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nous avions montré que la coxo-tuberculose, comme toute tuberculose locale, ne demandait qu'à rester cantonnée dans le petit segment du système lymphatique qui est son domaine .ordinaire, mais que lintervention, en ouvrant vaisseaux blancs et rouges de la région malade, faisait pénétrer les bacilles dans le courant circulatoire et disséminail ainsi les lésions, d'autant plus que l’opération, en affaiblissant forcément l'individu, mettait par cela même les microbes dans leurs meilleures conditions de développement.

Mais Ja résection assure-t-elle au moins, aux malades qui échappent à la mort, une guérison rapide de leur lésion locale ?

Nous avons eu à soigner trois malades qui avaient été réséqués pour des fistules : deux d’entre eux ont été opérés jusqu'à trois fois, ce qui ne les a pas empêchés tous les trois de garder les fistules pour lesquelles on était intervenu. Si deux ont fini par voir leurs fistules se tarir depuis, c'est par des moyens qui eussent réussi aussi bien avant qu'après la mutilation des malades. Nous connaissons, en dehors de notre service, trois autres malades qu'on a réséqués pour les débarrasser de fistules qu’on n’arrivait pas à fermer ; ils sont restés fistuleux quand même et n'ont gagné à l'opération qu’une infirmité

. de plus.

Tous les opérateurs, d’ailleurs, ont constaté com-

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bien rarement la résection réussissait à larir une fistule coxalgique.

Bien souvent, dit M. Calot dans son traité, on intervient pour une petite fistulette insignifiante, et le résultat de l'opération est une deuxième et une troisième fistule donnant du pus en abondance.

Les interventionnistes eux-mêmes sont tellement persuadés de: l’inefficacité de! la résection pour la guérison des fistules, qu'aucun d’eux ne conseille une seconde’ intervention quand une première a échoué. Cependant, si l’on estime que l’ablation plus ou moins large des parties malades est nécessaire et suffit pour guérir les fistules, on ne doit pas s’en tenir à un premier échec ; la logique veut qu’on intervienne à nouveau, ce qu'on fail pourtant raremen.

Aussi, ceux qui ne voient de salut que dans l’ablation des parties malades finissent-ils souvent par désarticuler la hanche après l'avoir réséquée:

Ashurst a‘pu réunir ainsi trente et un cas de ces interventions secondairés.

Et:comment s'étonner deces résultats quand on sait que la résection faite dans des conditions beaucoup plus favorables, alors que la hanche n’est pas encore infectée, laisse presque toujours après ‘elle des suppurationsquipersistent des mois et des années! Que de fois la résection a transformé une

coxalgie fermée en une coxalgie criblée de fistules !

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S'il a été urgent de réséquer une première fois. il nous semble que cette nécessité s'impose à plus forte raison alors que l'intervention a aggravé l'état local et général du malade; pourquoi ne la refait-on pas?

La hanche, une fois guérie, l’est-elle au moins d’une façon définitive ? Nullement. Il n'est pas rare du tout de voir survenir des abcès alors que la résection avait paru avoir débarrassé pour toujours le malade de son foyer infectieux.

Dans un des derniers congrès de chirurgie, un Américain a pu présenter trois cas personnels où cette récidive s'était produite.

Ces insuccès sont la preuve évidente de l’impossibilité où l’on est d'enlever, même par ia résection la plus large, toutes les parties malades ; c’est là pourtant le seul but de ces grandes interventions. Si elles ne peuvent pas l’atteindre, et les résultals sont là pour prouver que, le plus souvent, elles sont impuissantes à le faire, n'est-il pas évident qu'elles n'ont pas leur raison d’être et doivent être proscrites !

Le conseil donné par les interventionnistes euxmêmes de ne pas rechercher une réunion par première intention après l'opération, est encore une preuve qu'on ne peut pas enlever toutes les parties malades.

Nos connaissances anatomo-pathologiques nous rendent parfaitement compte des échecs. Qu'on puisse à la rigueur avoir des guérisons rapides quand

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ARS ee on intervient d'une façon précoce, préventive pour ainsi dire, cela se comprend encore, puisqu'on a des chances d’extirper le foyer malade, encore limité. Mais, même dans ces conditions, la guérison par

première intention n’est pas la règle.

