TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Nous indiquerons tout de suite, avant mème de commenter les faits, de quelle façon doivent étre pratiquées ces injections, quel doit être le lieu d'élection, et à quelle dose approximative on devra s'arrêter. Deux points essenliels, sur lesquels nous voulons particulièrement insister tout d’abord, consistent, d’une part, dans l'innocuité absolue de la distension gazeuse, dans tous les cas, même sur les membres atteints de lésions variqueuses ou autres, d'autre part, dans l’extrème simplicité du manuel opératoire, qui n’exige aucun ouüllage spécial ou de maniement délicat.

Il suffira d'emprunter quelques pièces, à deux 1nsruments que tout médecin doit avoir à sa portée : le thermocautère Paquelin et la seringue de Pravaz. La poire du thermocautère est destinée à l'insufflation ; elle puise done l'air dans l'entourage du malade, etici intervient la question de l’asepsie, surtout importante dans les milieux hospitaliers, car nous savons depuis les travaux bactériologiques entrepris par M. le professeur agrégé Chatin, dans les salles du service de M. Bondet, que des multitudes d'agents infectieux, à type strepto-

coccique parlicuhèrement, se trouvent d’une façon permanente en suspension dans les espaces confinés où vivent les malades. Pour obvier à l'inconvénient d’inlroduire avec le gaz ces germes microbiens, au lieu d'adapter directement üne aiguille de Pravaz au caoutchoue qui prolonge la poire de l'insufflateur, nous inler-. posons un tube de verre, d'une longueur de 10 à 15 centimètres, dans iequel nous avons préalablement introduit un ou deux tampons de coton stérilisé à la flamme. Ainsi se trouve purifié l'air injecté, en vertu de deux expériences fondamentales de Pasteur, dont lune nous apprend que l'air cireulant dans un tube recourbé et de caoutchouc dans sa longueur présente toujours forcément des replis nombreux) se purifie sur les points de courbure dont l'autre nous montre, dans le coton stérilisé, une barrière infranchissable aux impuretés atmosphériques [mode de bouchage adopté dans tous les laboratoires de bactériologie); l’on peut, en outre, pour sûreté plus complète, enduire ainsi que fait \L. Cordier l'intérieur du tube d’une couche de glyeérine, qui prévient une fuite possible entre le tampon de ouale et la parot.

En résumé, l'appareil complet se compose d'une poire Paquelin dont le caoutchouc de prolonge s'ajuste à un petit tube de verre contenant un ou deux tampons de colon siérihisé, ce lube, par son autre extrémité, s adapte à un nouveau tube de caoutchoue, dont la lonqueur est indifférente et qui porte, à son bout opposé, une aiguille de Pravaz. Chaque pression sur la poire chasse, à lravers l'appareil, une certaine quantité d'air

qui séchappe par lPaiguille de l'extrémité opposée,

comme 1l est facile de s'en rendre compte sur la Hamime d'une bougie. Encore importe-tl de mesurer appr'oximalivement au moins la valeur en volume de gaz ainsi poussé à chaque coup de pompe, c'est-à-dire chaque fois qu'est exprimée entièrement dans la main la poire de l'appareil.

Rien n'est plus simple, au moyen d'une petite expérence de physique, une fois pratiquée : on dispose sur une cuve à eau quelconque une bouteille pleine du même liquide, et de la capacité de 1 litre par exemple, la double poire de l'appareil étant entièrement exprimée el tenue à une hauteur suffisante pour empêcher l'aspiration du liquide, on introduit dans le goulot de la bouteille l'aiguille de Pravaz. Faisant jouer ensuite la soufflerie Jusqu'à ce que le gaz ail entièrement remplacé le hquide dans la bouteille, on note le nombre exact de coups de pompe nécessaires pour fournir 1 litre d'air, c'est-à-dire, la valeur, en volume d'un coup de pompe. Pour les autres gaz, tels que l'hydrogène, azote, acide carbonique, la chose est plus simple encore, puisque leur jaugeage est connu pour le ballon qui les contient el, d'autre part, on les introduit facilement en adaptant à ce ballon un caoutchouc terminé par une aiguille de Pravaz, les mesures d'asepsie sont 1et ellesmêmes inuliles, en raison précisément du mode de préparation.

