OBSERVATIONS

Observation I (Georges LAURENS).

Mucocèle frontale droiteavec prolongementorbitaire.— Effondrement de la voûte orhitaire et de la parox antérieure du

sinus frontal. Trépanation par voie antérieure. Récidive. . 2e OPÉRATION. — T'répanation des deux sinus frontaux. — Sec-

lion de la lame perpendiculaire de l’éthmotde. — Drainage en Ÿ.— Guérison sans drainage extérieur.

Commémoralifs. — M K... vient consulter à la Clinique le 3 mai 1906 pour une douleur localisée au niveau du sinufrontal droit ; un mois auparavant, elle a eu des douleurs violentes localisées dans la partie supérieure de la tête et au niveau du front.

Cette céphalée a duré une quinzaine de jours, mais il per. siste une douleur nettement circonscrite au-dessus des sour-

cils. En outre, elle est atteinte de diplopie.

A l'examen, on constate une tuméfaction douloureuse à la pression avec sensation de pseudo-fluctuation au niveau du

sinus. Le nez est normal, il n'y a pas de pus, la malade ne

mouche pas. A noter cependant une anosmie qui date de nombreuses années.

Le 9 mars. — L'éclairage des sinus est pratiqué, les deux frontaux sont clairs, les maxillaires sont obscurs ; cependant il n’y a pas traces de pus dans les méats moyens, apparition d'un léger œdème de la paupière supérieure droite, la région latérale droite de la tête présente également une anesthésie à la piqûre.

Le 14 mars. — Persistance dela céphalée et de la douleur

sus-orbitaire ; l'empâtement aaugmenté, il existe de l’œdème, et toujours une fluctuation.

Le 26 märs, — La collection liquide a considérablement augmenté, la paupière supérieure est infiltrée, ædématiée, l'œil est complètement fermé, la malade ne souffre aucunement.

Elle aurait eu une dacryocystite sept ans auparavant et l’on aurait fait le cathétérisme du canal lacrymal.

Le D'Sandral, oculiste, consulté par M®e K... a bien voulu nous remettre au sujet de cette malade la petite note suivante :

« Mr° K... se présente à notre cabinet le 27 mars avec l’aspect caractéristique de ja sinusite frontale droite : le débu de l’affection semblerait remonter à deux mois et demi environ. La région du front est fortement œdématiée, avec un prolongement vers l’angle interne de l'orbite. Le globe ‘oculaire en légère exophtalmie est déjeté en bas et en dehors, ce qui occasionne une diplopie frontale gênante, pour laquelle nous sommes consulté. En examinant de plus près Me K... nous constatons un œdème frontal circonscrit, dur, profond, de la dimension d’une pièce de 5 franes, se continuant dans l'angle supéro-interne de l'orbite par une tuméfaction réni-

Martin 4

tente ; la pression n’éveille aucune douleur, ni aucun écou— lement par le nez.

L'ophtalmoscope permet de constater un léger œdème péripapillaire avec des veines rétiniennes un peu tortueuses. »

L'évolution lente et un peu dramatique de cette tuméfac-

‘tion, l'absence d’écoulement de pus par le nez qui n’a d’ailleurs jamais été malade, enfin l'expansion vers l’angle interne de l’orbite nous permet de poser le diagnostic de mucocèle frontale avec prolongement orbitaire, affection pour laquelle l’ophtalmologiste est plus fréquemment consulté que le rhi1nologiste, le malade étant surtout effrayé par la diplopie.

OpÉrarion le 30 mars, — Incision sus-sourcilière comme pour la trépanation classique du sinus frontal. Le bistouri rencontre immédiatement une poche à contenu de liquide albumineux absolument caractéristique de la mucocèle. Il y a une perte de substance osseuse qui correspond à la paroi antérieure du sinus.