Ne sait-on pas, en effet, qu'assez souvent les lésions siègent dans le grand trochanter, dans l’extrémité supérieure de la diaphyse, dans le canal médullaire, dans un point quelconque de l'os iliaque, loin de l’acétabulum. F1 le hasard a voulu qu'on ait été en présence d’un de ces cas, on aura fait une opération incomplète. Nous avons déjà dit, d'ailleurs, qu'on n’enlève presque jamais tous les éléments morbides, puisqu'on ne touche pas aux ganglions inguinaux et ilaques, souvent intéressés.

Si l’ablation radicale des parties tuberculeuses est déjà si difficile, si aléatoire dès le début de la maladie, comment s'étonner de l’incerütude des résultats quand la région de la hanche est farcie de fongosités ramollies ou non, disséminées souvent à de grandes distances de la hanche intéressée ?

Mais comment avoir l'espoir de faire une opération complète quand il s’agit d’une coxalgie fistuleuse infectée ? La fistule communique ou ne communique pas avec la jointure. Dans le dernier cas, faire la résection pour tarir la fistule, c'est couper la tête quand le pied est malade. Dans le premier cas, il s'agit non seulement de débarrasser la hanche de ses

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éléments tuberculeux, mais encore des microbes pyogènes qui ont envahi diverticules et éléments intra-articulaires. Les microbes de la suppuralion ont trouvé là un terrain de culture extrêmement propice ; ils ont envahi les os qui, déjà érodés, ulcérés par les bacilles de Koch, ne peuvent leur offrir qu'une très faible résistance. Nous n'avons plus affaire à une coxo-tuberculose, mais à une ostéoarthrite infectieuse mixte, à une coxalgie ostéomyélitique ou, si l’on aime mieux, à une ostéomyélite greffée sur un os tuberculeux. Or, si rien n’est aussi difficile que de débarrasser l'individu d’un foyer d'ostéomyélite, cette difficulté est accrue considérablement dans le cas présent, non seulement par la coexistence des lésions tuberculeuses, mais surtout par ce fait que les microbes de la suppuration ont envahi profondément toutes les parties osseuses, déjà entamées par le bacille, et disséminées souvent à une grande distance des segments osseux, qu'on à l’habitude de retrancher par la résection.

Ces considérations nous rendent parfaitement compte de la rareté des guérisons dues à la résection faite dans ces conditions. Qu'on parcoure les observations, et on verra que la continuation de la fièvre et de la suppuration est la règle après l’intervention ; bien souvent même, une exacerbation thermique, des douleurs violentes, montrent que

l’mtervention a transformé en aiguë l’ostéomyélite, d’allure jusqu'alors chronique.

Cette attaque aiguë peut rester localisée à l’extréniité supérieure du fémur, à l'os iliaque, elle peut gagner également les cartilages de conjugaison du côté du genou. Le chirurgien, étonné autant qu'effrayé de cette marche envahissante de la maladie, Pexplique en disant que la coxalgie s’est compliquée d’une attaque d'ostéomyélite ; quelquefois il croit devoir rectifier son diagnostic et soutenir que la prétendue coxalgie n’a été dès le début qu’une ostéomyélite.

Si, nonobstant ces mauvaises ie le succès finit quelquefois par couronner l'opération, c’est au bout de longs mois de traitement postopératoire, consistant à laver et relaver l'articulation avec des liquides antiseptiques et modificateurs. Cette guérisou tardive est due, selon nous, bien plus à ces soins consécutifs, considérés généralement tout au plus comme adjuvants utiles, qu’à l'acte opératoire luimême. La preuve, on la trouve dans les ob<ervations de ceux-là mêmes qui ne voient de salut que dans la résection : en les parcourant, on est frappé de la persistance de la fièvre et de la suppuratiou après l'intervention, et del’amélioration progressive qui survient dès qu’on injecte dans l'articulation des liquides modificateurs, tels qu’eau phéniquée, teinture d’iode, etc... On se convainc que ces injec-—

tions jouent un rôle capital après l’acte opératoire, que, sans elles, les interventions, paraissant les plus radicales n’amèneraient jamais la guérison; la preuve encore, c’est que la suppuration postopératoire est très souvent nulle quand la hanche avait été trailée, antérieurement à la résection, par les injections modificatrices: la preuve enfin, c’est que ces injections suffisent, dans la majorité des cas, à elles seules, pour amener la guérison, comme nous allons le montrer plus loin.

La résection à elle seule est donc le plus souvent impuissante à amener la guérison d'une coxalgie fistuleuse infectée.

