rigide pour ne pas s’aplatir et, d'autre part, elle s'accommode mieux qu'aucune autre à toutes les difficultés d'introduction. On a construit dans ces dernières années des sondes qui restent d’elles-mêmes à demeure et au voisinage du col. La sonde de Pezzer en est le type le plus parfait surtout dans ses plus récents modèles. Je ne lui reprocherai pas de s’aplatir, car, avec le renforcement qu'on y a ajouté dernièrement, elle est très capable de ne pas se

déformer. Mais ce qui en fait, à mon avis, un instru-

(1) C'est surtout à l'hôpital que ces données sont applicables. Dans la pratique, en clientèle, il est bien difficile que le médecin puisse se déplacer aussi souvent, et bien dangereux, d'autre part, de confier à des mains septiques les cathétérismes répétés chez un rétentionniste aigu en imminence d'infection. Aussi faut-il se servir volontiers de la sonde à demeure toutes les fois que les sondages deviennent trop fréquents ou bien adopter un moyen terme qui consiste à sonder le malade pendant le jour et à lui laisser la sonde à demeure pendant la nuit.

PS PEU ment d'exception, ce sont les inconvénients suivants :

Elle n'est facile à introduire qu'avec les prostates modérément hypertrophiées. Dès lors. si elle peut être indiquée dans les cas où l'infection commande surtout le drainage, il n’en est plus de même quand ce sont précisément les difficultés du cathétérisme qui imposent la sonde à demeure.

En second lieu, l'extraction de cette sonde est souvent très douloureuse, fait fréquemment saigner le malade, spécialement si elle s’est incrustée de sels ealcaires. En résumé, la sonde de Pezzer, admirable chez la femme, me parait beaucoup moins applicable au prostatique.

La sonde à demeure présente un certain nombre d'indications qui, comme je l'ai dit déjà. résultent pour la plupart de défectuosités ou de contre-indications du cathétérisme répété.

Lorsque le premier sondage a été difficile, accompagné d'hémorragie, ou bien même quand on l’a réussi facilement, mais chez un malade sur lequel des tentatives malbeureuses ont déjà été pratiquées, en un mot, toutes les fois que dans le canal il existe des lésions dont il faut favoriser la cicatrisation, la sonde à demeure est nettement indiquée. On la laissera 24, 18 heures, 3 jours ou même plus, suivant le degré el la gravité des lésions urétrales. Il suffit parfois d’un temps très court pour que le canal redevienne facilement perméable à la sonde.

Quelquefois le cathétérisme s'est effectué avec la

plus grande facilité, mais le passage de la sonde a sufli

pour déterminer un sagnement sérieux. Il s’agit le plus souvent alors de prostates molles, friables, congestives, qui sont rapidement améliorables par la sonde à demeure.

Il est un certain nombre de cas où le cathétérisme primitivement facile est devenu peu à peu dificile, douloureux et est mal supporté par le malade. Dans ce cas encore, 1l faut recourir à la sonde à demeure.

Enfin, une des indications capitales de cette dernière est fournie par l’infection de la vessie : soit que la cystite ait rendu la vessie intolérante et que le nombre des cathétérismes soit devenu trop considérable, soit que les sondages aient prouvé leur impuissance à drainer la vessie ou aient même déterminé des poussées fébriles.

Je viens de fixer les indications de la sonde à demeure. Je désire montrer maintenant les moyens de la faire accepter et tolérer par le malade. Ces moyens visent et l'instrument introduit et la vessie elle-même. Pour qu'une sonde soit bien supportée, elle doit être bien placée, bien fixée (1) : la vessie doit être calmée,

apaisée autant que possible.

(1) Inutile de dire que la sonde ne doit être ni trop grosse ni trop pette, et que la bonne adaptation de l'instrument et du canal est de toute nécessité. Si donc la sonde entre à frottement, on doit la rejeter pour en essayer une autre plus petite. Il ne saurait ici être question de numéro de sonde, mais bien de tact personnel. « Glisser sans appuyer » doit être

dans ce cas particulier comme dans tous les autres la règle de tout cathétérisme.

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Pour la placer, 11 faut avoir soin de ne pas trop l'enfoncer dans la vessie qui pourrait trop facilement entrer en contact avec le bec de la sonde. Il faudra donc'la maintenir au voisinage du col el pour obtenir cette situation du « goutte à goutte », suivant l'expression classique, il importe d'arrêter l'introduction aussitôt qu'on voit sourdre le liquide (1).

