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Cu as microbes pathogènes par les injections imtra-fistulaires répétées de liquides bactéricides,

Pour réaliser pratiquement ces deux desiderata, voici comment nous procédons : nous lavons tous les jours la poche avec unc solution de sublimé, d'acide phénique, de perman :anate de potasse, etc., jusqu’au moment où le liquide en sort clair ; nous débarrassons ainsi mécaniquement les clapiers de tous les produits purulents qui ne se sont pas écoulés spontanément. Si, au bout de quelques jours de ces lavages, la fièvre n’est pas Lombée, nous pratiquons des ouvertures aux endroits que l'expérience nous a montrés être les réceptacles habituels du pus, etnous continuons nos grandslavages antiseptiques. Si la fièvre continue, c’est que le drainage n’est pas encore suffisant; 1} faut ouvrir alors largement la poche, non pas encore une fois avec le dessein de faire une cure radicale, mais simplement pour chercher la cause de la fièvre ; on découvrira souvent quelque diverticule qu’il suffira d’éventrer pour y faire pénétrer dorénavant l’agent modificateur, et. pour faire disparaître rapidement la fièvre ; d’autres fois, le corps du délit sera la cavité articulaire ellemême, détruite et remplie d’un pus infect; dans ce cas, on praliquera l’arlhrotomie et on drainera l’articulation dans les points les plus déclives. Du mème coup onextraira les séquestres osseux. s'ilen existe, on curellera rapidement les parties osseusescariées

si cela paraît nécessaire, mais on se gardera bien de la tentation qu'on pourrait avoir de faire une opération complète, la résection à elle seule n'étant pas plus efficace que l’arthrotomic et l’arthrectomie qui donnent d'excellents résultats orthopédiques et sont des opérations bien moins graves.

Quelle qu’ait été l'intervention, arthrotomie ou ärthrectomie, on continuera les lavages jusqu’à la chute complète de la température, qui ne tardera pas à survenir, même dans les cas les plus graves; c’est alors seulement qu’on s’occupera de la fistule en tant qu’affection locale, et on lui opposera naturellement le traitement que nous avons indiqué pour les fistules infectées apyrétiques, les cas en question rentrant dans ce groupe à parlir de ce moment.

Fistules fibreuses.

: On rencontre quelquefois de vieilles fistules datant d’une ou de plusieurs années qui ne se ferment pas, quoiqu'il n'existe plus depuis longtemps dé fongosités tuberculeuses ou infectées. Ces fistules ne don- nent lieu qu’à un écoulement minime, quelques

gouttes de muco-pus à chaque changement de pansement; aussi, espère-t-on de semaine en semaine voir apparaître la guérison ; mais les mois succèdent aux mois, et la hanche reste toujours dans le mêmé état: En introduisant un stylet dans le trajet, on

est frappé de la résistance, de la dureté de ses parois ; on éprouve la même sensation quand on saisit la région fistuleuse à pleines mains. Quand il existe plusieurs fistules de ce genre dans une mêmerégion, on peut croire à l'existence d'une véritable tumeur fibreuse. |

A ces signes on reconnaîtra l'existence d’une fistule fibreuse. Voici comment on explique la genèse de ces fistules : lirrilation causée par la sécrétion purulente produit à la longue l’inflammation chronique des parois, baignées sans cesse par l’écoule ment infectieux. Cette inflammation chronique se traduisant par la formalion de tissus scléreux peut aller jusqu’à produire de véritables tumeurs fibreuses appelées callosités, quand plusieurs fistules de ce genre occupent une même région. Arrivée à cet état scléreux, 1l est évident que la fistule ne peut plus se fermer spontanément, et qu’elle survivra indéfiniment à la cause première qui lui a donné naissance.

Quel est le traitement en pareil cas ?

« Nous faisons l’ablalion complète des parois du trajet, dit M. Calot, comme s’il s'agissait d’un tuberculome. Les succès sont constants si l'opération est complète. Chez une petite coxalgique de Nancy, soignée par le docteur Baillet, nous avons pu guérir ainsi en huil jours une fistule qui durait depuis plus de trois ans. Chez elle, l'épaisseur de la paroi scléreuse atteignait, en certains points, un cent. 5 ».

