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tuberculose est extrêmement sensible aux moindres variations de la température, et qu’un abaissement de deux degrés suffit pour arrêter son développement. Cet agent si aclifa, de plus, la propriété précieuse de pénétrer partout, grâce à la haute tension de ses vapeurs. Nous nous sommes souvent servi de celte dernière propriété pour faire projeter d’autres hquides, tels que du naphtol, dans des diverticules où le naphtol seul ne pouvait arriver.

Si, au lieu d'ajouter à l'éther de l’iodoforme, on y incorporait du naphtol, du menthol, etc., on augmenterait presque sûrement son action bactéricide.

L’éther n’a qu’un inconvénient, c’est d’être douloureux. La douleur, cependant, est de courte durée et ne persiste pas généralement au-delà de quelques: minutes. Les escharres qu'il produit quelquefois sont dues à la trop grande quantité de liquide employé et peuvent, par suite, être évitées.

La glycérinciodoformée agit également par Ja glycérine peut-être plus que par l’iodoforme. Elle doit son action aux deux mêmes propriétés que nous avons reconnues à l’éther, mais qu'elle possède à un degré bien inférieur.

Moins fréquemment nous avons fait usage d’autres liquides modificateurs encore, tels que les différentes essences (essence de girofle, de térébenthine), la teintured’iode, le chlorure dezinc, lenitrate d'argent. Tous ces produits sont de puissants anti-

EN À Res

septiques qu'il est souvent bon d'alterner avec les liquides précédents.

Fistules.

Maintenant que nous connaissons les résultats déplorables que nous pouvons attendre de la résection pour guérir les fistules de la coxalgie et que nous savons, d'autre part, qu'il existe des liquides ayant la propriété de tuer sur place les microbes, et en particulier le bacille de Koch, nous sommes en mesure d'instituer le traitement rationnel des fistules.

Et d’abord, il est bien évident que les fistules si variables par leur origine, ne peuvent pas être guéries toutes par le même procédé. Le traitement, pour être véritablement logique, doit se préoccuper des causes de la fistule et varier ses moyens avec ces causes elles-mêmes. Vouloir guérir de la même façon la petite fistulette qui ne se ferme pas, parce que ses parois dures, fibreuses, ne peuvent s’accoler, et celle qui conduit dans une vaste poche bourrée de fongosités en voie de caséification, ce serait retomber dans l’erreur des interventionnistes qui résèquent dès qu'ils sont en présence d’une fistule quelconque ne se fermant pas spontanément,

La durée du traitement, les chances de succès ne sont évidemment pas toujours identiques ; une petite fistulette, indépendante de l'articulation, sera tarie

Re a

beaucoup plus rapidement qu’une autre qui communique avec une hanche désorganisée et infectée par les microbes de la suppuration.

Les auteurs divisent en général les fistules, au point de vue du pronostic et du traitement, en deux catégories :

1° Celles qui conduisent dans l'articulation, con-

sidérées comme graves ;

2° Celles qui en sont indépendantes, auxquelles on attribue un pronostic plus bénin.

Sur quels signes se basera-t-on pour savoir auquel des deux groupes il faut rattacher un cas donné ? En dehors du stylet, on n’a aucun moyen pour s’en rendre compte.

Ce dernier, 1l est vrai, nous donne les renseignements que nous lui demandons dans les cas où le trajet va en droite ligne de l’orifice cutané aux parties profondes; il est dans l'impossibilité de le faire: quand la fistule est contournée, tortueuse. De plus, alors même que le stylet nous donne la sensation d'os dénudé, il est souvent difficile de dire si la lésion osseuse révélée est intra ou extra-articulaire.

Ce qui, plus encore que les difficultés pratiques, nous oblige à rejeter cette division, c’est que nous n'y attachons pas grande importance au point de vue du traitement.