La sonde une fois placée doit être maintenue:strictement en bonne situation et, pour atteindre ce but, des dispositifs variés ont été décrits. Je n’en connais pas de meilleur que l’attelage en fil usité à Necker. I est si commode que j'en emprunte la description entière au hvre du P' Guyon : € Deux fils d'une longueur de 50 centimètres environ sont préparés. Plaçons d’abord l'un des fils. La partie médiane est présentée à la sonde au niveau du méat en A et fixée sur elle par un nœud solidement serré. Les 2 chefs pendent alors à côté du gland, à sa gauche par exemple. [ls sont réunis ensemble en B, par le nœud qui correspond à la base du gland, puis ils se séparent : l’un passe en avant, l’autre en arrière du pubis pour arriver à droite au même niveau BR’, où ils sont de nouveau noués ensemble, ils forment ainsi une anse au-dessous de la base du gland. Pour assurer

une ampleur suffisante à cet anneau, le nœud est serré

(1) Où mieux quand la vessie est sur le point de se vider, on retire la sonde jusqu'à ce que l'urine ne sorte plus ; on la renfonce jusqu à nouvelle issue du liquide et on s’arrèle. Comme vérification on fera bien d'ap-

puyer sur le ventre pour voir si l'urine ne sort pas davantage. (NV. Guyon,

SN nent

sur le doigt, introduit entre l’anse et la verge. De B'le fil est conduit vers les poils du pubis. On choisit une touffe suffisamment épaisse, la moins éloignée de la racine de la verge, les 2 chefs sontamenés à la longueur voulue par la situation de la touffe, puis reliés ensemble par un nouveau nœud. Les extrémités du fil situées au delà de ce nœud vont servir à enlacer les poils. Pour cela, la touffe étant maintenue par un aide, le chirurgien entoure la base des poils et l’enserre fortement dans un nœud simple. Avant de le compléter, il prend la précaution de tordre sur elle-même et dans le même sens la touffe, à la façon d’une moustache que l’on veut relever. Cette pelite préparation permet de, replier son extrémité avec la plus grande facilité sur elle-même et de la perdre dans la deuxième partie du nœud préparé à la base des poils. Ce nœud est fait avec des tractions assez fortes pour assurer la solidité de la prise. Cette solidité n'existerait pas, quel que soit le degré de striclion, si, grâce à ces artifices, la touffe de poils n'avait été rephée sur elle-même en forme de papillote. Sans cette précaution, l’attache des liens aurait lieu, en effet, à la base d’une pyramide. Au delà du point fixé au pubis. les 2 chefs sont laissés flottants. On place alors le deuxième fil. Il est d'abord noué par son centre à la sonde en À, par-dessus le premier lien, afin de lui donner plus de fixité. On le conduit le long du côté droit du gland, un nœud réunit ces 2 chefs au niveau de la base de cet organe. Il faut alors solidariser en B'l’anse que l’on va former au-dessous du gland, avec celle qui y est

déjà. Pour cela les 2 chefs du 2° fil, qui sont au delà du

nœud, sont passés entre ceux qui se dirigent vers le pubis, et fixés en ce point: on les conduit ensuite du CÔLÉ opposé, ils constituent l’anse nouvelle. Il faut, à ce point B, réunir encore entre elles les 2 anses. Les 2 chefs du deuxième fil sont passés entre les 2 chefs du premier allant à la sonde, puis sont conduits au pubis et attachés à une toulfe de poils symétrique à celle du côLé opposé. »

La sonde mise au point et bien fixée est ordinairement bien tolérée. Quand le malade souffre c’est le plus souvent que la sonde est trop enfoncée ou bien quelle se bouche. Parfois cependant l'intolérance tient à la vessie elle-même. Alors l'emploi des injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine rendra les pius grands services. Sans doute les lavages pourront aider à la tolérance, mais lentement, en désinfectant la vessie, mais non pas immédiatement comme prétendent le faire ceux qui s'adressent aux lavages émollients. Du reste, le plus souvent, la sonde à demeure, si elle est mal supportée au début, le devient plus aisément par la suite, car le drainage de la vessie fait peu à peu cesser la révolte vésicale.

