OBSERVATION IV

Pousson : Annales de la Policlinique de Bordeaux, 1889.

Oblitération complète de l’urèthre pénien consécutive à nn traumatisme.

Réfection du canal par excision de la partie centrale du nodule cicatriciel. — -Guérison.

L..., âgé de 17 ans, meunier, se présente à mon observation le 15 septembre 1888. Il raconte qu’au mois de juin dernier, il

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a été saisi dans un engrenage de moulin, qui, le prenant en écharpe au niveau du bassin, a déterminé chez lui une rupture de lurèthre au niveau de la portion pénienne. Il a à ce moment perdu une assez grande quantité de sang par le canal, mais n’a pas eu de rétention d'urine.

D'ailleurs le médecin appelé à le soigner a mis dès le premier jour de l’accident une sonde à demeure et Pa laissée pendant quelque temps ; cependant la verge s’est tuméfiée, des abcès se sont formés et ont mis un certain temps à se cicatriser. La sonde une fois sortie de l’urèthre, aucun cathétérisme n'a été fait et peu à peu le canal s'est complètement oblitéré, tandis que les urines s’échappaient à chaque miction par un trajet fistuleux s’ouvrant à la base du gland.

A lexamen du malade, je constate l’existence de plusieurs cicatrices blanchâtres du fourreau de la verge et un petit pertuis bordé de bourgeons charnus vivaces dans le sillon balano-préputial du côté droit près du frein. C’est par ce pertuis, au dire du malade, que sont émises toutes ses urines. J’explore le canal avec une bougie à boule n° 14 et je suis arrêté à trois centimètres et demi du méat par une sorte de diaphragme charnu. J'essaye, mais en vain, de trouver à son niveau un orifice capable d'admettre une bougie filiforme. J'explore alors la fistule s’ouvrant à la base du gland. Cette exploration est assez douloureuse : le trajet est très tortueux et malgré toute ma patience, je ne parviens qu'a y faire pénétrer, une fine bougie dans une étendue de quatre centimètres environ. Priant alors le malade d’uriner, je constate que rien ne passe par le méat, mais que l'urine s'écoule par la fistule, goutte à goutte, et au prix de grands efforts du patient. C’est du reste toujours ainsi qu’il pisse, dit-il. La vessie se vide cependant bien : l'urine est claire, limpide, normale.

De cet ensemble de signes, je conclus à une oblitération complète du calibre de l'urèthre et à l’existence d’un trajet fistuleux, étroit, tortueux, s’abouchant en amont du point obturé.

Explorant alors le canal par la palpation extérieure, je trouve un peu au-dessus du gland, un noyau cicatriciel dur, du volume

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d’une noisette, englobant le canal. Au-dessus, c’est-à-dire entre ce noyau et les bourses, l’urèthre est libre, parfaitement perceptible à travers les enveloppes de la verge. Je le sens très bien se dilater sous la pression de Purine, lorsque le malade

- contracte Sa vessie pour la vider. Par contre, une sonde, placée au contact du tissu qui oblitère le canal, n’est nullement repoussée sous l'impulsion des efforts de la miction.

De ce dernier fait et de la constatation du noyau d’induration péri-uréthral, je tire la conclusion que l’oblitération n’est pas due à une simple membrane, mais à un nodule cicatriciel d’un centimètre de longueur environ.

Je ne puis donc songer, ainsi que cela a été proposé, à rétablir la continuité du canal de l’urèthre en perforant à l’aveugle le nodule obturateur, mais m'inspirant des observations de Dugas, de J. Roux, de Bourguet (d'Aix), de Voillemier, je décide de pratiquer l’uréthrotomie externe avec excision partielle du noyau cicatriciel.

Je procède à l'opération le 20 septembre. Le malade étant chloroformé, J'introduis un cathéter métallique dans la parte antérieure du canal jusqu’au contact du point oblitéré. La verge est alors relevée sur le ventre et tendue par une légère traction de façon à bien mettre en évidence sa face inférieure et à permettre à mes doigts de reconnaître et le bec du cathéter et le

.noyau de cicatrice. L’organe maintenu dans cette position, Je pratique exactement sur la ligne médiane une incision qui, commençant au niveau du bec du cathéter, s'arrèle à un peu plus d'un centimètre de ce point, c’est-à-dire un peu au-dessous du nodule cicatriciel.