Les téguments sont réclinés en haut et en bas et l’on constate que l’arcade sourcilière dans sa partie interne a été détruite. Il existe également un effondrement de la voûte orbitaire au niveau de la partie supéro-interne. Tout le sinus est rempli par la mucocèle, il n’existe aucune commuinication avec le nez ; le canal naso-frontal est complètement obstrué en haut. Fait intéressant, la paroi postérieure osseuse du sinus est également détruite et l’on constate : l’étalement de la dure-mère qui s’enfonce dans l’intérieur de

: la cavité sinusienne; les parois de la poche sont curettées et y établit une communication avec la cavité nasale. Un drain est placé dans le sinus et sort par le ‘front. Suture des tégu-

ments.

rot

Suites, opéraloires. — Aucun trouble à signaler les jours consécutifs, les fils sont enlevés, il n’y a pas trace de suppuration, mais la cavité continue à donner un liquide gélatiniforme par le drain.

La persistance du canal naso-frontal est toujours maintenue béante, mais ne suffit pas au drainage du sinus. Au bout

. de deux mois, on constate un gonflement du sinus opposé et de l’angle supéro-interne de l'orbite bauche. avec œd ème de la paupière.

En présence de cette nouvelle complication et de la fistule intarissable, une deuxième intervention est pratiquée.

DeuxièME oPÉRATION. — Incision sur le sourcil gauche avec ouverture du sinus frontal droit à travers lequel la curette pénètre largement dans le sinus frontal gauche car le septum est détruit. On se trouve donc en présence d’une mucocèle qui a envahi les deux sinus et produit des délabrements

Î osseux assez considérables.

Le second sinus frontal est ouvert comme dans le procédé de Luc et la poche kystique est complètement curettée. Somme toute, l’opèration terminée par le procédé de. Luc, il

fallait éviter la récidive et dans ce but, drainer largement la ! cavité.

L'opération de Killian n’était pas indiquée puisque l’ethmoïde était sain, la sinusectomie, c’est-à-dire la résection totale des parois frontales était formellement contre-indiquée puisqu'il n’y avait ni ostéite profonde, ni accidents cérébraux. F

Je songeai uniquement à réaliser un drainage maximum pour éviter la réinfection de la cavité opératoire. Dans ce

but, j'utilisai un des temps de l'opération de Chaput qui

MAT ae

consiste à effondrer la cloison séparant les deux canaux naso-frontaux, c’est-à-dire la lame perpendiculaire de l’ethmoide.

Donc, mes deux sinus étant ouverts par deux orifices de trépanation distincts selon le procédé de Luc, je réunis les incisions faites sur chaque sourcil par un tracé curviligne au niveau de la racine du nez. J’entaillai celle-ci à la gouge transversalement, et je tentai de faire un lambeau ostéoplastique à pédicule supérieur mais l’os étant trop éburné, Je n’insistai pas de crainte de provoquer un éclatement et je me bornai à réunir les deux orifices de trépanation par une échancrure horizontale faite au niveau de la racine du nez.

A travers cette échancrure, j’aperçus alors très distinctement les deux orifices supérieurs d’abouchement des canaux naso-frontaux et à l’aide de la gouge et de la curette, j'effondrai la lame perpendiculaire de l’ethmoïde du haut en bas en avant dans la direction du lobule, c’est-à-dire en suivant une direction autant que possible parallèle à l’arête dorsale du nez et directement en bas vers le plancher nasal. J’eus alors un vaste infundibulum mesurant en largeur. l’écartement des deux os propres et me permettant un drainage parfait. /

. Tamponnement de la cavité à la gaze, suture des téguments. :

Résultats opératoires satisfaisants, car il n’y eut aucune

dépression des parois osseuses.

Es SU

Observation II (Georges Laurens).

Fistule du sinus maæillaire. — Sinusite frontale qauche récidivante fislulisée, avec abcès sous périosté., — Trépanation des deux sinus frontaux. — Curellage des deux ethmoïides, — Ouverture du sinus maæillaire drott.