Comment régler l'évacuation vésicale au moyen de la sonde à demeure? Nous avons deux façons qui chacune présentent leurs indications spéciales. Ou bien on peut placer un fausset à l’orifice de la sonde et ne le reurer que toutes les 2 ou 3 heures, ou bien la sonde plonge dans un urinal et y déverse l’urine goutte à goutte. C’est ce dernier moyen qui est le plus fréquemment employé. Je n'ai pas besoin de le décrire. Je dirai

seulement qu'il existe un bon type d'urinal antiseptique

DO

construit sur les indications de Guyon et Duchastelet et qui permet de toujours faire plonger la sonde dans un milieu peu septique. On en trouvera la description dans les cliniques du P' Guyon. L'urinal est indiqué dans tous les cas où l'infection domine. Mais le fausset a également ses indications. Supposons que la sonde à demeure ait été placée seulement à cause de la difficulté du eathétérisme et que par ailleurs le malade nullement infecté la supporte bien, on peut parfaitement lui permettre de se lever, et alors naturellement le fausset devient nécessaire. Faire lever et marcher le prostatique est parfois suffisant pour diminuer la congestion pelvienne qui à produit chez lur de si tâcheux effets. Par contre 1l est tout un groupe de cas où l'évacuation totale est totalement interdite. Je ne parle pas pour le moment des rétentions incomplètes avec distension, qui ne doivent jamais être traitées par la mise à sec : mais les rélentions aiguës elles-mêmes ne doivent pas être vidées d'emblée complètement : par conséquent, si dès le début, pour une des causes citées plus haut, la sonde a été laissée à demeure, 1l faut néanmoins bien se garder de la laisser ouverte. On placera un fausset qu'on retirera à intervalles réguliers, en faisant ou non, suivant les cas, des lavages modificateurs.

Malgré ses avantages, la sonde à demeure n'est naturellement qu'un moyen provisoire. € Le praticien doit désirer le moment où il cessera d'y recourir. Pour qu'il le puisse en toute sécurité, 11 enlèvera la sonde à demeure au bout de quelques jours, èn cherchant à y

substituer le cathétérisme. [ aura cependant pour règle

ED Le

d'y revenir, pour peu que ce cathétérisme ne soit pas exécuté avec facilité et régularité. Et c’est après quelques lâlonnements qu'il établira enfin le régulier usage de l'évacuation par l'introduction réitérée de la sonde.

& S'il doit hâter, dans la limite du possible, le moment où 1l enlèvera la sonde à demeure, le praticien devra au contraire relarder celui où il permettra au malade de se soustraire à l'obligation du cathétérisme répété. »

Il sera facile de prévoir ce moment en analysant la facon dont se vide la vessie à chaque cathétérisme. Peu à peu le jet deviendra plus fort et un jour le malade racontera qu'il a parfaitement uriné seul: le cathétérisme explorateur ne décèlera aucun résidu. Le malade est guéri el vous n'avez plus qu'à lui donner les conseils hygiéniques capables de Tui éviter une nouvelle crise de rétention.

Au cours de vos cathétérismes répétés avec votre sonde à demeure, je pose en fait que vos malades se sont infectés. Mais vous devez essayer de modérer, d'atténuer l'infection, autant qu'il est possible. Et d’abord pour en retarder l’éclosion, vous ferez suivre vos cathétérismes évacuateurs d'injeetions à l’eau boriquée tiède (x). Lorsque l'infection est apparue vous praliquerez des lavages nitratés.

Si vousavez mis une sonde à demeure, ilestbon de la

(1) Pourvu toutefois que vous soyez sûrs de l’asepsie de votre seringue. Mieux vaut ne pas faire de lavages préventifs que de les pratiquer avec des

instruments, je ne dirai pas sales, mais seulement douteux.

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changer assez souvent, tous les deux jours par exemple. Avant de l’enlever, vous pratiquez une injection vésicale soignée el Yous continuez à pousser Île liquide antiseptique au moment de l'extraction de la sonde. Sans pouvoir signaler toutes les difficultés qu'on rencontre dans le traitement des rétentions, chez le prostatique, je désire cependant en étudier rapidement quelques-unes parce qu'elles sont assez fréquentes et qu'ilest du plus haut intérêt de savoir les vaincre. Ce sont les fausses routes, les hémorragies vésicales avec caillots. l'association d’un rétrécissement de l’urètre

avec l'hypertrophie de la prostate.

Fausses routes. — La prosiate hypertropluée et ramollie se laisse facilement pénétrer par une sonde, surtout lorsqu'elle a été mal choisie et manœuvrée avec un peu de force. Une fois la fausse route créée. la sonde a une fâcheuse tendance à s’y engager et à fuir le vrai chemin. Il est une autre condition assez analogue à la fausse route, c'est la dépressibilité extrême du cul-desac du bulbe chez certains proslatiques. Il n'y a pas, si l’on veut, de fausse route, mais bien une fausse direction (Guyon) ne s’accompagnant pas d’hémorragie. |

Cet état est facile à diagnostiquer à l’aide de l'explorateur à boule et de la main appliquée au périnée. La fausse route réelle s'accompagne d'hémorragie, vésicale (hémalurie) si lurètre postérieur est en cause. urétrale (urétrorragie) si, au contraire, les parties

antérieures du canal sont lésées. L'emploi de l’explo-

rateur à boule et le toucher rectal sont recommandables pour fixer le siège de la fausse route.