Personnellement, nous avons eu à soigner deux fistules fibreuses chez la même jeune fille, une anclenne réséquée de la hanche ; nous sommes arrivé à les tarir par l'introduction répétée de mèches imbibées d’essence de térébenthine, de teinture d'iode. Il est évident que ces liquides n'ont pas détruit toute la gangue fibreuse, mais ils ont provoqué sans doute une Inflammation aiguë grâce à laquelle l'accolement des parois scléreuses a pu se faire; on serait arrivé probablement au même résultat par l’action du thermo-cautère ou par un curettage énergique. En tout cas, la guérison peut toujours être obtenue par de petites interventions bénignes, sans qu'on ait jamais besoin de s'attaquer aux éléments articulaires qui ne sont pas en cause.

Fistules épithéliales.

Nous n'avons pas eu l’occasion d'observer des spécimens de cette catégorie. Leur existence n’est cependant pas douteuse, établie qu’elle est sur plusiéurs examens anatomo-pathologiques. On explique leur formation par un mécanisme analogue à celui qui préside à la cicatrisation d'un ulcère ou du lobale de l'oreille perforé. On sait que dans les deux cas l'épithélium contigu à la perte de substance finit petit à pelit par la recouvrir, en avançant de la périphérie vers le centre; il est vrai que dansles cas de fislules

coxalgiques, l'épithélium ne recouvre jamais que la partie externe de la fistule, celle qui avoisine l’oriflce. Quoi qu’il en soit, en cet état, les parois fistuleuses ne peuvent pas plus s’accoler que dans la furme précédente. Pour amener la guérison, il suffira de détruire la mince couche épithéliale par un procédé quelconque, curettage ou cautérisation.

Existence d'un séquestre dans le trajet.

Nous disons bien dans le trajet, et non dans l'articulation. Nous croyons en effet avoir démontré que la guérison peut s’oblenir malgré la présence de séquestres articulaires, et cela même dans les cas d’arthrite infectieuse. Il n’est pas possible d’'admettre en effet que parmi les nombreuses fistules infectées guéries par les seules injections, 1l ne s’en soit pas trouvé qui aient présenté des séquestres, la résection ayant établi la fréquence de ces derniers. Il n'en est plus de même évidemment quand un séquestre se trouve dans le trajet étroit d’une fistule où il joue le rôle d’un corps étranger irritant ; la fistule ne pourra se fermer que lorsque cette épine inflammatoire aura été extraite. Une ancienne réséquée dont nous avons déjà parlé a guéri en quelques jours d'une fistule datant de plusieurs années, à partir du moment où nous avons réussi à en retirer une lamelle osseuse pointue.

Nous soisnons en ce moment une petite fistulette qui, depuis plusieurs mois, ne produit que quelques gouttes de pus par semaine dues sûrement à la présence d'un petit séquestre que nous sentons très bien avecle stylet, maïs que nous n'avons pu extraire jusqu’à présent vu la profondeur du trajet dans lequel nos tentatives n'ont fait que l’enfoncer davantage.

Il est certain qu’aussi longtemps que le trajet fistuleux ne sera pas débarrassé de ce corps étranger, il ne se fermera pas.

Ces séquestres intra-fistulaires peuvent se rencontrer au cours de l’évolution des fistules infectées, mais ils sont certainement plus fréquents à la suite d'interventions telles que l’arthrectomie ou la résection, au cours desquelles des débris osseux détachés sont oubliés dansle champ opératoire.

Pour être complet, nous mentionneronsles fistules coxo-vésicale: et coxo-rectales. [l est évident que les injections, pas plus que la résection, ne pourront en amener la guérison, la plaie s’infectant sans cesse par les microbes venant de l'appareil urinaire ou digestif. Ces fistulesexceptionnelles sont la conséquence de l'ouverture des abcès pelviens dans les viscères du petit bassin ; leur guérison nécessite une intervention chirurgicale spéciale qui ne rentre pas dans notre sujet.

En résumé, nous voyons donc que toutes Îles fis-

tules peuventêtre guéries par les moyens conservateurs dans un laps de temps variable avec leurs causes.