En principe, d’ailleurs, la presque totalité des fistules sont articulaires ou osseuses; en effet, à L. 15

Me

part les petites fistulettes superficielles d’origine gommeuse où ganglionnaire, c’est de l'articulation ou de l'os voisin malade que sont partis les tubercules qui ont gagné petit à petit le tégument externe. Il est vrai qu'au moment où la traînée tuberculeuse vient ulcérer la peau, les lésions profondes peuvent déjà être réparées. Est-ce une raison pour faire une séparation absolue entre deux modalités anatomiques d’une seule et même affection, d'autant plus que ces dernières peuvent souvent alterner, la fistule qui est articulaire aujourd'hui pouvant être indépendante quelques jours après ? |

Les follicules tuberculeux sont d’ailleurs toujours identiques à eux-mêmes, quel que soit leur siège. Les conditions qui les transforment en tubercules fibreux agissent, que les tubercules embryonnaires se trouvent dans les tissus mous ou osseux. Et si La guérison est, en général, un peu plus longue à obtenir dans le dernier cas, c’est que les -ulcérations osseuses se réparent moins rapidement que ne le font les pertes de substance conjonctive ou musculaire. Le traitement doit donc être le même, que la fistule communique ou non avec l'articulation, et il n'y a pas lieu d'établir une division d’après un caractère aussi peu important.

Il existe une division qui nous semble plus rationnelle.

DS OUR REZ AN rE à SE E 0e

Quand on a l’occasion de soigner un certain nombre de coxalgies fistuleuses, on remarque que les unes fournissent du pus véritable, plus ou moins verdâtre, dans lequel le microscope permet de constater la présence de microbes pyogènes, tandis que les autres donnent du pus tuberculeux pur, semblable à celui qu’on retire en ponctionnant un abcès froid. Tandis que, dans le dernier cas, la guérison esl généralement assez rapide et la vie du malade presque jamais en danger, on constate bien souvent l'inverse dans le premier cas.

Nous diviserons donc les fistules en deux grandes classes :

À, les fistules tuberculeuses pures;

B, les fistules infectées.

Exceptionnellement pourtant, la fistule persiste pour d’autres raisons que la présence d’un foyer tuberculeux pur ou infecté en activité :

1° Les parois du trajet sont devenues fibreuses ;

2° Elles se sont tapissées d’épithélium;

3 Il existe dans le trajet une esquille osseuse dont l’irritation incessante donne lieu à un écoulement de muco-pus qui empêche la fistule de se fermer. Chacun des cas particuliers que nous venons d’envisager nécessitant un traitement spécial, nous allons les passer successivement en revue.

À. — Fistule tuberculeuse simple.

Elle n’est pas très fréquente et se rencontre surtout dans les conditions suivantes :

1° Un abcès est traité par des injections de naphtol camphré ou d’un autre liquide modificateur ; l’inflammation de la poche, produite normalement par ces liquides irritants, est poussée trop loin et la poche crève.

2° Une fongosité a pénétré dans le trajet cutané au moment où l’on a retiré l'aiguille avec laquelle on à fait la ponction, et a empêché l’orifice de la paroi de l’abcès fait par l’aiguille de se refermer.

3° On a laissé passer inaperçu un abcès lors de l'application d’un appareil plâtré et il crève sous ce dernier.

À part ces circonstances spéciales, la fistule est, en général, infectée au moment où le malade vient consulter. Rien, en effet, n’est plus difficile que de préserver un abcès ouvert des microbes pyogènes. L'ouverture de l’abcès, son curettage ont beau avoir été faits avec toutes les précautions antiseptiques possibles, au bout d’un temps généralement très court, le pus renferme des microbes de la suppuration, malgré les pansements consécutifs les plus soignés. Il faut croire que la poche tuberculeuse offre un milieu particulièrement favorable au développement des bacilles.

En présence d’une de ces fistules non MECS quelle conduite faut-1l tenir ?

Deux éventualités peuvent se présenter :

a). La fistule, après un court et étroit trajet, conduit dans une poche plus ou moins vaste, articulaire ou abarticulaire.

6). Un trajet étroit, plus ou moins long, est toute la lésion.

Une simple injection d'eau phéniquée nous permettra de savoir à laquelle des deux catégories nous avons affaire. Le liquide injecté refluant presqu’en totalité dans un cas alors qu’il est retenu en plus ou moins grande quantité dans l’autre. Il suffit d'ailleurs, le plus souvent, de prendre en considération la quantité de pus fournie pour être renseigné à ce sujet.