Voyons maintenant quel est le résullat orthopédique de la résection. D’une manière générale, il sera d'autant plus mauvais, qu’on aura été forcé de retrancher plus de parties osseuses et que la suppuration postopératoire aura été plus longue. Ces deux facteurs, étendue des lésions et suppuration postopératoire, étant surtout prononcés quand il s’agit de coxalgies fistuleuses infectées, nous voyons que le résultat orthopédique doit être en général moins favorable que lorsque l'opération est pratiquée pour des coxalgies avec abcès fermés. D'une manière générale également, le résultat laissera d'autant plus à désirer que la résection aura été faite à une époque où le cartilage de conjugaison supérieure du fémur aura eu à fournir plus d’os en-

core. Quoi qu'il en soit, nous avons trouvé des observations de résections où il est dit que le malade boilait à peine, mais nous soulenons avec la grande majorité des chirurgiens que ce sont des cas tout à fait exceptionnels, obtenus en général là où le traitement conservaleur eût rapidement amené la guérison. L'opération faite pou: la coxalgie fistuleuse infectée donne des résullats orthopédiques peu encourageants ; le malade est trop souvent un infirme; pour qu'il ne le soit pas à coup sûr, il faut qu'il soit pendant des années sous la surveillance du chirurgien orthopédiste. Pendant des années, en effet, le membre a tendance à se placer en flexion et en adducton, à remonter sur le bassin. On ne peut éviter ces attitudes vicieuses, qui, arrivées à un certain degré, font du reséqué un estropié, que par un traitement postopératoire interminable et souvent très pénible. S1 encore ces soins conséculifs assuraient toujours au malade une jambe utile! Malheureusement 1l n'en est rien; les attitudes vicieuses surviennent quelquefois et s’accentuent de plus en plus, quoi qu'on fasse. Il suffit pour s’en convaincre de voir ce que dit à ce sujet le père de la résection, le professeur Ollier : « Ce n’est pas pendant quelques semaines après la guérison de la plaie, dit-il, que nous jugeons l’usage des béquilles indispensable; c’est pendant plusieurs mois et quelquefois pendant plusieurs années. Les causes qui favorisent L: 9

RUE la descente du bassin agissent fatalement d'une manière constante pendant plusieurs années, quand on a une articulation mobile; de là des déformations tardives qui se traduisent et surtout s’accentuent au bout de quelques années.

« Nous avons rencontré plusieurs fois des déformalions énormes, accompagnées d’une claudication très disgracieuse, chez des réséqués que nous avions laissés, quelques annéés auparavant, avec un membre droit et qui paraissait suffisamment fixé. Si, chez les adolescents et les adultes, deux ou trois ans suffisent pour que la néarthrose arrive à sa coustitution définitive, il n’en est pas de même chez l'enfant, qui est exposé, jusqu’à la fin de sa croissance, à des défurmations, dues à la perturbation de l'accroissement dans les parties du squelette intéressées par la résection. La tendance au déplacement persiste si longtemps après la résection de la hanche terminée par une néarthrose mobile ou une soudure incomplète, que nous avons élé obligé quelquefois de faire continuer l'extension nocturne avec abduction pendant six ans et plus. Le membre tend toujours à se placer en adduction quand il n'est pas fixé par des adhérences osseuses. Les adhérences fibreuses les plus solides en apparence cèdent souvent à la longue et, plusieurs fois, nous avons dû redresser des membres qui s'étaient infléchis cinq ou six ans après l'opération. »

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À côté de cette déviation souvent impossible à éviter, d’après M. Oilier lui-même, malgré toutes les précautions qu'on puisse prendre durant des années, il y a à considérer le raccourcissement forcé du membre.

Ce raccourcissement est mesuré tout d’abord par la hauteur du segment d’os réséqué et, comme le plus souvent, dans les cas graves qui nous occupent, on est forcé de pratiquer la résection sous-

js trochantérienne, il y a déjà là une perte de plusieurs centimètres. De plus, quand cette résection se fait chez lenfant, il s’y ajoute le déficit résultant de l’ablation du cartilage de conjugaison supérieur qui, se trouvant dans la tête articulaire même, n’est jamais respecté; de ce fait, l’os intéressé perd en longueur tout ce que son congénère gagne jusqu’à la fin de la croissance ; cette perte ira donc en augmentant, d'année en année, jusqu’à l’ossification complète du cartilage de conjugaison. Il est vrai qu'on a signalé des cas de suractivité du cartilage de -conjugaison inférieur du fémur, venant compenser, jusqu’à un certain point, le déficit éprouvé par lablation du cartilage de conjugaison supérieur; ces faits sont malheureusement trop rares pour qu'il soit permis d’en escompter le bénéfice.