La mélhode modificatrice est facile à manier, à la portée de tous les médecins; elle n’est pas douloureuse à moins qu'on ne se serve de l’éther qui occasionne des brûlures violentes pendant les premières minates qui suivent l'injection.

Quant aux résultats orlhopédiques qu'elle donne, ils sont évidemment les meilleurs qu’on puisse obtenir dans chaque cas particulier.

Nous montrerons plus loin, par quelques observations, que, dans certains cas, il est possible d'arriver à la restitutio ad integrum, ou peu s’en faut. Que si, au contraire, le malade nous arrive avec une jambe considérablement raccourcie et atrophiée déjà par suite d’un traitement antérieur mal dirigé, il est évident que notre méthode qui n’a pour objectif que de fermer la fistule, en produisant le moins de dégâts possible, ne lui donnera pas un membre parfait ; elle le lui rendra tel qu’il nous l’a confié.

Il nous semble donc, d’après tout ce que nous venons de voir, que la résection ne supporte pas la comparaison avec la méthode conservatrice.

1° Cette dernière n’est nuisible dans aucun cas et satisfait ainsi au principe primordial de toute thérapeutique : primo non nocere ; nous avons vu qu’on ne peut pas en dire autant de la résection.

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2° Elle conduit à la guérison locale pour le moins aussi sûrement et aussi rapidement que la résection.

3° Les infections secondaires tuberculeuses ou pyogènes sont infiniment plus rares qu'après la résection. ,

4° Le résultat orthopédique est de beaucoup supérieur.

5° C’est une méthode plus facile à appliquer, et, contrairement à la résection, à la portée de tous les médecins.

Nous formulerons donc, en manière de conclusion de ce travail, les quelques propositions suivantes :

1° La résection n’est jamais nécessaire; elle n'amène la guérison que lorsque celle-ci peut être obtenue sans elle. Elle échoue dans bien des cas où la méthode conservatrice aurait réussi.

2° Nous n’admettons dans aucun cas et sous aucun prétexte unc intervention sanglante quelconque, qui n'ait pas été précédée de l'emploi de moyens plus conservateurs continués pendant un certain temps.

3 Les interventions sanglantes ne doivent pas avoir pour objectif de guérir la maladie, mais de permettre aux liquides modificateurs d'agir plus efficacement qu'ils n’ont pu le faire avant.

4° Le drainage, l’arthrotomie et l’arthrectomie sont suffisants dans les cas les plus rebelles.

Dans le traitement de la coxalgie fistuleuse, il faut E° 18

envisager d’autres facteurs encore que la fistule, le malade étant un coxalgique en même temps qu'un fistuleux.

Et d'abord, faut-il immobiliser ces coxalgiques fistuleux? Certainement, chaque fois que cela est possible, car une bonne immobilisation, non seulement supprime les douleurs, empêche les lésions de progresser, le fémur de se luxer, mais constitue l’un des agents de guérison les plus actifs des éléments tuberculeux. Malheureusement, cette immobilisation est bien souvent impossible à réaliser. Evidemment, quand il n'existe qu’une cu deux fistulettes insignifiantes, on peut placer le malade dans un appareil plâtré, et pratiquer des lenêtres au niveau des fistules, par lesquelles on pourra faire le pansement.

Si la fistule donne lieu à une suppuration abondante, l'appareil plâtré fenêtré est impraticable ; on le remplacera par un appareil bivalve, silicaté ou plâtré. Mais même ainsi modifiés, ces appareils ne peuvent, dans bien des cas, être employés, car ils sont trop vite souillés par la suppuration. Aussi eston bien souvent réduit à immobiliser le membre au moyen de simples attelles en bois placées au milieu d’une épaisse couche d’ouate, où même à le laisser complètement libre.

5° Le coxalgique arrive avec une jambe en mauvaise attitude. Faut-il pratiquer le redressement

immédiatement, ou attendre la guérison de la fistule ?