AÀ.— La fistule conduisant dans une poche.

Le traitement sera le même, que la poche soit ou non en communication avec l'articulation. Toutes choses égales d’ailleurs, la guérison se fera évidemment attendre plus longtemps dans le premier cas que dans le second, puisqu'il s’agit de réparer tout d’abord les lésions osseuses cicatrisées déjà spontanément dans le cas de fistule indépendante.

On injecte dans la poche, par la voie de la fistule, un des liquides modificateurs, naphtol ou éther iodoformé. Ces liquides, étant tout-puissants contre les abcès fermés, doivent agir avec la même efficacité dans les circonstances présentes, pour peu que

nous arrivions à laisser suffisamment longtemps notre agent bactéricide au contact des tissus tuberculeux. Que l’abcès soit ouvert ou fermé, n’est-ce pas la même affection, aussi longtemps tout au moins qu’il n’y a pas infection secondaire? Qu'on arrive, par un arlifice quelconque, à fermer le petit orifice, et l’on parvient à le faire, comme le monrent plusieurs observations, du coup on aura transformé l’abcès fistulaire en abcès fermé. Il est donc évident que le même traitement doit fournir les mêmes résullats heureux dans les deux cas. Les observalions que nous donnerons plus loin montreront que les faits justifient pleinement ces prévisions.

Une seringue en verre ordinaire, du sublimé, un peu de coton hydrophile, du collodion iodoformé et le liquide modificateur, il n’en faut pas plus pour la petite opération.

Quelle quantité de liquide faut-il injecter? Elle variera naturellement avec le volume de la poche. En règle générale pourtant, il est inutile de dépasser 20 à 25 grammes; si, exceptionnellement, cette dose ne suffisait pas, nous conseillerons, par excès de précaution, d'employer la solution alcoolique de Bouchard, de préférence au naphtol pur.

Le manuel opératoire est des plus simples. Après avoir lavé avec soin au sublimé la région fistuleuse, on introduit l'extrémité effilée de la seringue

6 à den! MN Ale T EUROS

dans le trajet, on injecte le liquide, puis on retire

rapidement l'instrument en bouchant aussitôt l'orifice dela fistule avec un tamponnet de coton hydrophile préparé d'avance. On empêche ainsi, momentanément, le liquide de ressortir. On remplace ensuite la main par un moyen de contention permanent. Celui que nous employons le plus souvent, c'est le collodion. Mais il arrive que l’orifice, trop large, fait échouer ce procédé. Nous avons recours alors au petit artifice suivant : on prépare un petit bouchon de coton hydrophile stérilisé, du calibre de la fistule, et on lintroduit rapidement dans le trajet dès qu'on a retiré la seringue. Par-dessus ce petit bouchon, ou peut appliquer un collodion.

D’autres fois, on arrive à ses fins en plaçant sur l'orifice de la fistule un gros tampon de coton hydrophile qu’on maintient fortement serré par quelques tours de bande.

Quelque soit le procédé employé, nous conseillons au malade de rester pendant les premières heures qui suivent le pansement dans la position la plus favorable au maintien du liquide. Nous lui recommandons, par exemple, la position dorsale, quand la lésion siège dans le triangle de Scarpa, la position ventrale, quand il s’agit d’une fistule fessière.

A quel intervalle faut-il renouveler ce pansement? Nous croyons, contrairement à ce que nous avons fait nous-même, que le mieux serait de

le refaire tous les jours. Il est rare, en effel, que le liquide, malgré toutes les précautions qu'on puisse prendre, reste en place plus longtemps. En général, le bouchon est forcé dès la fin du premier jour el il faut compter comme temps perdu celui qui s'écoule à partir de cet instant jusqu’au nouveau pansement, puisque le liquide modificateur n'agit qu'autant qu'il est en contact avec le tissu malade.

Combien d’injections faut-il faire? Ce nombre varie naturellement avec une foule de circonstances. Une poche de la contenance d’un litre ne sera pas modifiée aussi rapidement qu'un petit abcès du volume d'un œuf. Un abcès communiquant avec une hanche largement désorganisée et bourrée de fongosilés, pas aussi vite qu’un petit trajet indépendant.