Nous n’ajouterons pas, à ces deux facteurs de raccourcissement réel, la perte en longueur due aux troubles trophiques antérieurs et postérieurs à l'o-

LS OBrees pération, puisque cette dernière n’est pas le fait de l'opération, mais existe quel que soit le moyen de traitement employé; il n’en est pas moins vrai que celte nouvelle cause de raccourcissement est plus sensible quand, pour d’autres raisons déjà, l'os est notablement plus court que son congénère.

Au raccourcissement réel, dont nous venons d’analyser les trois facteurs constitutifs, vient s’ajouter presque toujours du raccourcissement apparent causé par l'ascension du membre sur le bassin et sa flexion.

Dans la màjorité des cas le fémur, qui n’est plus fixé solidement au bassin par une tête articulaire s'emboîlant étroitement dans sa cavité cotvloïde et qui ne tient plus à l’os iliaque que par des tractus fibreux plus ou moins serrés, remonte sur la face externe de l’os iliaque, à une hauteur d’autant plus considérable que Pankylose sera moins serrée ; cette ascension augmente en général avec les années et est mesurée chiniquement par le nombre de centimètres dont le sommet du grand trochanter a dépassé la ligne de Nélaton-Roser.

À lascension du fémur sur le bassin s’ajoute, comme seconde cause de raccourcissement apparent, la flexion du membre qui se produit presque fatalement quoi qu'on fasse.

Le raccourcissement fonctionnel, le seul qui importe, étant le produit du raccourcissement réel et

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du raccourcissement apparent, serait donc presque toujours énorme s'il n’élait compensé en partie par des dévialions secondaires du squelette : abaissement du bassin. courbure de la colonne vertébrale.

Malgré cette compensation partielle, qui ne se fait qu'au prix d’une difformité nouvelle, le raccourcissement fonctionnel n’en reste pas moins, dans la majorité des cas, très prononcé,

Nous avons vu que la plupart des facteurs, dont l’ensemble constitue le raccourcissement fonctonnel, n’interviennent d'une façon appréciable que bien longtemps après l'opération. Le résultat d'une résection peut donc paraître excellent tout d’abord et être exécrable quelques années après. Ce fait explique parfaitement l'enthousiasme qu'a soulevé la résection à son début et le discrédit dans lequel elle tombe de plus en plus à mesure que ses résultats éloignés sont mieux connus.

À côté des cas où la claudication dépend du raccourcissement plus ou moins prononcé el des attitudes vicieuses plus ou moins accentuées du membre ankylosé, il faut parler de ceux où elle est due à une pseudarthrose flottante, à une jambe de polichinelle ; ce membre en fléau ne rendra aucun service; mieux . vaudrait quelquefois pour le malade forcé de se livrer à des travaux pénibles, une jambe de bois que cet appendice charnu qui bien souvent ne fera que le & ner. Or, il n’est pas loujours en notre pouvoir

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d'obtenir des ankyloses suffisamment serrées, p ur simuler des ankyloses osseuses; pour qu’elles se produisent, il faut que lopérateur puisse laisser subsister des lambeaux périostés, des parties fibreuses et capsulaires; 1l faut encore que ces éléments ne soient pas détruits plus tard par la suppuration postopératoire; mais ces deux conditions de succès sont souvent bien difficiles à réaliser quand il s’agit de coxalgies fistuleuses infectées. Les statistiques des résections faites à toutes les phases de la coxalgie, montrent que cette ankysose fait bien souvent défaut. |

Good ne trouve qu'un cas d’añky'ose solde, sur cinquante-deux observations dépouillées en 1869.

Volkmann dit l'avoir obtenue rarement.

Eugène Bœckel n’a pu la produire que chez 1/3 de ses opérés.

Sur treize opérés d’Ollier, réséqués au moins depuis trois ans, deux ont une néarthrose mobile, six une ankylose incomplète, cinq une ankylose complète.

Tel est le bilan de la résection au point de vue orthopédique. Quelques observations, empruntées au hasard à des chirurgiens experts en la matière conime Ollier et son élève Vincent, complèteront : utilement ce tableau.

°° Voici d’abord l’histoire d’un réséqué d'Ollier rapportée dans la dernière édition de son célèbre