Quand il n'existe qu'une fistuletté insignifiante, on redresse immédiatement, et on applique un appareil plâtré fenêtré. Si, au contraire, la fistule suppure abondamment. ou s’il existe plusieurs fistules empêchant l'application de l'appareil plâtré imméd'atement après le redressement, il vaut mieux ne praliquer le redressement qu’une fois la fistule ou les fistules guéries. Vouloir faire un redressement nécessitant l'emploi d'une force quelque peu considérable, dans un cas de coxalgie fistuleuse infectée, c'est s’exposer à introduire les micro-organismes dans les vaisseaux, que ne manquent pas d'ouvrir les manœuvres nécessaires au redressement.

Enfin, une fois la coxalgie guérie en bonne attitude, on électrisera, on massera pendant longtemps les muscles du membre toujours atrophiés.

Le traitement général joue naturellement un très grand rle pendant toute la durée de la maladie. Aussi longtemps que le malade est forcé de garder le lit. il doit être couché dans une chambre spacieuse et bien aérée ; dès que cela sera possible, on le portera au dehors pendant une grande partie de la journée. La nourriture doit être substantielle, on insistera sur le lait et les œufs.

Le séjour à la campagne et surtout au bord dela mer est très utile pendant toute la durée du traite-

ment, et même He encore après la guérison. Rte, Pendant des années encore après la guérison, le ne malade devra se surveiller, ne faire aucun excès, | PACE pour ne pas s *exposer à un retour dela maladie. RS L'huile de foie de morue l'hiver, l'iodur 3 de fer a l'été, la Ge Jui rendront de UE services.

OBSERVATIONS

Citons d’abord quelques observations d’abcès fistuleux guéris par le seul fait que l’abcès avait été suffisamment modifié déjà par les injections au moment de la production des fistules.

Observations de M"° Bouet :

Observation XII. — Pierre M... Coxalgie gauche; abcès de la face antérieure de la cuisse; ponctions et injections de naphtol. Au bout de la troisième injection, il se fait une fistule qui se ferme au bout de trois mois, sous l'influence de simples pansements.

Observation XIII. — Lev..., âgé de 8 ans. Coxalgie gauche; abcès du triangle de Scarpa; à la suite de la deuxième ponction et injection de naphtol, il se forme une fistule qui se ferme six semaines après, sous l'influence de simples pansements.

Observation XIV. — Der..., 8 ans. Coxalgie droite; énorme abcès; deux ponctions et injections de naphtol; fistule; guérison rapide de cette dernière.

Observation 57. — Car..…., 3 ans. Mal de Pott lombaire; abcès de i: fosse iliaque; deux ponctions et injec-

tions de naphtol; fistule qui dure dix jours; l’abcès est de nouveau fermé et guérit par deux nouvelles injections.

Observation 68. — Julienne, 14 ans. Mal de Pott dorsal inférieur; abcès de la fosse iliaque; ponctions et injections de naphtol; fistule qui se referme six jours après; guérison de l’abcès après quatorze ponctions.

OBSERVATION I

F. Félix, 5 ans et demi. (Hôpital de Rothschild.) — Coxalgie fistuleuse.

Entre le 10 mai 1894. L'enfant est malade depuis le mois de février.

Etat actuel : l'enfant se plaint à chacun des mouvements que nécessite l'exploration de la hanche malade. La jambe est demi-fléchie. On ne trouve ni abcès, ni fongosités. La pression, au niveau de la tête fémorale, est très douloureuse. Ensellure lombaire très prononcée, environ 90°. Tous les mouvements coxo-fémoraux sont à peu près impossibles, l'enfant contractant immédiatement ses muscles. Il n’y à pas d’atrophie notable.

On applique un appareil plâtré qui fait disparaître les douleurs, et on voit l’état général s'améliorer rapidement.

Vers la fin du mois de juillet, on remarque que l’enfant maigrit à nouveau, qu’il perd l'appétit, qu'il pousse des cris plaintifs la nuit, en dormant.

On coupe l’appareil le 4 août, et on constate un petit

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abcès crural. On refait un appareil plâtré, sans se préoccuper de la suppuration. À partir de ce moment l'enfant ne se plaint plus, et son état général s'améliore.

Le 20 décembre, en retournant l'enfant dans son lit, on est tout surpris de voir un flot de pus s’échapper de son appareil. On coupe aussitôt le plâtre, et on trouve un vaste abcès de la fosse iliaque, s’ouvrant au niveau du pli de l’aine, et un autre abcès de la cuisse descendant jusqu'à trois travers de doigt au-dessus du genou. On ponctionne l’abcès de la cuisse et ou retire un demi-litre de pus, puis on fait une injection de glycérine iodoformée. On fait tous les deux jours des lavages de l’abcès fistu- :

leux.