Enfin, le liquide modificateur agira plus promptement quand une disposition simple du trajet lui permet d'arriver facilement sur les endroits malades, que lorsque, par suite de conditions inverses, le liquide est, en grande partie, injecté en pure perte.

D'une façon générale, on peut affirmer qu’un abcès ouvert et non infecté guérit aussi rapidement et aussi sûrement par le procédé que nous venons de signaler, que le fait l’abcès fermé lui-même.

Une condition essentielle du succès, c’est de cesser les injections quand on croit la fistule suffisam-

ment modifiée. Quand on néglige cette précaution la fistule ne se ferme pas, quoique depuis longtemps les éléments tubercaleux ne s’y opposent plus, le liquide sécreté étant dû uniquement à l'irritation produite par l’agent modifcateur et au décollement incessant des parois de la fistule.

Il se passe ici ce qui se produit à la suite de l'opération de l'empyème, où la guérison ne s'obtient que si l’on cesse, à un moment donné, les lavages de ja cavité pleurale.

Le moment critique peut quelquefois être fixé par Papparition d’un liquide huileux, transparent, analogue à de la synovie.

Mais, le plus souvent, on est forcé de procéder par tâtonnement. Après un nombre d'’injections qu’on a jugé suffisant, on se contente, pendant quelques jours, d’un simple pansement compressif: si la guérison ne se produit pas, on recommence une série d’injections. M. Calot a cependant obtenu un certain nombre de succès en procédant comme suit : pendant huit jours il fait quotidiennement une injection; puis une compression pendant les quinze jours suivants.

Jusqu'à présent, nous n'avons eu en vue que la coxalgie compliquée d’une seule fistule. Il arrive assez souvent qu'il en existe deux, trois et davantage. Que faire dans ces cas? On commence par rechercher si toutes ces fistules conduisent dans la

même poche et communiquent par suite entre elles, ou bien si elles sont indépendantes les unes des autres. On y arrive en injectant un peu de sublimé dans l’une des fistules. Si ce liquide sort par les autres, c'est qu’elles communiquent, sinon on les considérera comme indépendantes. Dans le dernier cas, on traite chacun des trajets séparément, comme si l’on avait affaire à plusieurs coxalgies compliquées chacune d’une fistule. Si, au contraire, plusieurs fistules aboutissent dans la même poche, le liquide qu’on injecterait par l’une d’elles sortirait immédiatement par les autres, et son action, par - suite, serait nulle. Avant donc de procéder à cette opération, 1l convient de boucher toutes les fistules, sauf une, par l’un des artifices indiqués plus haut. On transforme ainsi la coxalgie pluri-fistuleuse en coxalgie uni-fistuleuse qu’on traitera comme telle.

Comment se produit la guérison dans ces cas de fistules multiples ? |

En général, toutes les fistules ne se ferment pas en même temps, mais successivement. Cependant dès qu’un succès partiel est obtenu, la victoire définitive ne se fait pas attendre longtemps, dans la majorité des cas.

Nous en avons fini avec cette première espèce de fistule. Nous croyons pouvoir affirmer qu’elle guérit au moins 95 fois sur 100, et cela dans un laps de

temps assez limité, par le procédé que nous venons d'indiquer.

La fistule non infectée ne conduit pas dans une poche.

Elle est constituée simplement par un trajet étroit, allant ou n’allant pas jusqu'à l'articulation, le plus souvent déjà cicatrisée.

Ici, le procédé des injections n’est plus applicable, à peine le liquide est-il introduit dans le trajet, qu'il en est chassé. Pour détruire les fongosités qui le tapissent, il existe deux moyens qui comptent, l’un et l'autre, un grand nombre de succès.

1° On introduit dans la fistule des mèches de gaze stérilisée, trempées dans le naphtol ou le chlo-

-rure de zinc, en les poussant au moyen d’un stylet

au fond du trajet. Le liquide modificateur étant forcément en petite quantité, la mèche sèche très rapidement; aussi convient-il de la renouveler tous les jours, en diminuant progressivement son calibre et en l'introduisant de moins en moins profondément, de façon que la cicatrisation puisse se faire de la profondeur vers la superficie.

