I. — Sinusite frontale double certaine

Les temps opératoires sont les suivants :

1° Incision cutanée. — On fait une longue incision

cutanée (fig. k et 5) allant d'emblée jusqu’au périoste

F1G. 4. — Incision’ du procédé de Grorces Laurens.

el parcourant toute la longueur des deux sourcils en | leur milieu, de façon à dissimuler la cicatrice par les poils : elle réunit leurs deux extrémités externes et forme ainsi un tracé en accent circonflexe dont la

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pointe se trouve au niveau de la racine du néz. On repasse l'extrémité interne de chacune des incisions

avec le bistouri de façon à diviser le périoste que

l’on rugine en haut et en bas sans toutefois dépasser l’arcade orbitaire, On fait l’hémostase soigneuse et on en profite pour rechercher les-deux nerfs fron-

4 ; taux internes que l’on sectionne au ras des troncs

Fic. 5. — Relèvement du lambeau cutané supérieur.

sus-orbitaires, manœuvre absolument inoffensive et qui évite l’englobement du tronc nerveux dans un tissu cicatriciel, par suite une névrite possible.

2 Trépanation osseuse. — L’os est trépané directement au milieu du front, au niveau de la glabelle (fig. 6) et même un peu en-dessous, aussi bas que possible, de façon à ce qu’il n’y ait, par suite de la rétraction cicatricielle, aucun enfoncement cutané à ce niveau.

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Il en résulte ane vaste échancrure osseuse à travers laquelle on pénètre dans les deux cavités frontales : on aperçoit alors les deux orifices d’abouchement des canaux fronto-nasaux.

Il faut que cette gouttière soit créée de telle façon qu’elle permette de bien surplomber la lame perpendiculaire de l’ethmoïde et facilite son effondrement.

On bifurque alors en Y vers les deux sinus en

F1G. 6. — Trépanation médio-frontale, immédiatement au-dessus de la suture fronto-nasale,

s’aidant de la gouge et du maillet ou de la pincegouge, pour créer deux nouveaux orifices qui permeltent le curettage de ces deux cavités.

Ce dernier doit être méthodiquement exécuté dans tous les sens sur Îles paroïs et principalement : L dans l'angle dièdre formé par la rencontre des deux lames du frontal, en haut ; % dans les diver-

ticules temporal et orbitaire. Il faut un curettage très

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«doux ou plutôt un écouvillonnage, le curettage trop énergique, en particulier de la paroi cérébrale serait susceptible de déterminér une ostéite traumatique, par conséquent une récidive sinusale et aussi une complication cranio-encéphalique.

3° Défoncement de la paroi inter-sinusienne. — Il

est destiné à établir une large communication entre

Fic. 7. — Trépanalion osseuse complète. Ouverture des deux sinus et du septum inter-sinusien. — Le lambeau qui sépare les deux orifices de trépanation empéche la déformation frontale.

les deux cavités suppurantes : on l’obtient à l’aide de la curette, maniée un peu plus vigoureusement.

k° Effondrement de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde. — A travers l’échancrure pratiquée au deuxième temps, au moyen de gouges, de pinces coudées et de curettes appropriées, on attaque de haut en bas la lame perpendiculaire de l’ethmoïde

qui sépare les deux canaux fronto-nasaux et on la

résèque. sur sa plus grande hauteur et la plus grande largeur possible. IL en résulte la création d'un vaste et unique infundibulum servant de canal excréteur. .-et de drain à la cavité opératoire (fig. 7 et 8). Aussi, l'intervention terminée, il n’existe plus qu'un seul

sinus avec un seul canal naso-frontal.

Aartsse

Fig. 8. — Drainage unique obtenu par la résection de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde,

Pour l'exécution de ce temps assez hémorragipare, il est utile d’insinuer préalablement deux mèches fortement imprégnéès d’adrénaline dans chaque canal, de plus le tamponnement par voie buccale évitera l'écoulement sanguin dans le pharynx ; d’autre part, il faut diriger l'extrémité de l'instrument perforateur en avant dans la direction du lobule, c'est-à-dire en suivant la direction de l’arête du nez

autant qu'il est possible, et en bas vers le plancher‘

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tre sinus.