Le 27 décembre on fait une deuxième ponction de l’abcès, et on retire encore un demi-litre de pus. Injection de glycérine iodoformée.

Le 29 janvier 1895, troisième ponction, 100 grammes de pus. Injection de teinture d'iode.

18 février : ponction, 150 grammes de pus. Injection de naphtol; la fistule inguinale est à peu près cicatrisée.

Nouvelles ponctions le 5 mars, le 15 mars; à la fin du mois d'avril, l’abcès est complètement guéri, et il ne persiste plus que la petite fistulette inguinale donnant très peu de pus. |

L'état général est bon, l'enfant n’a d’ailleurs présenté ni fièvre ni albumine pendant sa maladie, et, vers la fin du mois de mai 1895, la fistulette elle-même est complè-

tement tarie.

Les AVAST"

Vers le 15 juin il se forme une nouvelle fistule crurale sous le plâtre, qui guérit au bout de quinze jours, à la suite de plusieurs injections de naphtol. |

À partir de ce moment jusqu’à sa sortie (12 mars 1896), il ne s'est plus reproduit d’abcès.

Etat du malade au moment de sa sortie : on constate une cicatrice blanche, un peu déprimée, à la face antérieure de la cuisse, à 10 centimètres au-dessous de l’épine iliaque A.S. (c’est l’endroit où on avait fait les ponctions de l’abcès); 2° une autre cicatrice déprimée, au niveau du ligament de Poupart, à 2 centimètres en dedans de l’épine iliaque A. $S. (c'est par là que s'était ouvert l’abcès iliaque).

La jambe malade est en très bonne position, mais les mouvements de la hanche sont très limités. Il n’y a ni raccouroissement ni atrophie notables du membre. L’enfant marchera probablement sans boiter.

OBsERvATION II

J. Madeleine, 4 ans. (Hôpital de Rothschild.) — Coxalgie fistuleuse.

Entrée le 16 février 1895.

Commence à boiter à 18 mois, à la suite d’une chute; pendant huit mois l'enfant marche dans sa chambre en boitant.

Conduite à l'hôpital Picpus en août 1898, elle est immobilisée pour coxalgie, puis envoyée à l'hôpital

44 SE ie Lis

IEEE | Rothschild, de Berck, en mars 1894, où on ne la garde que quinze jours, par suite d’une plaque alopécique.

L'enfant fait une rougeole en décembre 1894. Elle revient à Berck le 18 février 1895.

La jambe est en flexion, légère abduction et rotation externe. Longneur du membre mesuré de l’épine iliaque à la maléole : 39,5 à gauche, 36 à droite.

Grand trochanter au-dessus de la ligne N. R. : 3 centimètres.

Mouvements nullement douloureux.

Etat général bon.

Le 5 mars, pensant à une luxation congénitale, on fait pendant une heure de la traction sur le membre, et la jambe.est consolidée dans un appareil plâtré.

Le 20 mars on enlève l'appareil. L'enfant qui ne se plaignait pas jusque-là, manifeste des douleurs aussitôt que l'appareil est enlevé. Elle tient sa jambe spontanément fléchie sur le bassin et en abduction.

Dans l'espoir qu’il aurait affaire à une luxation congénitale, M. Calot intervient le 10 mai.

On trouve une subluxation pathologique; on ouvre l'articulation, on curette les fongosités articulaires, la tête fémorale, qui est fortement érodée, et on la remet dans sa cavité. On place un drain articulaire et un appareil plâtré. |

Après l'opération, il survient de la fièvre et un abcès qui envahit toute la région supérieure de la cuisse; l’articulation elle-même est envahie par du pus. Il se forme

une fistule au centre de la ligne d’incision, une autre sur la même ligne horizontale, à 7 centimètres en arrière et deux fistules à la partie supéro-interne de la cuisse; on fait des injections de naphtol dans les fistules et la fièvre tombe rapidement. Les deux fistules internes se ferment au mois d'août; puis c’est le tour de la fistule la plus postérieure; la fistule sur la ligne d’incision continue seule à donner quelques gouttes de pus.