On peut obtenir également la guérison de cette fistule par de pelits curettages qu’on pourra renouveler plusieurs fois, si cela est nécessaire. Nous conseillons cependant de commencer toujours le trai-

tement par le liquide modificateur et de n'avoir

recours au curettage que si la guérison se fait attendre par trop longtemps. Faire le curettage sans avoir préalablement modifié les follicules tuberculeux, ce serait s’exposer à produire des infections secondaires.

Quel que soit le procédé employé, trois à quatre semaines suffisent en moyenne pour amener la guérison.

La fistule estinfectee

Le liquide sécrété est du pus véritable. A de rares exceptions près, toutes les fistules qu’on est appelé à soigner rentrent dans ce groupe.

Les examens bactériologiques que nous avons fait faire à différentes reprises, ont toujours montré l'infection des fistules quelque peu anciennes. Les microbes dont on a constaté le plus souvent la présence sont les staphylocoques et les streptocoques réunis ou non. Dans un cas, on a trouvé uniquement le bacille coli, et dans un autre le bacille pyocyanique associé au streptocoque.

Ces constatations concordent avec les recherches faites par d’autres, en particulier avec celles de M. Mauclaire, et prouvent la fréquence de l’association des microbes ordinaires de la suppuration et des bacilles de Koch dans les trajets fistuleux.

En présence d'une fistule infectée, il faut se demander avant tout s’il y a de la fièvre; s’il y en a,

tr PE RE ER El

la vie du malade est en danger: s’il n’y en a pas, l'intérêt local est seul en jeu, comme dans les cas précédents. |

[n'y a pas de fièvre.

L'absence de fièvre est fréquente malgré la présence des microbes pyogènes, soit que l’étroit trajet fistuleux ne fournisse qu’une quantité de pus tout à fait insignifiante, soit que l'abcès se vide parfaitement. Le traitement institué doit être à peu près identique à celui qui est usité dans les cas analogues non infectés : mèches, curettage, injections modificatrices. Il faut savoir cependant qu'il arrive qu'après avoir fermé la fistule pour laisser agir le liquide modificateur, on voit se déclarer une poussée fébrile due à Ja rétention du pus qui s’écoulait librement autrefois. Cette ascension thermique est en général de courte durée, et au bout d’une dizaine d’injections tout au plus la poche est suffisamment désinfectée pour que la fièvre ne réapparaisse plus. Si, exceptionnellement, il en élait autrement, on se contenterait pendant quelques jours de modifier la cavité sans la fermer. Quoi qu'il en soit, la guérison se fait attendre en général plus longtemps que lorsqu'il s’agit de fistules simples non infectées. Rien n’est plus difficile quelquefois que de chasser l'infection de ces poches fongueuses où elle se cantonne d'autant plus sûrement qu'il existe fréquem-

ment de nombreux diverticules où le liquide modificateur ne peut pénétrer. Pour réussir, 1l faut toujours beaucoup de patience et de persévérance, mais la guérison est à ce prix, et peut difficilement s'obtenir autrement. ;

Par quel autre procédé pourrait-on atteindre plus sûrement le but désiré? Serait-ce par l'ouverture et le curettage de la poche? Mais est-il possible d’enlever d’un seul coup toutes les fongosités, tous les éléments infectés par les microbes pyogènes ? Neuf fois sur dix, en pareille occurrence, la fistule persiste après comme avant. Si encore l'intervention ne présentait aucun danger, on pourrait l'essayer à la rigueur, quitte à revenir à un autre procédé en cas d'échec. Mais il n’en est pas ainsi. Bien souvent l’opération aura pour résultat de rendre les microbes plus virulents et de les transporter dans le courant circulatoire ; bien des infections viscérales tuberculeuses, ou streptococciques n’ont pas d'autre origine.