Après avoir incisé avec soin les enveloppes de la verge, la pointe de mon bistouri entame le tissu induré qui résiste fortement. Je sectionne d’abord dans l'angle antérieur de la plaie et pénètre rapidement au contact du cathéter ouvrant ainsi l’urèthre. Alors redoublant de précaution et tenant bien ma pointe sur la ligne médiane j'incise le noyau cicatriciel jusqu’à une profondeur de deux millimètres environ. Avant de poursuivre plus loin, je passe dans chacune des lèvres, bordant le sillon

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que je viens de creuser, une anse de fil de soie que deux aides m’écartent en tirant légèrement. Cela fait, je creuse plus profondément dans l'angle postérieur de la plaie et je découvre de la sorte assez facilement le bout postérieur du canal.

Ne pouvant prétendre disséquer le noyau de cicatrice et lenlever complètement, je résèqu: de la facon suivante la partie centrale de manière à créer une sorte de tranchée, qui rétablisse la continuité de l’urèthre. Portant la pointe du bistouri dans ma première incision médiane et le dirigeant obliquement en dehors et à gauche, je creuse en plein tissu pathologique un sillon de deux à trois millimètres de profondeur.

Je répète la même incision à droite. De la sorte j'ai limité des deux côtés le tissu que je désirais inciser, il ne me reste plus, pour le détacher complètement, qu’à séparer d’un coup de ciseaux courbes la baseadhérente de cette espèce de petit prisme. Tout cela est fait avec la plus grande facilité et étant donné le peu de vascularité des tissus je suis peu gêné par le sang.

Grâce à cette incision je puis passer directement une sonde en gomme n° 17 du bout antérieur dans le bout postérieur de l’urèthre et la conduire jusque dans la vessie. Par-dessus, je rapproche les deux lèvres du sillon que j’ai creusé dans le tissu morbide. Elles s’affrontaient par une surface de plus d’un millimètre et je les mainliens au contact à l’aide de cinq points de suture entrecoupée au catgut fin.

Le canal est dès lors restauré et il ne me reste plus pour achever l'opération qu’a suturer les tégaments à l’aide de quelques points de crin placés assez près les uns des autres. J’applique un large pansement antiseptique couvrant tous les organes génitaux et ne laissant passer que l'extrémité de la sonde, que je laisse ouverte dans un urinoir.

Le soir le malade est très bien : la sonde à fonctionné régulièrement et a donné issue à environ un demi-litre d’urines normales.

Rien à noter les 21, 22, 23 septembre. Je ne défais le pansement que le 24 septembre. La verge est un peu rouge et œdémaliée au niveau de la plaie et la pression fait sourdre dans

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l'angle antérieur un peu de pus grisâtre, strié de sang. J’introduis par cet angle béant-ün petit drain que je fais glisser sous les téguments.

Le 26 septembre, il sort une assez grande quantité de pus dans l'angle de ia plaie où se trouve le drain et dans l’intervalle de quantités de points de la suture superficielle. Pour lui donner issue je fais sauter tous les points de cette suture et je constate que les sutures profondes ont bien tenu etque la réunion des parois de l’urèthre est effectuée. Tout le fond de la plaie est recouvert de bourgeons charnus vivaces je les saupoudre d’iodoforme et pour obtenir la cicatrisation à plat je recouvre la verge de gaze phéniquée et de ouate salycilée. J'ai d’ailleurs préalablement changé la sonde à demeure pour une autre de même calibre.

Le 20 septembre, le bourgeonnement de la plaie affleure la surface des téguments de la verge et l’épidermisation commence à se faire. Je supprime la sonde à demeure.

Dans la journée, le malade urine à plein canal et rien ne passe ni par la fistule préexistante ni par la plaie chirurgicale de lurèthre.

Le 3 octobre, je passe successivement sans difficulté dans le canal des bougies n° 16 et 17.

Le 5 octobre, la plaie est complètement cicatrisée et l’urine continue à être déversée en totalité par l’urèthre sans dérivation du côté de la fistule. Je passe ce jour les bougies n° 17 et 18.

Tous les deux jours, jusqu’au 20 octobre, je pratique la dilatation et j'arrive ainsi à passer le n° 20, à cette époque le malade me quitte pour retourner chez lui et avant de le laisser partir je lui recommande avec insistance de continuer à se dilater.

J’ai recu une lettre de L...., le 28 avril 1889, dans laquelle il dit que quoiqu'il ait passé assez régulièrement les bougies, la plaie ancienne est devenue très dure et le canal à perdu de son calibre, — à cette époque il ne peut plus passer que le n° 44.

A côté de cette observation, nous croyons bon de rapporter celle de Audry publiée dans les’ Archives provinciales de

J. Lacosre 6

Chirurgie (189%). -- Ce chirurgien « applique à lurèthre un vieux mode d’autoplastie, celui-là même que Heinecke à appliqué au pylore,; il consiste à fendre la cicatrice dans l’axe du canal et à rapprocher par des fils les ‘extrémités de lincision convertie en ligne de suture transversale perpendiculaire à l'axe du canal. »