Un fait capital et qui doit nous diriger dans le choix d'un instrument est la présence constante (1) de la voie accidentelle à la paroi inférieure du canal, Ceci nous fait préférer dans tous les cas un instrument rigide dont la forme soit telle que son bec puisse suivre la paroi supérieure. La sonde béquille montée sur un mandrin et surtout sur un mandrin coudé répond à toutes les indications. J’ai réussi, plusieurs fois, dans le service du P' Guyon et, depuis, pendant mes autres années d'internat, à sonder de cette façon des malades venant de la ville avec une fausse route, ou adressés à moi par quelques-uns de mes collègues et amis.

Je n'ignore pas les procédés multiples, souvent ingénieux, qui ont élé décrits dans le but d'éviter la fausse route existante. [en estun assez vanté, consistant à introduire une sonde qui entre dans la fausse route. Par cette première sonde, qui possède un œil très large et éloigné de son extrémité, on en introduit une seconde qui sortira précisément par l'œil et qui longera ensuite la fausse route sans pouvoir y pénétrer, puisqu'elle est déjà oblitérée par le premier instrument. Ce procédé curieux a sans doute donné des succès, mais, comme Je n'ai pas d'expérience personnelle, je ne me permets pas de le recommander. Il a, d'autre part, des

inconvénients. Il nécessite des instruments spéciaux :

(1) Le professeur Guyon n'a jamais rencontré de fausses routes à la paroi supérieure.

Brin. 3

te

la seconde sonde doit être extrêmement longue, faute de quoi on la retirera en extrayant la première, et on sera forcé de recommencer de nouvelles manœuvres.

Aussi vaut-il mieux s’en tenir à l'usage de la béquille conduite sur mandrin (1).

Inutile de dire que la sonde introduite est laissée à demeure. Au bout de trois ou quatre fois 2% heures, ce sont les termes du P' Guyon, la fausse route est guérie

et le cathétérisme internuttent peut être repris.

Rétentions compliquées d’hématuries sérieuses. — On voit parfois survenir chez les prostatiques rétentionnistes des hématuries considérables à l'occasion d'un cathétérisme. Les caillots obstruent alors la sonde qu'on vient d'introduire ou qui a été laissée à demeure. On peut essayer alors de dégager les voies en poussant une injection d'eau boriquée tiède, mais pour peu que l’'hémorragie et l’obstruction continuent, 1l faut se décider à l'évacuation complète des caillots. Bien entendu, la sonde de Nélaton devient insuffisante, la sonde en gomme, bien préférable, ne présente pas toujours non plus un calibre suffisant: il faut alors s’adresser aux gros instruments métalliques, aux évacuateurs de la lithotritie. Que l’on. emploie les sondes en gomme ou les évacualeurs métalliques, il faut être

prévenu de ce fait que les caillots ne sortent pas tou-

(1) Je ne parle pas du cathétérisme sur bougie conductrice. S'il a des chances de réussir dans les cas de fausses directions, il n'a plus aucune valeur dans les fausses routes.

Jours-d’eux-mêmes, on doit alors les y aider par une aspiration au moyen d'une seringue. Il y a à évidemment quelque chose de paradoxal. Tout à l'heure, Javançais qu'il ne faut pas vider complètement la vessie d’un rétentionniste sous peine de la faire saigner et maintenant qu’elle saigne je conseille de pratiquer l'aspiration ! Cette conduite paradoxale est celle qu'une Jongue expérience a enseignée à mon maître le P° Guyon. IL a maintes fois montré qu'il n’est pas de causes plus puissantes à l’hématurie vésicale que la présence d’un corps étranger. [ci c’estun caillot. L'indication capitale

est de l’extraire au plus vite.

Coïncidence d’un rétrécissement et de l’hypertrophie prostatique. — Il arrive parfois qu'au cours de l'exploration préalable du canal, on constate un rétrécissement qui ne cause pas lui-même la rétention, mais qui constitue un obstacle considérable à l'introduction des sondes spéciales, qui, elles, seraient capables de franchir la région prostatique. Il ne faut pas, dans ces cas, hésiter à lever le rétrécissement par une urétrotomie interne ou externe. Cette conduite est particulièrement nécessaire s'1l y à des signes d'infection, et le P* Guyon rapporte le cas de deux malades âgés de 73 et de 69 ans, à la fois prostatiques et rétrécis, gravement infectés l’un et l’autre. Il les guérit tous les deux par l’urétrotomie interne et la sonde à demeure.