Les chances de succès des interventions actives diminuent encore quand la poche fistuleuse communique avec l'articulation, et cependant la méthode des injections est encore la meilleure, les résections et les curettages articulaires échouant presque à coup sûr,

Le meilleur système de traitement à notre disposition est celui qui cherche la guérison par des moyens lents, mais qu’on pourrait encore appeler

les plus rapides, par l’action continue des liquides modificateurs ; 80 fois pour 100 ce moyen réussit seul, sans le secours d’aucune intervention sanglante, dans l’espace de quelques semaines à quelques mois. Quand, par exception, le traitement continué régulièrement pendant plusieurs mois n’amène pas la guérison, il n'y a que demi-échec, puisque la virulence de l'infection à certainement beaucoup diminué et que les fongosités ont été détruites en orande partie. Si la guérison n’a pas été obtenue complète, c'est que le liquide modificateur n’est pas arrivé partout où il fallait, soit que la poche ait été de très grande dimension, soit qu'il ait existé des diverticules étroits et contournés, soit pour quelque autre disposition anatomique encore. A la longue on trouvera quelquefois le corps du délit et on pourra y remédier, sinon on ouvrira la poche, non plus comme les interventionnistes avec l'espoir de faire une opération complète, mais simplement dans le but de trouver la cause de l'échec.

On verra souvent, comme cela nous est arrivé dans un cas (Georgette), que si la guérison s’est fait attendre aussi longtemps, c’est que le liquide modificateur n’a pas pénétré partout où il existait des fongosités, par suite d'une disposition anatomique exceptionnellement défavorable. On se contentera d’éventrer ces diverticules, de perforer la peau à leur niveau, de façon à pouvoir agir dorénavant sur

se AIS

eux, En Lout cas, nous le répétons, l'intervention ne doit avoir d'autre objectif que de permettre au liquide modificateur d'agir sur les points malades,

Par cette méthode de traitement, on arrivera à la œuérison de ces fistules infectées sans faire courir le moindre danger au malade,

Coxalgie infectée avec fièvre.

Dans ce cas, il s'agit avant tout de sauver le malade, sa vie étant en danger imminent, Il faut que la fièvre tombe coûte que coûte; M. Calot insiste longuement sur ce point. « Qui dit fièvre dans la coxaleie suppurée, écrit-il, dit résorption septique ; aussi n'ai-je point de lrève jusqu'à ce que cette fièvre soit tombée. Dès qu'un de ces coxalgiques : la fièvre, peu ou beaucoup pendant plusieurs semaines sans discontinuer, souvenez-vous qu'il court non seulement à la cachexie, mais encore à la dégénérescence amyloïde des viscères et aussi, pour: rait-on ajouter, aux généralisalions tuberculeuses ou septiques. » On ne saurait mieux montrer le danger de ces fistules infectées accompagnées de fièvre continue. C'est par cette fièvre infectieuse que mouraient autrefois la presque totalité des coxalgiques suppurés. C'est grâce à elle que cette maladie a acquis la terrible réputation dont elle jouit encore

Put “ape peus pris partout, aussi bien chez le sédecin que. 4 = PANNE à % [2 A La complication terrible de la coxalgie fistuleuse Re . Cest done la fièvre, cér dlle indique qu'il # fait de 4 se la résorplion septique qui va amener la cachexie ra- Fe ts malade, si de ne Venléve pas subitement par quelque consglication viscérale, baciliaire ou seplique, Or ch empoisonnement par l'absorplion des poisons microbiens ne 4e produit pas, par le Soit seul qu'il existe une fistule infeci£e,

… l'existence du groupe précédent en est une preuve | péresspii

| re, Ta M. CGhn représente Le son livre un coxal- | gique de vingt ans qui a conservé trois fistules, dont une péri-rehsle, pendant seize ans #4 qui est aujourd'hui en excellent 4at, au point de vue local . 5 De aussi bien qu'au point de vue général, | Nous pourrions citer plusieurs autres exemples de ce genre. La résorplion seplique ne se produit que lorsque le pus infectieux ne s'écoule pas au-de- hors au fur À 4 mesure de #4 forsation.

Connnent arracher le malade, dans ces cas, à une , | mort presque certaine? N'avons-nous d'autres 9r- | mes que celle si problématique, si dangereuse de la |

résehon? |

— Nous pouvons lutier contre les chapiers purulente, : … en Aablissant un drainage méthodique de la poche A de Yarticulation, nous pouvons agir contre les