. I. — Sinusite frontale bilatérale douteuse.

C'est le deuxième temps qué l’on modifie ; le premier temps, c’est-à-dire l’incision cutanée reste toujours le même, mais, au deuxième temps, au lieu de trépaner d’abord au niveau de la glabelle, on trépane isolément chaque sinus, em commençant-par faire une ouvérture exploratrice du sinus douteux. Si ce sinus est reconnu sain et normal, on suture soigneusement et on fait un pansement occlusif protecteur au collodion, pour éviter que l’ouverture du second sinus infecte le premier : on trépane alors le second et on termine phoetes par la méthode de

Luc : Le sinus exploré est- il reconnu malade ? On

sérandit l’orifice de HÉRAAUnE et on trépane l’au-

Voici les points de repère qu’indique Georges Laurens pour l'ouverture du sinus. « Faites passer une ligne, verticale par le milieu du front et de la racine

du nez. Menez une seconde droite, perpendiculaire à

la prete tangentiellement à l’arcade orbitaire. À

1 centimètre en dehors du point d’intersection de ces deux droites, sur la ligne horizontale est le point d'élection de la trépanation. » F

Le troisième temps consisté dans Île défoncement de la cloison intersinusienne, le quatrième dans la réunion des deux oritices de trépanation par une section horizontale de l’os au-dessous de la glabelle au

niveau de l'articulation des os propres du nez et la

ee Re création d’une tranchée transversale de 1 centimèire de hauteur environ, un peu au-dessous de la bosse

frontale.

Le cinquième temps est le même que dans le pre-

mier cas...

Enfin on termine par un tamponnement des deux cavités et du canal, nécessité par l’hémorragie toujours assez abondante quels que soient les vaso-constricteurs employés : puis on se prépare à installer le pansement sinuso-nasal. ” :

Drainage et pansement. — I] est inutile de drainer au sens propre du mot, avec un tube, puisque le meilleur des drains naturels existe et a même été élargi considérablement : ce sont les deux canaux fronto-nasaux réunis en un seul. Ce serait installer un drain artificiel dans la lumière d’un excellent drain naturel. |

D'autre part, lorsque les sinus ont été refermés, il sé produit aussitôt après l'opération, dans ces cavités et le canal, un suintement sanguin, d’autant plus abondant que, dans ce cas particulier, la plupart des cellules ethmoïdales ont été abrasées et bientôt les caillots vont remplir et combler plus ou moins les deux cavités sinusales et l'infundibulum créé par la résection de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde. < Aussi,dit Georges Laurens auquel nous empruntons cette méthode, leur communication avec un milieu septique comme les fosses nasales, ou simplement leur présence favorise la suppuration et par suite la réinfection des sinus; c’est la raison pour laquelle,

depuis cinq ans, j'emploie toujours systématiquement le tamponnement sinuso-nasal. »

Pour le pratiquer, on insinue à travers le canal fronto-nasal unique une mèche de gaze aseptique, longue de 50 à 60 centimètres, large de deux travers de doigt, ne présentant aucune effilochure sur les bords ; pour cela, il est bon de les replier et de tordre un peu la bande sur elle-même.

Cela fait, la main gauche tenant la totalité de la mèche-tampon, on introduit avec la pince à disséquer, tenue de la main droite, la pointe libre de cette mèche dans la partie: la plus reculée d’un des sinus : on la tasse et on l’enfonce de haut en bas, dans le nez, après avoir tamponné de la même façon l’autre sinus. La mèche doit être assez fortement tassée pas trop comprimée cependant, de facon à éviter la céphalée.

On procède ensuite à l’hémostase par torsion ou ligature des artères, puis on ferme la plaie.

Suture aux crins de Florence des deux lèvres de l'incision, en prenant peau et périoste, à points séparés et très espacés, afin d'éviter un trop grand nombre d’orifices cicatriciels.

Ily a avantage à faire une suture intra-dermique,

lorsque l’opérée est une femme et que le sourcil est

peu fourni.

Lè pansement s'exécute ainsi :

4° Instillation d'huile de vaseline stérilisée dans les culs-de-sac conjonctivaux.

2° Badigeonnage des paupières inférieures avec un