-Commémoralifs. — Miss E.., entrée à la clinique le 8 février 1907, vient consulter pour un gonflement œdémateux et très douloureux siégeant au niveau de la paroi antérieure du sinus frontal gauche et envahissant la paupière inférieure complètement fermée. Les téçuments sont rosés, il y a de l’œdème et la pression au niveau du sinus détermine une douleur extrême.

Au niveau de l'angle interne de l'orbite, la douleur est supportable. |

La malade raconte qu’en Angleterre, elle à subi, il y a six mois, la trépanation du sinus frontal gauche et l’ouverture alvéolaire au niveau de la première grosse molaire du côté correspondant. Elle était atteinte à ce moment de sinusite fronto-maxillaire du côté gauche. |

Examen. — A la rhinoscopie antérieure, on constate du côté gauche que le méat moyen est rempli de polypes baignant dans le pus. A droite, il y à également du pus et le cornet moyen présente une dégénérescence polypoïde : il existe un petit polype dans le méat correspondant. La rhinoscopie postérieure montre du pus sur la queue des deux cornets inférieurs. al

A la diaphanoscopie, le sinus maxillaire gauche est clair 1

HAT er ainsi que la pupille, le droit est obscur ; le sinus frontal gauche est obscur, le droit est douteux. es

11 s’agit donc certainement d’une sinusite frontale gauche avec empyème du sinus maxillaire correspondant qui sert de déversoir.

. À droite, la sinusite maxillaire est certaine, le frontal est douteux. Séance tenante, on enlève des polypes muqueux dans la fosse nasale gauche.

Le lendemain, 9 février, les técuments se sont rompus, et il existe une fistule frontale gauche, à travers laquelle s’écoule un pus abondant. 2

Opération sous chloroforme le 11 février 1907.

Le plan opératoire est le suivant : explorer le sinus frontal droit douteux ; s'il est sain, le refermer et l’isoler de la plaie opératoire gauche ; passer de là au sinus maxillaire droit.

Unë incision est faite sur l’arcade sourcilière droite, le frontal est ouvert, sa cavité est remplie de pus et de fongosités qui sont curettées ; le sinus frontal gauche est ouvert également sur l’ancienne cicatrice, il est curetté minutieusement. En somme, deux opérations de Luc sont faites isolément sur chaque sinus.

Cela fait, les deux incisions sont prolongées de manière à se rencontrer au niveau de la racine du nez et le septum séparant les deux cavités est effondré à la curette. Cela fait, au moyen de gouges, de curettes, la laine perpendiculaire de l’etkmoïde est effondrée aussi bas et en avant le plus possible de manière à constituer un large drainage unique pour les deux sinus. |

. La mèche sort dans la fosse nasale gauche. Tous les plans

tégumentaires sont suturés et un tracé est placé à la queue de chaque sourcil.

La cure radicale du sinus mäxillaire droit ne présente rien de spécial.

Suites opératoires. — Le 12 février, on retire les mèches des sinus frontal et maxillaire ; il n'existe aucun gonflement de la paupière ni de la racine du nez, rien de particulier à signaler ultérieurement,

Le 11 mars. — Le canal naso-frontal est sec, mais le malade continue à moucher encore du côté droit des mucosités provenant de son sinus maxillaire. Le gauche est clair, la pupille également ; il servait donc nettement de déversoir, au sinus frontal avant l’opération. La canule a été enlevée le jour même de l'intervention.

A signaler que le 9 avril, la malade aurait eu pendant un jour un gonflement douloureux à la pression au niveau de la cicatrice frontale droite.

| Depuis, ia malade a été revue tous les mois ou tous les deux mois environ et actuellement (21 mai 1908), il n’y a pas la moindre récidive frontale. La déformation est très minime, le front présente une légère dépression un peu audessus de la racine du nez, les cicatrices ne sont pas tout-àfait curvilignes car il a fallu utiliser le tracé de l’ancienne

opération pour éviter une défiguration trop marquée.