En quel heu maintenant el à quelle profondeur linjeclion doit-elle être faite? Il est, pour cela, une règle générale fort simple, grâce à laquelle le malade servira de guide au médecin : l'injection sera appliquée aux

points les plus douloureux; c'estainsi, dans la sctatique

par exemple, dont nous avons une plus grande expérience, que les piqûres seront faites en un ou plusieurs points, selon que le malade indique une ou plusieurs régions spécialement douloureuses; lorsque, au contraire, la douleur continue sur le lrajet du nerf, occupe la longueur entière du membre, il est indiqué d’injecter plusieurs endroits choisis, de telle sorte que le massage puisse ensuite diffuser la masse gazeuse et la répartir à peu près également depuis la région dorso-sacrée jusqu'à la face dorsale du pied. M. Cordier, dans ses premières tentatives, enfonça l'aiguille assez profondément, cherchant à atteindre le voisinage du tronc nerveux ; aujourd’hui, la pratique lui a appris que l'injection dans le issu cellulaire lâche sous-cutané, à la façon d'une simple injection hypodermique de Pravaz, donnait des résultats semblables et même meilleurs, et ceci se déduit aisément de cet aphorisme physiologique, énoncé par Richet, que l’action excilatrice exercée sur un nerf centripèle est d'autant plus forte qu'elle est pratiquée plus près de la périphérie et des expériences de Renaut, eitées plus loin, où il est dit que l’insufflalion sous-dermique amenal l’air dans les dernières limites du tissu connectüf lâche.

L'expérience a montré que les meilleurs résultats s'obtiennent en injeetant à la fois, c'est-à-dire en chaque point, quand la nécessité aura été reconnue de pratiquer plusieurs insufflations, en des lieux différents, — deux üers de litre environ, mais il nous est plusieurs fois arrivé de dépasser cette quantité, sans que nous ayons eu à noter le moindre accident. Les mesures d'aseptie et d’antisepsie sont les mêmes que pour une

piqûre de Pravaz (propreté et flambage de l'aiguille, toilette de la peau aux antiseptiques et à l’éther). L’aiguille est introduite isolément dans le tissu cellulaire lâche, sous les téguments légèrement pincés, en ayant soin de ne la raccorder au tube de caoutchouc qu'après avoir conslalé l'absence d’hémorragie et la non-pénétration dans un vaisseau sanguin superficiel.

Il se produit instantanément, sous l'œil de l'opérateur, un emphysème sous-culané, développé à une dislance plus ou moins grande autour de l'aiguille, selon le degré de laxité des téguments; assez restreint à la région fessière par exemple, assez étendu au mollet et au scrotum, pouvant, à la région dorsale, remonter, comme l'a vu M. Cordier, jusqu'à la région cervicale. et y déterminer une certaine gêne de la déglutition. Mais jamais cette distension gazeuse n'est accompagnée de phénomènes douloureux véritables, en dehors d’une sensation vague d’engourdissement et de tension, parfois notée quelques heures après, et une douleur fugace au moment de la toux, dans quelques cas rares d'extension à la région sus-pubienne, facile à éviter. Au reste, ainsi que nous l'avons signalé déjà, le complément indispensable de la méthode est le massage. Il a pour but, non seulement de répartir en tous les points douloureux la masse gazeuse, de la faire pénétrer jusqu'aux plus délicates expansions du tissu connectif, qu'accompagnent les dernières arborisations nerveuses et favoriser ainsi l’action d’élongation de contact ou de section, mais encore dehâter la résorplion et, par là, permettre, dans les cas rebelles, le renouvellement rapide du procédé. Après chaque injeclion, par consé-

A DE de quent, et ensuite, une ou deux fois par Jour, partout où l'on sentira la crépitalion amylacée, indice de l’emphysème sous-cutané, l’on devra pratiquer des frictions énergiques et continues, en général, très bien tolérées par le malade. La résorption, assez rapide, se fait avec un temps qui varie um peu selon le gaz injecté : plus précoce, avec l'acide carbonique {deux jours environ), elle met en moyenne, pour se faire avec l’air, de six à sept jours, au bout desquels on pourra à nouveau injecter si la guérison n’est pas complète.

GHAPITREAVI