À la tin du mois de mai, cette dernière est à peu près complètement cicatrisée; l'état général est excellent, l'appétit bon ; la jambe est en très bonne attitude et les mouvements sont assez étendus; la jambe malade ressemble absolument à la jambe saine au point de vue de la longueur et de la grosseur.

Cette enfant marchera très bien.

OBSERVATION III

T. Georgette, 8 ans et demi. (Hôpital de Rothschild.) — Entre le 23 septembre 1895. Coxalgie droite fistuleuse.

Antécédents héréditaires. — Père mort à 29 ans de tuberculose pulmonaire. Grand'mère maternelle morte à 39 ans de la poitrine. Cinq frères et sœurs morts de broncho-pneumonies tuberculeuses.

Antécédents personnels. — Enfant élevée au sein par sa mère. Broncho-pneumonie à 2 mois; rougeole compliquée de coqueluche à 5 ans. A toujours toussé jusqu’à J'apparition de sa coxalgie.

La coxalgie débute à l’âge de 5 ans par une douleur dans le genou droit. On crovait à ce moment à une tumeur blanche du genou.

H y a un an, l'enfant est mis dans un appareil plâtré pendant huit mois, et ensuite placé un mois dans une gouttière; puis le docteur Arnould fait des injections sous-cutanées de chlorure de zinc tout autour de l’articulation coxo-fémorale.

Au mois de juin 1895, s'ouvre un abcès, à la face externe de la cuisse droite, au niveau de son tiers supérieur, qui donne du pus en grande abondance.

À son arrivée à Berck, le 23 septembre 1895, on trouve un enfant fiévreux, pâle, amaigri, souffrant énormément de sa jambe malade, et poussant des cris dès qu’on y porte la main. Elle se plaint surtout d’une douleur violente au genou qu’on réveille au moindre mouvement qu’on fait exécuter à l'enfant.

Les mouvements de la hanche, très peu étendus. Il existe une fistule au tiers inférieur de la face externe de la cuisse, donnant lieu à une suppuration abondante, épaisse, verdâtre, nauséabonde. Le pus s'écoule mal, et on est forcé de presser sur la poche pour l'en faire sortir. Il en reste notamment toujours une assez grande quantité dans la partie la plus déclive de la poche. Il n’y à pas d’albumine, quoique la température atteigne et dépasse fréquemment 39 le soir.

M. Calot cherche à transformer l’abcès fistuleux en abcès fermé, pour pouvoir le soigner comme tel, avec les

injections de naphtol. Il fait donc la suture des bords de la fistule au moyen de plusieurs crins de Florence, et il vide les jours suivants la poche ainsi fermée, par des ponctions faites avec l'aspirateur Dieulofoy; il injecte chaque fois 10 grammes de naphtol environ. La fièvre persiste malgré ce traitement, ainsi que la suppuration. D'ailleurs, la plaie fistuleuse ne tarde pas à s'ouvrir, et à donner issue à une grande quantité de pus. Vers le milieu du mois d'octobre, M. Calot essaye encore une fois de fermer la poche. Il coupe avec les ciseaux les bords de la fistule, fait des points de suture, et continue comme précédemmént les ponctions et injections, mais cela avec le même insuccès. En effet, vu l’épaisseur du pus, la poche se vide mal par l'aspirateur, et, pour ne pas laisser séjourner le restant du pus infect, on est forcé de presser sur la poche, ce qui rouvre la fistule qui se présente alors sous la forme d’un large ulcère (5 centimètres carrés). [Il s'établit en même temps une fistule à la partie supérieure de la poche, à l'endroit où on avait pratiqué les ponctions. La suppuration ni la fièvre n'ayant diminué, on abandonne ce premier procédé de traitement et on commence celui que nous avons préconisé au cours de ce travail.

On fait de grands lavages quotidiens de la poche au sublimé, au permanganate de potasse, suivis une ou deux fois par semaine d’injections d'un liquide modificateur (naphtol, glycérine, essence de girofle) sans obturation des fistules, ce qui permet au pus de s’écouler librement